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1、双眼视功能检查的 临床选择 一、融合和视网膜对应检查 1、红色滤光片试验 它是检查复视最简 单的方法。将一红色玻璃片放在一眼前 ,让病人注视一个光源。两眼正位并具 有正常视网膜对应者会看到一个粉红色 的灯光(红色与白色融合为一点)。红 色滤光片试验可用于鉴别正常视网膜对 应(NRC)、异常视网膜对应(ARC)和抑 制。 具有正常视网膜对应的内斜视患者看到的 红灯与放置红玻璃片的眼在同一侧,即为同 侧性复视; 而具有正常视网膜对应的外斜视患者看到 的红灯位于放置红玻璃片眼的对侧,即为交 叉性复视; 当用三棱镜中和斜视角后复视会随之消失。 根据注视眼不同,斜视伴有抑制的病人 只看到一个红灯或一个白
2、灯,交替性注视 者则会看到红灯与白灯交替出现;当用三 棱镜部分或全部中和斜视角后不会出现复 视。 对于一个显性斜视儿童进行红色滤光 片试验时如果说看到两个灯时,检查者 一定要注意鉴别是复视(同时看到红灯 和白灯)还是交替抑制(两眼交替看到 红灯或白灯)。 垂直三棱镜红色滤光片试验是鉴别 斜视伴有抑制的病人为异常视网膜对 应还是正常视网膜对应的方法。 将红色滤光片放在注视眼前,将一个15 PD基底向上的三棱镜放在斜视眼前,使两 眼看到的灯光垂直分离(或将垂直三棱镜 与红色滤光片一起放在斜视眼前)。由于 灯光落在斜视眼假黄斑的正上方,正常视 网膜对应者看到红灯与白灯在水平和垂直 方向均出现分离;而
3、异常视网膜对应者则 看到红灯与白灯在同一垂直线上。 2、Worth四点灯试验:Worth四点灯包括两 个绿灯、一个红灯、一个白灯。传统的 Worth四点灯灯箱仅用于检查视网膜的周 边融合功能。 患者戴用与四点灯互 为补色的红绿眼镜,右 眼为红色,左眼为绿色 。注视33cm及6m处的四 点灯,如果患者看见四 个灯,则有双眼单视, 若为2红2绿,则右眼为主导眼,若为3 绿1红,则左眼为主导眼。 如果患者仅看见2红灯,说明左眼有抑 制,仅看见3绿灯,说明右眼有抑制。 如果患者看见5个灯,3绿2红,说明患 者有复视,若红灯在右侧,则为内斜视; 若红灯在左侧,则为外斜视。 4、Bagolini线状镜:B
4、agolini线状镜由左右 眼两个平光镜片组成,每个镜片上有多条 平行的条纹,两眼镜片的条纹方向分别为 45和135。如右眼所见光条位于45经 线,左眼见光条位于135经线。做遮盖去 遮盖试验,观察眼位变化;再做交替遮盖 试验,观察偏斜的程度,并用棱镜作定性 定量检查。 经镜片看光点时,不但见光点,并通过 光点见一定位性光条。此光条与表面细条 纹的方向垂直。由于Bagolini线状镜是透 明的,通过镜片可见外界物体,融合功能 未消除,更接近自然状态。因此Bagolini 线状镜检查接近自然的双眼视觉状态(双 眼自然视环境)。 结果判定: (1)若称见两光条互成直角 相交在光点上,正位视者说 明
5、融合功能良好,有双眼单 视功能。若被检查者有斜视 则说明偏斜一眼以非黄斑部 代替黄斑部,属于异常视网 膜对应。 (2)若称135光条正常, 45光条中有中断现象,说 明斜视者有右眼中心抑制性 暗点兼有异常视网膜对应, 有周边融合。 (3)只看见一条光带,说明一眼有抑制 。如称只见135光条,未见45光条, 说明右眼抑制。 (4)若两条光带及点状光源交互出现为 两眼交替抑制现象,见于交替性斜视。 (5)两光带不相交在光点上,每一个光条 上各有一光点说明有复视。两光点位于两 光条相交点的上方,表示同侧性复视,为 正常视网膜对应的内斜视。 (6)若称两光点位于两光条相交处的下方 ,表示交叉性复视,为
