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1、蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤 河北北方学院附属第一医院 神经外科 刘熙鹏 一 概念 l蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage,SAH） 颅内动脉或静脉破裂 ，血流进入蛛网膜下腔即形成SAH。 l颅内动脉瘤 颅内动脉壁上的异常膨出。 蛛网膜下腔出血的原因 l1、自发性（Spontaneous SAH） l 动脉瘤 51% l 脑AVM l 高血压动脉硬化 l 其他 l2、外伤性 二、发病率 时间 年调查者 总数阳性比率% 1890Pitt 90000.2 1928Szekely115001.4 1950Courville400000.4 1958Chason 27684.9
2、 1965Mccomick131851.2 1971Mccomick 15877.9 SAH发生率 l北美 28000例/年 l中国 72000例/年 l1971 美国 Bailey Loeser 16 /10万 l1966 英美 Locksley 8 /10万 l 英国 Crawford 6/10万 l 芬兰 Pakarinen 9.6/10万 l1980 丹麦 Rasmussen 3.4/10万 l 日本 15 /10万 l 中国 6/10万 三、病因 l1、先天性（发育性）动脉瘤； l2、感染性动脉瘤； l3、外伤性动脉瘤； l4、动脉硬化性动脉瘤； l5、剥离性动脉瘤。 发病因素 l1
3、、年龄； l2、遗传性因素； l3、血流动力因素； l4、动脉壁的中层缺陷； l5、动脉瘤与其他先天性异常并存； l6、高血压。 病因学说 l1、先天学说； l2、后天学说； l3、综合学说。 四、颅内动脉瘤的破裂 l1、瘤内动脉压力； l2、动脉壁的牵张强度； l3、动脉瘤的大小、瘤壁厚薄。 五、动脉瘤的破裂部位 l远侧（瘤顶） 64% l中部（瘤体） 10% l近侧（瘤颈） 2% l不明 24% 六、动脉瘤破裂的诱因 l明确 1/3 l睡眠 1/3 l不明 1/3 七、动脉瘤破裂的病理改变 l动脉瘤破裂颅内压升高瘤壁内 外压力梯度下降出血停止 l动脉瘤破裂急性血管痉挛血块 形成出血停止 l
4、2周内正常纤溶系统使血块溶解再出 血 l3周后血块机化再出血下降 七、动脉瘤破裂的病理改变 l原发性 l SAH l 颅内血肿（33.5% 60%） l继发性 l 脑血管痉挛 l 脑梗死 l 脑水肿 l 脑积水 1/3 l 脑疝 八、脑血管痉挛(Vasospasm) l定义 l1969年 Gurdjian 部分脑血管的可逆性收 缩。 l1977年 Wilkins SAH后脑血管造影见一 条或多条脑血管发生部分或完全性狭窄 。 lAllcock 如果脑血管造影片上脑的大动 脉管径小于其分支的管径时，则该大动 脉处于痉挛状态。 八、脑血管痉挛（Vasospasm ） l延迟性缺血性神经功能障碍（D
5、elayed ischemic neurological deficit,DIND） 因为脑血管痉挛严重致脑灌注不足，产生 缺血性神经症状，而又在出血后延迟发生。 l影响因素 l 神经因素 l 机械因素 l 生化因素 脑血管痉挛(Vasospasm)的防治 l1、早期手术夹闭动脉瘤，清除积血。 l2、药物治疗 钙拮抗剂尼莫地平。 l3、3H治疗（triple-H therapy）排除脑梗死和颅 内高压并在已夹闭了动脉瘤之后进行。 l 高血压 (hypertension) 160mmHg-200mmHg l 高血容量 (hypervolemia) 100ml-150ml/h l 血液稀释 (he
6、modilution) l4、血管内治疗 九、动脉瘤破裂后的临床表现 l1、头痛；“裂开样”、“最剧烈”。 l2、意识障碍。 l3、神经功能障碍。 l4、全身症状和并发症。 十、自然史 l破裂动脉瘤年发病率 l 美国 10.5/10万 l 欧洲 10.3/10万 l 手术治疗 l 加拿大 3.6/10万 l 日 本 1.6/10万 l立即死亡 7% l误诊 7% l诊断明确 86% 受到转运、经费、个 人意愿影响未能及时 住院，住在非神经外 科，手术治疗所剩无 几。 再出血发生率 l1966年Locksley报告 l 1周内 10% l 第2周 12% l 第3周 6.9% l 第4周 8.2
