《重型颅脑外伤的临床观察和护理讲解》由会员分享，可在线阅读，更多相关《重型颅脑外伤的临床观察和护理讲解（16页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、重型颅脑外伤 的临床观察和护理 颅脑损伤是外伤中最常见且 病情较严重的损伤， 病情发展 快而危重， 需要严密的观察，及 时采取 应急措施和精心护理。 一 病情观察 1.瞳孔的观察:瞳孔变化是脑损伤患者病变 的重要体征之一，须密切观察并作记录。 应15min30min观察1次，如两次瞳孔不等 大，一侧进行性散大，对光反应迟钝或消失 ，并伴有意识障碍，则提示有脑受压.假如双 侧瞳孔大小多变、不等大、 对光反应差等为脑干损伤的特征；假如双 侧瞳孔散大；伴深昏迷、眼球固定、对光反 射消失；是患者临危的现象。 2.生命体征的观察:血压可反应颅内压力改变。 血压逐渐升高而形成高血压，常提示颅高压， 多见于
2、脑水肿、颅内出血；血压下降常提示 病情严重。脉搏慢而有力提示颅内压增高趋 势，脉搏快而无力，表示有效血容量不足。 呼吸频率不规则，深浅不一，常提示呼吸中 枢受压。体温升高，提示有中枢性或感染性 高热或体温调节中枢功能障碍。如体温低、 四肢厥冷，则说明有休克可能。 3.神经体征的观察:应注重有否肢体瘫痪 、 抽搐及发现的时间、部位、程度、肌力 及肌张力改变情况，有无病理反射及定 位体征等，如幕下血肿常形成枕骨大孔 疝，临床上不出现一侧体征而代之以脑 干受压如明显呼吸抑制或循环紊乱，双 侧锥体束征和小脑病征如肌张力减退、 腱反射减弱、共济失调等，且常伴有颈 项强直。 4意识状态的观察:患者意识变化
3、是判定颅 脑损伤程度及颅内压升高与否的重要指征 之一。大多数颅脑损伤患者均存在不同程 度的意识障碍，因此应注重了解颅脑损伤 后的意识状态、昏迷程度及变化情况。可 通过对话、呼唤、给予适当的刺激、还可 通过对患者的记忆力、计算能力来判定患 者的意识程度及精神状态，以便对病情做 出正确估计。 5.头痛、呕吐、视力障碍的观察;头痛、呕吐、 视力障碍是颅内压增高的三个主要症状， 患者剧烈头疼，频繁呕吐，常为急性颅内 压增高的表现，应注重发生脑疝的可能。 二、护理 1.保持呼吸道通畅:重型颅脑损伤昏迷时，咳嗽 及咽反射减弱或消 失，气管内分泌物增多，易造 气管堵塞而窒息。因此，要适时翻身、拍背、吸痰 ，
4、必要时行气管插管或气管切开，要保证空气湿化 。在气管套管口盖双层湿纱布，面洒水，暖气片上 放置水槽，喷雾等。气道湿化要时，通过雾化、气 管滴药等湿化气道时，注重观察痰液的量、色、味 和黏度，若湿化不足，分泌物浓缩血黏稠，若湿化 过度，分泌物稀薄而量多。吸痰时，用物1套/人， 口腔、气管用物分开，吸痰盘24h更换消毒1次， 必要时随时更换。吸痰时，严格无菌操作，每次吸 痰不超过15s，做到轻、提、转、快、抖，吸痰前 后增加吸氧浓度。 2.颅内引流管的护理:颅脑外伤开颅术后均放 置1根2根引流管，引流渗血、渗液，防止 继发血肿形成，降低颅内压。要妥善固定颅 腔引流管及引流袋，防止滑脱或被患者躁动