6、正常视网膜对应的 外斜视。 因为Bagolini线状镜检查需要患者具有一 定理解及表达能力,故不适用于年龄较小的 儿童。 4、同时机:同时机检查的原理是两眼分别从两个可 以前后活动而相互独立的镜筒看画片(两眼分视) 。患者坐同时机前,右眼注视右侧观察镜筒内黑点 图片,左眼注视左侧镜筒内小圈图片。将一眼的镜 筒固定在0处,令患者移动另一镜筒使黑点放在小 圈内,记录其斜视度,称为主觉斜视角。检查者交 替点灭两镜筒的光源,根据眼球移动方向来移动镜 筒,直至两眼不复移动为止,记录其斜视度,称为 他觉斜视角。 主觉斜视角是在两眼同时注视条件下测量 的斜视角,而他觉斜视角是在单眼注视的条 件下测量的斜视角
7、。主觉斜视角与他觉斜视 角的差异称为异常角。 应用同时机检查可以鉴别正常视网膜对应 (主觉斜视角等于他觉斜视角)与异常视网 膜对应(主觉斜视角不等于他觉斜视角)。 分析如下:1)检查者交替点灭两镜筒的光源并前后 移动两镜筒直至受检者两眼不再出现注视性移动为 止,这时每个镜筒臂上显示的斜视角刻度为+10 ,即病人为+20的内斜视(他觉斜视角)。如果 病人两眼看到的画片相互重叠(主觉斜视角),即 其主觉斜视角与他觉斜视角相等。两者均为 ET20,属于正常视网膜对应。 2)如果这时在他觉斜视角位置上病人 两眼看到的画片相互分离,即其主觉斜 视角不等于他觉斜视角,为异常视网膜 对应,说明病人两眼的视网
8、膜中心凹已 没有共同的视觉方向。 同时机检查的优点是可以测量九个注视方 位上(诊断眼位)的斜视度,并可进行同时 知觉、融合(知觉融合和运动融合)及立体 视觉检查。其缺点为是在分视状态下进行检 查,因此是一种分离融合、非自然视环境的 双眼视功能检查方法;对存在视皮质抑制的 病人进行视网膜对应检查比较困难;此外, 同时机检查比较复杂,年幼儿童不易理解与 配合。 5、后像试验:人眼的视网膜被强光照射以后会 产生后像,后像的形状和大小与光源相似, 后像试验就是根据这一原理设计的。后像试 验可显示视网膜中心凹的视觉方向,是两眼 中心凹对中心凹关系的知觉试验,因此在临 床上广泛用于视网膜对应检查。 后像日
9、光灯长30cm,中央1cm涂黑,灯管 可水平或垂直放置。受检者在暗室中坐在日 光灯前方,先遮盖左眼,嘱右眼注视横向日 光灯中央黑区15秒,随即遮盖右眼,嘱左眼 注视纵向日光灯中央黑区15秒,睁开双眼看 墙壁,被检者能感到墙壁上呈现垂直及水平 两后像光条。 根据两光条的关系判断视网膜对应: 1)后像呈+者属正常视网膜对应(NRC)。 2)后像呈者属异常视网膜对应(ARC), 为内斜 视,横光条位于右方,与眼球位置一致,属同侧 性。 3)后像呈 者属异常视网膜对应,为外斜视,横光条 位于左方,与眼球位置不一致,属交叉性。 4)后像呈厂者属于异常视网膜对应,为右上斜视, 横光条位于纵光条的右上方,与
10、眼球位置一致。 此优点为设备简单,灯光较亮,后像持 续时间较长。但有旁中心注视或有弱视 ,不能注视黑标记者无法形成后像。 6、4PD基底向外三棱镜试验:4PD基底向外三 棱镜试验用于检查单眼注视综合症。 单眼注视综合症患者常伴有微小内斜视 ,内斜眼存在一个小于3度的绝对性中心性 抑制暗点,因此单眼注视综合症患者有黄 斑外双眼单视而没有中心双眼注视,是大 脑视皮质对小角度内斜视的一种知觉适应 。 检查时嘱被检者两眼注视33cm处光点, 迅速将4PD基底向外三棱镜置一眼前,观察 两眼动向而作出诊断。 1)若置于左眼前,见两眼同时向右移,随 即右眼单独向左移动来注视光点,说明两 眼均无黄斑抑制性暗点
