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1、 医疗保险支付方式改革 对医院的影响 v一、付费方式改革对医疗机构的影响和要求 v二、付费支付方式改变引起医院价格管理理念的 转变 v三、不同付费方式中的问题及风险变化 v四、对地方开展付费方式改革的建议 v （一）、目前国际几种保险体制的介绍 欧洲医疗保险的起始时间：1922年 1、英国 全民保险 难而不贵 2、美国 85%保险 社区首诊 贵而不难 3、德国 强制保险 不难但稍贵 目前国际上实行的医疗服务收费的主要方式 按服务项目收费 按服务单元收费 按人头收费 按住院床日收费 按单病例收费 按疾病诊断相关分组定额（DRGs) 收费 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是 按服务项目收费。 4
2、 按服务项 目付费 按服务项 目付费 按服务项目 付费 按服务项目 付费 按服务项 目付费 按病种付 费 按病种付费 按住院床日 付费 按病种付费 按住院床日 付费 其他 按人头 付费 按DRGs付费 按DRGs付 费 2008 费按人头 付费 v台湾健保简介 v 全民健保 v 覆盖面广 v 按项目付费、总额预付、DRGs结合 v 医院压力逐增 v 二代改革 v （二）台湾二代健保出台新规定 v 台湾二代健保（修正案）对费用欺诈、健保运行公开、保 障弱势群体和海外来台就医出台新的规定。 v 1、加大对骗保行为的惩罚力度。规定要求，加重对骗保 人的罚金，最高金额可达骗保金额的二十倍以上。对于医
3、疗机构发现违规行为，视其情节轻重，在一定时期内取消 特约服务或暂停特约服务。对于多次重复就医、过度使用 医疗资源的保险对象即时提出忠告。并依据市场交易情形 合理调整药品价格及制定每年药品费用目标，以管理费用 支出。 v 2、公开健保运行信息。包括：一些重要会议的内容、医 疗机构的财务、医疗品质报告，病床数、病床使用情况、 健保违规行为等。通过医疗品质信息和重大违规行为的公 开，促进医疗机构提升医疗品质，营造全民共同参与关心 健保业务的氛围。 v3、保障弱势群体。对于有经济能力但拒不缴费的 欠费民众，健保局可以采取暂行停止给付或控卡 使用的手段。而对于遭受家庭暴力或确有经济困 难的民众，都不可以
4、采取控卡给付的手段。 v4、海外来台人员不在享受即来即保的规定。这次 二代健保修法规定，从严限制久居海外或新居台 湾的人员参加全民健保的条件。台湾籍民众和受 雇者必须在台湾居住满六个月以上，才有资格参 加健保。对长期移居海外的台湾籍人，随时返台 参保就医不予受理，以保障健保费用不被侵占。 医疗改革的“四梁八柱”陈竺 v 【四梁】 全面加强公共卫生服务体系建设 进一步完善医疗服务体系 加快建设医疗保障体系 建立健全药品供应保障体系 v 【八柱】 建立协调统一的医药卫生管理体制 建立高效规范的医药卫生机构运行机制 建立政府主导的多元卫生投入机制 建立科学合理的医药价格形成机制 建立严格有效的医药卫
5、生监管体制 建立可持续发展的医药卫生 科技创新机制和人才保障机制 建立实用共享的医药卫生信息系统 建立健全医药卫生法律制度 14 （三）我国医疗保险经办管理体系 医疗保险经办机构的职能 正在履行的职能 1. 办理参加医疗保险登记 2. 征收医疗保险费 3. 医疗保险基金管理，向定点医疗机构、药店支付医疗费用 4. 医疗保险信息管理，记录、汇总、分析相关信息（参保、 缴费、享受待遇、医疗费用、医疗资源利用） 5. 定点医疗服务机构监管，签订协议，监督、考核 6. 提供医疗保险咨询服务等 新增职能：异地就医，谈判机制 15 几组数据： 城镇职工基本医疗保险 1994年试点，1998年全面实施 统筹
6、基金个人账户 城镇居民基本医疗保险 2007年启动试动试 点， 2008年扩扩大试试点，2009年全面推开 保障住院为为主 新型农村合作医疗 2003年启动动 保障住院为为主 统筹层次：地市、县为主，京、津、沪省级统筹(城镇) 16 管理模式和手段 17 医疗疗保险险管理正经历经历 四个转变转变 管理理念：控制费费用维护维护 参保人权权益 管理范围围：住院门诊门诊 常见见病、多发发病 结结算方式：医疗费报销疗费报销 直接结结算服务务 管理手段：行政管理为为主谈谈判和协协商 18 医保服务务水平需进进一步加强 新政策的落实实 社会对对医保的关注度提高 百姓的需求逐步升级级 参保人员对员对 医保服
7、务务的期盼更高 （四）国家队支付方式改革的政策文件 关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见 人社部发201163号 v一是：一个目标； v二是：两个结合； v三是：三个机制；三个重点防范； v四是：四项原则；四个有利于； v五是：统筹规划，以点带面。 v一个目标 v结合基金收支预算管理加强总额控制，探索 总额预付。 v二个结合 v在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人 头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病 种付费。逐步形成与基本医疗保险制度发展 相适应，激励与约束并重的支付制度。 v三个机制 v建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈 判协商机制与风险分担机制。同时，综合考虑 经济社会发展
