海船船员健康检查表Seafarers Medical Examination Form姓名/ Name： 性别/ Sex： 任职岗位/Rank： 出生日期/Date of Birth： 国籍/Nationality: 身份证号码/护照号码ID No. / Passport No.： 联系/Tel. No.： 新签发健康证书号码Number of new medical certificate: 图B.1 体检须知：1．体检应在海事管理机构认可的海船船员健康体检机构进行2．体检者应携带有效的身份证件。
3．体检前两天禁止饮酒，体检前一天晚8点后禁止饮食4．海船船员健康检查必须按照本表所列项目进行，不得减项主检医师填写检查结果要规范，结论栏要如实写明“合格”、“不合格”；如有限制，请列明；如不合格，简要说明原因5．血常规、尿常规、肝功能、血糖、血型、胸部X线检查、心电图为基本检查项目，体检医师根据实际健康检查情况可增加特殊检查6. 超声波检查仅限于有症状或病史者，或者年满40岁的男性和年满35岁的女性7. 有船员职业限制和禁忌证症状的需进行相关检查8．腹部超声波检查项目包括肝、胆、胰、脾、双肾，妇科超声波检查项目包括子宫、双侧附件9. 健康检查表应附血常规、尿常规、肝功能、血糖、血型、胸部X光检查、心电图、超声波检查、听力检查报告，餐饮服务船员还应附大便细菌培养检验报告；“主检医师签名”栏内必须经相应的医师签名，船员健康体检机构必须盖公章，否则无效10．海船船员健康体检机构、船员服务机构、船员用人单位、海事管理机构应对船员医学隐私予以保护11．船员应向海船船员健康体检机构提供真实的医学信息图B.2 海船船员健康检查记录检查日期： 年 月 日 1.是否有下列情况：有 ∨ 没有×1.1眼科疾病/视力障碍 □ 1.17睡眠障碍 □1.2高血压 □ 1.18吸烟史 □1.3心脏/血管疾病 □ 1.19手术史 □1.4心脏手术 □ 1.20晕厥史 □1.5静脉系统疾病 □ 1.21昏迷史 □1.6肺部疾病 □ 1.22精神系统疾病 □1.7血液病 □ 1.23抑郁症 □1.8糖尿病/甲状腺疾病 □ 1.24自杀倾向 □1.9消化系统疾病 □ 1.25记忆障碍 □1.10泌尿系统疾病 □ 1.26平衡障碍 □1.11皮肤病 □ 1.27严重头痛 □1.12过敏性疾病 □ 1.28五官疾病 □1.13传染病 □ 1.29骨折、关节脱位 □1.14疝气 □ 1.30肿瘤 □1.15生殖系统疾病 □ 1.31夜游症 □1.16妊娠 □ 1.32其他疾病史 □(以上内容由船员本人在体检前填写完成)2.本人声明：以上填写内容真实。
船员签名：3．上述情况如有存在,请详细描述 医生签名：l 填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚l 过去病史请写明日期、病名、诊断医院图B.3 以下均由检查医师填写，涂改无效The following items to be filled up by doctors, no alteration.姓名/Name：性别/Sex：年龄/Age：任职岗位/Rank：贴近期2寸免冠白底彩照，船员健康检查机构盖骑缝章五官系统(Vision＆Hearing)裸眼远视力： 左 右裸眼近视力：左 右色觉:矫正远视力： 左 右矫正近视力：左 右暗适应:视 野： 左 右电测听力： 左 右有无复视：语言：其他：意见(point of view)： 听力是否满足要求(hearing is satisfactory) 是 Yes □ 否 No □ 视觉是否满足要求(vision is satisfactory) 是 Yes □ 否 No □ 医师签名(signature of doctor)：外科(Surgery) 身高 cm体重 kg甲状腺皮肤脊柱四肢泌尿生殖器浅表淋巴结其他意见(point of view)： 是否有各种限制(any limitation/restrictions) 是 Yes □ 否 