11、。 2)若置于右眼前,见两眼均不移动,说明 右眼有4三棱镜以上范围的抑制性盲点,因 光点落在右眼的抑制性盲点内不能引起右 眼移动。 3)若换置于左眼前,见两眼同时向右移,但 并不随有右眼单独向左移,说明左眼黄斑 正常,右眼有4三棱镜以上范围的抑制性盲 点,不能引起融像运动。 二、立体视锐度测定 1、立体视锐度测定的原理:立体视锐度是 指两眼所能分辨的最小深度差。在受检者眼前显 示既相似水平又水平偏离的两维图像,使其双眼 颞侧或双眼鼻侧视网膜产生不同的影像;在 Panum融合区内,双眼颞侧视网膜受到刺激会产 生一个凸出来的具有立体感的影像;而双眼鼻侧 视网膜受到刺激则会产生一个凹进去的具有立体
12、感的影像。 临床上测试立体视锐度时,让受试者两眼戴测 试眼镜看一放置在眼前的均向鼻侧水平偏离的图 像,戴红、绿眼镜则看相应的红、绿图像,戴偏 振光眼镜则看相对应的偏振光图像。由于受试者 戴测试眼镜双眼同时注视时两眼所看到图像的位 置不同,从而产生了立体视觉。可根据两眼所看 到水平偏离的角度来定量,单位为弧秒。最小的 立体视觉分辨率约为30到40弧秒 。 临床上常用的立体视锐度测定方法有两种 ,即根据偏振光原理设计的轮廓立体视锐 度测定、以及根据随机点原理设计的随机 点立体视锐度测定。 轮廓立体视锐度测定:是应用一个连续轮廓缘的立 体图像进行检查。Titmus立体视觉图是临床常用 的轮廓立体视锐
13、度测定方法,其根据偏振光原理 设计,检查时两眼需戴偏振光眼镜。图像水平分 离角度的测定范围从3000弧秒(大苍蝇)到40弧 秒(第九个圆环)。检查时让受试者指出在每组 四个圆环中哪一个圆环有凸出来的立体感。 由于Titmus立体视觉图测定立体视锐度的效果 明显且容易辨别,在临床上很常用。但由于 Titmus立体视觉图中每个具有立体感的圆环都是 由两个自中心向鼻侧偏离的圆环图像制作的,因 此,没有双眼单视的患者也可能会根据这一单眼 线索辨别出哪一个图像可能有立体感,此外,交 替性斜视患者当用两眼交替注视时,会感觉到两 个水平分离的圆环图像前后跳动,也形成了单眼 线索。 在Titmus立体视觉图中
14、,前三个圆环立 体图像(分别为800、400、200秒弧)和第 一个动物立体图像(400秒弧)可由于单眼 线索的存在而易被辨别;但其他立体图像由 于两个图像的水平分离较小,很难通过单眼 线索进行辨别。 鉴别患者是否真正具有立体视的方法有两种 :一是将Titmus立体视觉图旋转90,询问患 者是否仍能有立体感,如是则为单眼线索;二 是将Titmus立体视觉图旋转180,这时,真正 具有立体视的人会发现,原来向外凸出来的圆 环变成向内凹进去了。 3、随机点立体视锐度测定:随机点立体图 由两片随机散布的底色点设计而成,受试者 通过戴测试眼镜,使两片底色点分别投射到 两眼。每片随机底色点完全相同,其中均有 一组由底色点构成并向鼻侧偏移的图形。两 眼通过测试眼镜可分别看到一个向鼻侧偏移 的图形,该图形刺激了两眼的颞侧视网膜, 使受试者产生了该图形从图册上浮起来的立 体感觉。 随机点立体视觉图与轮廓立体视觉图相 比,其优点是没有单眼线索,因此真阳性 反应高,而假阳性反应低。 但许多正常年幼儿童甚至包括一些正 常成年人辨别随机点立体视觉图有一定困 难,而产生假阳性反应。