7、% l 4周后 1.8%/周 lKassell 和Torner统计 l24h 1.5%/天 下降 第14天达19% l为早期手术提供依据 ！ 十一、SAH的病情分级 l 1968年 Hunt and Hess分级 l1级 无症状，或有轻度头痛和颈项强直。 l2级 中度或重度头痛，颈项强直，除有脑神经 瘫痪外无其他神经症状。 l3级 嗜睡，或有局灶性神经功能障碍。 l4级 昏迷，中度或重度偏瘫，可有早期去脑强 直和自主神经功能紊乱。 l5级 深昏迷，去脑强直，垂危状态。 十二、年龄、性别和部位分布 统计人国家高峰年龄男：女 铃木二郎日本4050岁1：1.6 Kassell14国4060岁1.2：
8、1 王忠诚中国4060岁1：1.2 部位分布 l前交通动脉瘤 25%28% l后交通动脉瘤 25% l大脑中动脉瘤 13.4%19.8% l椎基底动脉系统动脉瘤 5%8% 十三、检查和诊断 1、腰椎穿刺：是诊断SAH的直接证据，但只用 于高度怀疑SAH发生，而CT扫描为阴性的病人 。诊断明确的病人慎用，可导致脑疝、动脉瘤 破裂。 2、CT扫描：是诊断SAH的首选方法。可以诊断 SAH、直径大于5mm的动脉瘤、诊断SAH后发 生的其他颅内病变如脑水肿、脑积水、脑梗死 等。 3、MRI和MRA可以发现大于3mm直径的动脉瘤 。 十三、检查和诊断 l4、脑血管造影：是诊断颅内动脉瘤最有价值的检查方
9、法。其诊断阳性率最高，可显示细微的血管结构，缺 点是略有侵袭性。 l（1）行选择性全脑血管造影，左、右颈内动脉，椎动 脉（必要时双侧）。 l（2）脑血管造影的时机：要根据病情而定。避免在 SAH后6小时内造影。 l（3）脑血管造影的程序：应先做最有可能有病变的血 管。最好有神经外科医生亲自进行，或在场指导。 l（4）脑血管造影的投照：常规正、侧位，必要时特殊 投照。 十三、检查和诊断 l数字减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA） 是电子计算机处理技 术与X线血管造影术相结合的产物。基本 原理是电子计算机将血管造影的X线影像 信息经过数字化减影处理
10、再转化成血管 图像。它可以消除影响血管图像的一切 不必要的重叠结构阴影，使血管显影更 清楚，并可减少造影剂用量。 十四、颅内动脉瘤的治疗 l一经诊断即应积极准备外科处理，包括 介入神经放射治疗。 l具备手术条件者及早手术，防止再出血 和脑血管痉挛。 l个别需延期手术者，动脉瘤处于无保护 状态，内科处理更为重要。 l所有病人最好住在重症监护病房，直至 手术或术后病情平稳为止。 颅内动脉瘤的术前治疗 1977年Nelbbelink提出保守治疗的方法 l1、住院治疗至少三周； l2、病房内光线柔和、安静； l3、床头抬高不超过30； l4、病人可以在床上翻身，但不可坐起来和自 己吃饭； l5、用药软
11、化粪便，排便通畅； l6、1周后可扶病人起床，在床边排便； l7、保持呼吸道通畅，必要时吸氧； 颅内动脉瘤的术前治疗 1977年Nelbbelink提出保守治疗的方法 l8、服抗惊厥药物以防止抽搐； l9、每24小时液体输入量1000-2000ml; l10、每日营养维持在4180JL（1000kcal） ; l11、用镇静剂抑制躁动； l12、用镇痛剂止痛； l13、加强护理，严密观察病情； l14、不用渗透性脱水剂和激素。 颅内动脉瘤手术与血管内治疗各自的优缺点 方法优点缺点 手术治疗 能看清动脉瘤及血管的结构 夹闭 率高，有重建血管的可能 夹闭 的稳定性好 可以清除颅内血肿 对脑 及血管操作 分离动脉瘤时有破裂可能 需开颅 手术总 体危险大 血管内治疗 “解剖性”血管内途径 对脑 血管影响不大 血管痉挛 的影响不大 对动脉瘤颈解剖知识不 足 大动脉瘤闭塞颈部困难 动脉瘤的闭塞是否稳定 十四、颅内动脉瘤的介入治疗 l目的：经皮经血管将栓塞材料通过微导 管送至动脉瘤腔，闭塞瘤腔，预防出血 ，或急性期止血，减轻对周围神经组织 的压迫。 l适应症：巨大的、手术难以切除或难以 接近的动脉瘤；外伤性假性动脉瘤鼻腔 大出血；全身其他系统疾病不能耐受开 颅手术者。 谢谢大家！ 结 束