No □ 医师签名(signature of doctor)：内科(Internal Medicine)血压 / mmHg心律脾脏呼吸音神经反射肌力心率 次/分感觉肝脏肾脏肠鸣音平衡协调呼吸频率 次/分其他意见(point of view)：是否有各种限制(any limitation/restrictions) 是 Yes □ 否 No □医师签名(signature of doctor)：心电图(ECG)： 医师签名(signature of doctor)：超声波检查(B-ultrasound): 医师签名(signature of doctor)：胸部X线检查(Chest X-ray)： 医师签名(signature of doctor)：化验检查（Laboratory examination)：血型：船员职业限制和禁忌证（Occupational restrictions and contraindication）：医师签名(signature of doctor)：结论(Conclusion)： 主检医师签名/日期：(signature of the recognized medical practitioner /date ) (船员健康体检机构单位盖章)失效日期（年/月/日）/Expiry date(year/month/day): 图B.4 关于11规则船员健康证海事局指定体检医院及主检医师列表根据8月即将生效的2006劳工公约要求，船员上船前要具有经主管机关认可机构所做的体检证书，并且应该携带在船上备查，有效期两年！也就是说远洋船员要有两个体检证明，一个是检验检疫局做的出入境体检，一个是认可医院做的体检。
依照《关于印发<</SPAN>中华人民共和国海船船员健康证书管理办法>的通知》（海船员【2012】231号）的有关规定，根据各直属海事局上报的现场核验意见，以下体检机构具备海船船员健康体检资质，其所属主检医师具备健康证书签发权各体检机构及主检医师要严格遵照上述文件要求执行，各直属海事局做好日常监管工作具备海船船员健康体检机构资质及其所属主检医师的名单序号体检机构名称主检医师核验机构上报时间1黑龙江省海员总医院翟秀芳、修淑岩、黑龙江海事局2012年7月25日2深圳市福田区人民医院许我先、刘灿坤、赵靖深圳海事局2012年8月6日3深圳市南山区人民医院徐坤城、夏正太、杨孝林深圳海事局2012年8月6日4深圳市南山区蛇口人民医院梁诗欢、钱芳芳、王小异、刘力健深圳海事局2012年8月6日5武汉市第七医院张绍青、孙杰、唐燕峰长江海事局2012年10月8日6长江航运总医院郭爱莉、郭友华、陈国学长江海事局2012年10月8日7天津国际旅行卫生保健中心郭继江、马永利、郭秀华、祁军天津海事局2012年10月25日8 海洋石油总医院韩晓光、孙凤海、王彤宇天津海事局2012年10月25日9*中远散货运输有限公司门诊部商昌荣、张斌天津海事局2012年10月25日10北京市和平里医院李智元、刘青、刘练天津海事局2012年10月25日11新乡市第一人民医院郭维加、徐继烈、高红天津海事局2012年10月25日12南阳市中心医院侯新国、刘建生、王建刚、张保朝天津海事局2012年10月25日13延安市人民医院李强、孙树枝天津海事局2012年10月25日14浙江中医药大学附属第二医院（浙江省新华医院）缪锡民、卢旭浙江海事局2012年12月24日15宁波市第一医院朱竞、盛月华、宋曼英浙江海事局2012年12月24日16宁波市第六医院沈心伟、李涤病浙江海事局2012年12月24日17舟山医院李益群、陈志萍浙江海事局2012年12月24日18台州市立医院谢玉娇、李志敏浙江海事局2012年12月24日19大连港医院郑慧春、贾艳华辽宁海事局2013年1月8日20广西国际旅行卫生保健中心霍嘉欣、刘天长广西海事局2013年1月15日21广西壮族自治区工人医院邱毅、梁梅、覃海城、黎建绿广西海事局2013年1月15日22广州新海医院陈卫彬、裴广华、张震宇广东海事局2013年1月30日23广。