临床营养的发展史

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1、临床营养的发展史 临床营养的概念 临床营养支持( Nutrition Support, NS) 定义：经口、肠道或肠外途径为患者提供 全面的营养素 分类： 根据途径不同分为 肠内营养 肠外营养 CSPEN指南，2008 临床营养治疗的意义 营养治疗是维护细胞、组织、器官的功能， 促进病人康复的不可或缺的重要临床治疗手段 满足机体营养需求； 改善营养状态，提高对治疗的耐受性； 促进伤口愈合； 增强免疫力，减少并发症； 降低死亡率，缩短病程。 临床营养支持指征 存在营养风险 存在营养不良 预计患者不能进食时间超过7天 预计口服摄入不足目标量的60%超过10天 营养支持禁忌症 患者血流动力学不稳定

2、临床营养的现状 肠内营养 肠外营养 欧洲 8 ： 1 美国 10 ： 1 2011年最新统计显示 EN : PN = 15 : 85，即1 : 5.5 肠外营养（Parenteral Nutrition） 定义：经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满 足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合 物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促 进合成代谢并维持结构蛋白的功能 全肠外营养（TPN）：所有的营养素完全经肠外获得的 营养支持方式 部分肠外营养：部分营养素经肠外途径获得，以弥补肠 内营养的不足 CSPEN指南，2008 肠外营养的适应证 胃肠道功能衰竭 胃肠道功能障碍，经

3、口服或管饲无法达到 目标量的60% 肠外营养的禁忌证 绝对禁忌证 休克 生命体征不平稳 内环境紊乱 严重出凝血障碍 严重水电解质失衡 相对禁忌证 胃肠道功能存在，在5-7天内可经口服或管饲喂养达到目标量，或在EN开始后2-3天摄 入量达到目标量的60% 重症患者第1W内早期EN无法实施者，第1W不用PN（ASPEN，2009） 入院前无营养不良的重症患者，1W内无需PN （ASPEN，2009） PN 并发症 机械性 代谢性 感染性 PN 机械性并发症 气胸 血管损伤、胸导管损伤 空气栓塞 导管错位或移位 血栓性静脉炎 . 糖代谢异常 电解质失衡 淤胆、肝功能异常 高脂血症、脂肪超载综合征 过

4、度喂养 再喂养综合征 . PN 代谢性并发症 过度喂养 脂肪：高甘油三酯血症 葡萄糖： 高血糖、尿糖 转化为脂肪、脂肪肝、肝功能受损 脱水 容量超负荷： 充血性心衰 CO2 产生 辅助通气的需求 O2 消耗 并发症发生率和死亡率 在长期饥饿后提供再喂养，所引起的与代谢 异常相关的严重水 - 电解质失衡、葡萄糖耐受性 下降和维生素缺乏等表现。 再喂养综合征 首次报道：Schnitker et al. Ann Intern Med 1951; 35: 69-96. 二战后远东地区囚犯，较长期饥饿后恢复进食 主要表现：水肿、心衰、神经系统症状及代谢紊乱等 再喂养综合征多发生于再喂养开始后 47d 内

5、 PN 感染性并发症 穿刺部位感染 导管性感染或脓毒症 肠源性感染 肠内营养（Enteral Nutrition） 定义：经消化道给予全面的营养素（包括口服补 充和管饲） 分类 整蛋白型 预消化型（如：百普力/素） 标准型（如：能全力/素） 疾病导向型（如：康全力/甘） CSPEN指南，2008 EN制剂与径路的发展史 1957年为解决宇航员饮食问题，美国科学家Greenstein 发明要素膳， 其成分为不需消化即可吸收的单体物质 ( 当时为氨基酸，单糖，必需 脂肪酸，矿物质及维生素 )。 1970年将Greenstein研究的“太空饮食” (space diet) “要素膳”(element

6、al diet) 应用于临床 1973 年Delany 等介绍于腹部手术后作导管针空肠造口术 (Needle- catheter jejunostomy, NCJ ) 20世纪80年代后，以精制的二肽的肠内营养剂，可经肠粘膜吸收 肠道功能的重新认识 1980s以前 机体应激时，肠道处于“休眠状态” 1980s以后 机体应激时，肠道是一中心器官 肠道是一免疫器官，含有全身60% 的淋巴细胞 1980s首次发现烧伤病人出现肠源性感染 肠粘膜具有屏障功能 细菌易位细菌易位 Bacterial TranslocationBacterial Translocation 损害 为什么要尽可能用肠内营养？

7、只有肠内营养，才能维持和保护胃 肠道结构与功能的完整性，尤其是 保护肠道屏障（粘膜屏障、免疫屏 障、化学屏障和生物屏障） 肠内营养还是肠外营养？ If the gut works, use it ! 只要胃肠道有功能，就要使用它！ 胃肠道完全丧失功能时; 胃肠道功能有限，需要补充时 肠外营养仅用于： 肠内营养在中国的发展 1984年，中华外科学分会组织“营养支持”专题讨论会 1990年，中华外科学分会的“营养支持学组”成立 1991年起，北京国际交流中心、北京医学会、医科院国际会议中心等 先后合作主办了北京国际肠外肠内营养研讨会(BISPEN)，后来发展为 卫生部国际交流中心、医科院国际会议中