5、时抓落。脑室引流管要高于侧脑室前脚10cm 15cm。引流管要保持通畅，在无菌操作下 每日更换引流袋。观察并记录引流液的量、 色、性质。搬动患者时，夹闭引流管，预防 逆流感染。若硬膜下引流管18h的引流量大大 超过CT报告，而患者病情无好转甚至加重， 要考虑是否有继发出血的可能，应及时向医 生汇报。 3.脑脊液耳、鼻漏的护理:保持正确的位减 少脑脊液流出，使漏口自然愈合。意识不 清者，应抬高床头30，取患侧卧位，防止 脑脊液逆流入颅内。及时彻底用酒精棉球 清除鼻腔、外耳道、眼部四周、面部的血 液及污垢。用无菌干棉球松软置于耳旁及 鼻孔处，及时吸附流出的脑液，棉球饱和 后及时更换，并记录脑脊液的
6、量和性质。 切勿堵塞耳、鼻，防止脑脊液流出不畅而 逆流。 4.躁动的护理:对躁动不安的患者可加床栏以防 坠床，专人守护，剪短患者的指甲，以防抓伤。 如患者忽然由安静转入躁动或自躁动转为安静、 嗜睡，应提高警惕，观察是否有病情恶化。 勿做鼻腔和外耳道滴药，严禁在患侧鼻孔 安置胃管或吸痰管，严禁耳及孔清醒患者 嘱其不要用力咳嗽、屏气、捏鼻打喷嚏， 保持大便通畅，以防发生颅内感染或颅内积气。 5.鼻饲管的应用:凡昏迷患者，常规3天后置鼻饲管 供给患者足够的营养，保持热量在2.5kCal 3kCal左右，鼻饲流质的温度以42左右为宜，每 次灌注200ml400ml，4h/次6h/次。留置胃管 可以观察
7、病情，协助诊断和治疗。重型颅脑外伤 患者常因丘脑下部-脑干、自主神经功能障碍、 胃肠血管痉挛、黏膜坏死，发生神经源性溃疡 引起消化道出血。每次鼻饲时，抽吸胃液，观 察胃液的颜色，如有出血，可从胃管注入冰盐 水加去甲肾上腺素，达到止血目的，也可从胃 管灌注镇静药和清热药物，以达到降温、镇静的 目的。 6.高热的护理:重型颅脑损伤患者由于下丘脑的 体温调节中枢受损后，造成体温调节功能紊乱 ，散热过程障碍而引起体温明显增高，因此， 有效地降低体温，可减轻脑的耗氧量、代谢率 和脑水肿。 降温方法有：头置冰帽，或头颈部、腹股沟等 大动脉处放置冰袋；躯干及四肢以温水拭浴， 必要时用冰盐水200ml灌肠或遵
8、医嘱用冬眠 药物疗法。拭浴时，禁忌拍拭后项、胸前区、 腹部、足底部，密切观察患者情况，如出现 寒战、面色苍白、脉搏及呼吸异常时，应立 即停止，并及时与医生联系。拭浴后30min 测体温并记录。 7.昏迷的护理:对昏迷患者，除开展一般的护 理如预防褥疮、加强营养、防止坠床、自伤 等，还开展呼唤式护理，方法是：指导患者 家属握着患者的手，在耳边轻声呼唤姓名， 讲患者感爱好的事情或回忆过去有深刻印象 的往事；轻声播放患者熟悉的音乐；有意识 提一些问题，让患者用动作表示回答，如睁 眼、动手指等。通过呼唤式护理，增强了患 者家属的信心，使患者早日清醒，改善了护 患关系，收到了很好的临床效果。 8.加强基
9、础护理，防止并发症发生:意识不清、 瘫痪患者，应定时翻身，对受压部位进行按摩 ，设立翻身卡，记录每次翻身时受压部位皮肤 情况。昏迷患者多因呼吸功能差，长期卧床而 易并发坠积性肺炎，给予翻身、叩背及更换体 位，有利于痰液排除。保持大便通畅，防止便 秘，可给开塞露肛门注入或番泻叶5g10g煎 服或口服缓泻剂，可防止便秘导致或加重颅内 出血。加强患者的口腔护理，可减少呼吸道感 染。对留置导尿的患者，每日消毒尿道口2次 ，每日更换集尿袋，防止尿管扭曲，集尿袋不 得高于尿道口，以防尿液逆流，引起感染。 9.健康教育:重型颅脑外伤患者的神志、体力逐渐好 转时，常伴有头疼、眩晕、记忆力减退等症状， 应向患者解释，让患者知道有些症状属于功能性 的，可以恢复，鼓励尽早自理。要做好患者的康 复指导，树立战胜疾病的信心，早日康复。