8、心联合主办中 国国际肠外肠内营养研讨会（CSPEN），每年举行一次 1993年中国临床营养杂志创刊，由中华人民共和国卫生部主管， 中国医学科学院主办 1994年肠外与肠内营养创刊，由南京军区联勤部卫生部主管，南 京军区南京总医院普通外科研究所主办 肠内营养的适应证 当病人不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以 满足需要（60%）时，如胃肠道功能允许而又 可耐受时，首先应考虑采用肠内营养 如：吞咽困难、意识障碍、消化道瘘、短肠综 合征、炎性肠病、SAP、慢性消耗性疾病、围 术期、肝肾功能障碍等 肠内营养的禁忌证 血流动力学不稳定 完全性肠梗阻 消化道活动性出血 高流量小肠瘘 严重腹泻、顽固性呕吐和严

9、重吸收不良 等严重肠功能障碍 肠内营养的并发症 腹泻 腹胀 呕吐 喂养管堵塞 吸入性肺炎 各科室应用PN和EN的比例 各科室的PN均比EN应用比例高，尤其在普外科和消化 内科存在PN滥用现象 占住院患者的比例 PN与EN的每日药品费用 PN的基础费用超过400元/天 EN的基础费用低于200元/天 EN vs. PN-降低并发症的发生率 相对于PN 早期EN显著降低重症患者高血糖的发生率达30% (95% CI -57% to -3%) 早期EN显著降低感染性并发症的发生率达8% (p=0.001) EN vs. PN - 缩短住院时间 早期EN较PN显著缩短住院时间1.2天 (p=0.004

10、) 并发症直接影响住院时间。EN相对于PN可减少下述疾病 的感染性并发症的发生率： 外科或术后、脓毒血症、肿瘤、胰腺炎 EN vs. PN-减少20%的医疗费用 EN的医疗费用仅 是PN的1/7 EN减少医疗 总费用的20% 降低医疗费用，降低医疗费用，ENEN是首选是首选 1. 全面、均衡，更符合生理，操作简便； 2. 维护胃肠道功能，促进肠蠕动恢复和胃肠激素分泌，保 护肠屏障，防止细菌移位，促进肠黏膜修复； 3. 有利于改善肝胆功能，没有TPN长期应用导致的肝脏功 能障碍； 4. 有利免疫调控 5. 经济又安全； 6. 较PN更易控制血糖 EN 优点 有人认为只给EN，不能提供机体 足够的

11、能量，尽快纠正负担平衡 到底用EN还是PN呢？ 最新一项大规模 的临床研究中， 2312例ICU患者 48h内给予EN+PN ；2328例ICU患 者给予早期EN， 8天后才给予PN ，观察早期PN和 晚期PN对临床结 局的影响 Casaer MP, et al. Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults. N Engl J Med,2011;365(6):506- 17. 晚期PN组患者存活出ICU比例高 HR：1.06 95%CI：1.001.13 P=0.04 晚期PN组患者存活出院比例高 HR： 1.

12、06 95%CI：1.001.13 P=0.04 首选EN，EN为主，PN必要时作补充 有营养风险，但无营养不良的患者入住ICU开始早期EN，如果 7d内无法达到目标量时，第8天开始联用PN Casaer MP, et al. N Engl J Med, 2011 如果患者入ICU前身体健康且没有营养不良，肠外营养应在住院 7d后才开始。 EN达到摄入量的60%以上，不必联用PN ASPEN 2009 ASPEN 2009 什么时候用PN？ 患者已存在营养不良，但消化道不能耐受 EN时，可用PN 患者已存在营养不良，EN不能很快达到目 标量，应同时开展EN和PN EN开始后在57天后，仍无法达

13、到目标量 的60%，应以PN做补充（SPN） 尽快达到目标量是否正确？ EN的目标量 能量 蛋白质 Singer P, et al. The tight calorie control study (TICACOS): a prospective, randomized, controlled pilot study of nutritional support in critically ill patients. Intensive Care Med,2011;37(4):601-9. 一项前瞻性、随机对照研究中，入选130例ICU患者，随 机分为两组，一组按每48h直接测热法结果，给予营

14、养 支持，另一组按25kcal/kg/d给予营养支持 用公式法和测热法计算目标量 高能高蛋白VS低能低蛋白 14天后观察结果试验组（n=65 ） 对照组（n=65 ） P值 机械通气时间(d)16.114.710.58.30.03 ICU住院时间(d)17.214.611.78.40.04 感染发生例数37200.05 住院期间死亡率 (%) 32.247.70.058 EN早期给予ICU患者25kcal/kg/d，即相对于直接测热法结果，低热卡低蛋 白的营养支持，可减少机械通气时间、ICU住院时间和感染发生例数，但 急性期后仍给予25kcal/kg/d ，可增加死亡率，提示急性期应给予低氮低

15、热 卡喂养，康复期应逐渐增加能量和蛋白的摄入。 Singer P, et al. The tight calorie control study (TICACOS): a prospective, randomized, controlled pilot study of nutritional support in critically ill patients. Intensive Care Med,2011;37(4):601-9. 无需急着达到目标量 患者在经历创伤、大手术、休克等应激后，机体的消化吸收、 合成代谢需要一段时间恢复，所需时间与应激程度相关 过快达到能量和蛋白的目标量，于预后无益，甚至有害 当应激过后，机体的合成代谢增强，对能量和蛋白质的需求增 加时，应及时增加，以满足机体需求 EN由慢到快，由少到多的输注方式正好符合人体对营养的需求 ，这也是没有营养不良的患者无需早期给予PN的原因 肠内营养的配方 宏量营养素：蛋白质、脂类、碳水化合物（糖类） 微量营养素： 维生素脂溶性维生素 水溶性维生素 矿物质 常量元素 微量元素 其他膳食成分：膳食纤维，水， 植物化合物等 营养素基本分类