8、、医疗服务提供能力、适宜技术 服务利用、消费价格指数和医药价格变动等因 素，建立付费标准动态调整机制。最大的亮点 是：医保经办机构要根据协议的规定，按时足 额向定点医疗机构支付费用。 v三个重点防范 v要针对不同付费方式明确监管重点环节。采取 按人头付费的，重点防范减少服务内容、降低 服务标准等行为；采取按病种付费的，重点防 范诊断升级、分解住院等行为；采取总额预付 的，重点防范服务提供不足、推诿重症患者等 行为。 v四项原则 v推进付费方式改革必须把握以下基本原则： 一是保障基本。要根据医疗保险基金规模， 以收定支，科学合理确定支付标准，保障参 保人员的基本医疗待遇。二是建立机制。要 建立医
9、疗保险经办机构和医疗机构之间的谈 判协商机制和风险分担机制。三是加强管理 。要针对不同付费方式特点，完善监督考核 办法，在费用控制的基础上加强对医疗服务 的质量控制。四是因地制宜。要从实际出发 ，积极探索，勇于创新，不断总结经验，完 善医疗保险基金支付办法。 v四个有利于 v推动医疗保险付费方式改革是一个长期的、不 断完善的过程，各地要统一思想，提高认识， 加强领导，落实责任，抓好组织工作。在推进 医疗保险付费方式改革中，要按照有利于提高 医疗保险基金使用效率，有利于调动医疗机构 及其医务人员的积极性，有利于提高医保管理 服务水平，有利于维护参保人员的基本医疗保 障权益的指导思想，主动改革，敢
10、于创新，针 对改革中遇到的新情况、新问题，不断调整完 善付费政策和办法。 v五是质量监控标准体系 v要建立健全医疗保险服务监控标准体系。要在 基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗 服务设施标准基础上，针对不同付费方式特点 分类确定监控指标。应明确要求定点医疗机构 执行相应的出入院标准，确定住院率、转诊转 院率、次均费用、参保人自费项目费用比例以 及医疗服务质量、临床路径管理、合理用药情 况等方面的技术控制标准，并将此纳入协议， 加强对医疗机构费用的控制和质量的监管，切 实保障参保人权益。 （五）支付方式改革的原因及必然趋势 (医疗服务价格与医疗保险的关系) v国外价格管理的模式 v发达国家
11、和地区：除台湾按项目付费外，均采取 按病种付费的方法。 v限住院 v限病种 我国的价格政策 (一) 政府定价 (二) 政府指导价 (三) 自主定价 以垂体瘤手术为例介绍定价过程 v第一步：确定手术病人总住院收费 遵循“病人的总体承受能力北京各大医院的 价格水平”两大原则确定垂体瘤病人的总住院费 用为2-3万元。 v第二步：确定手术病人的毛利率为20% 假定垂体瘤病人总收费为2.5万元，那么成本必 须控制在2万元以内。 v第三步：确定各项成本费用 在住院费中，检查、化验、药品收费的毛利率为10%。 材料收费的毛利率为15%。 每位病人承担水电物业费1200元（每年支付复兴医院水电物 业费237万
12、元，逐年递增7万元。垂体瘤病人按平均住院天数 12天，每天水电物业费100元计算）。 人工成本 7976元。 手术麻醉医生、护士人工成本 =(704+122)2.5=760元 每例垂体瘤病人的平均手术麻醉医生4人，护士2人，手术时 间2.5小时，医生平均每小时工资70元，护士每小时工资 12 元。 日常治疗护理医生、护士人工成本=（702.14+121.37） 821.75=7216元 病区共36位大夫（大夫总人数47人，麻醉科11人）， 56位护士（护士总人数79人，手术室、术后恢复室23 人），按病区85张床，床位使用率90.28%计算，每日 在院病人77人，所以每位大夫管2.14位病人，
13、每位护士 管1.37位病人。 设备折旧274元 税负2625元 营业税=收入5.5%=250005.5%=1375元 所得税=利润25%=2500020%25%=1250元 v第四步：确定各项收费范围 在总成本数额确定以及毛利率确定的情况下，大致可以 确定各项收入：检查化验收费占总收费的12%，材料收 费占总收费的8%，药品收费占总收费的13%，床位、 陪床等收费占总收费的2%，治疗、手术、麻醉占总收 费的65%。 v第五步：确定手术收费 手术、麻醉、治疗总费用为16250元。 我国医疗服务价格的特点与主要问题 1.执行政府定价或指导价 2.价格水平不统一（省市） 3.费用结构不合理（检查、卫
14、生材料、床位、护理 、技术劳动-手术） 4.动态管理欠缺 v北京市医疗服务价格水平与全国水平相比突显结 构不合理 v价格曲线显示普遍低于全国平均价格水平的项目 大多是体现医务人员价值的技术劳务性价格。 v价格曲线显示普遍高于全国平均价格水平的项目 大多是仪器检查或检验项目。 北京市部分手术项目价格 序号序号编编 码码项目名称项目名称三级医院收费三级医院收费 标准（元）标准（元） 内容说明内容说明 1 1 W0401000023W0401000023阑尾切除术阑尾切除术234234 2 2 W0401000035W0401000035胃十二指肠溃疡穿孔单胃十二指肠溃疡穿孔单 纯修补术纯修补术 4
15、37437 3 3 W0401000043W0401000043单纯甲状腺次全切除术单纯甲状腺次全切除术 （单侧）（单侧） 437437 4 4 W0401000048W0401000048胆囊十二指肠吻合术胆囊十二指肠吻合术546546 5 5 W0401000059W0401000059单纯胃大部切除术单纯胃大部切除术624624 6 6 W0401000067W0401000067乳癌根治术乳癌根治术920920 7 7 W0401000068W0401000068胃癌根治术胃癌根治术936936 8 8 W0401000122W0401000122单纯胆囊切除术单纯胆囊切除术49949
16、9 9 9 W0401000124W0401000124胆总管十二指肠吻合术胆总管十二指肠吻合术546546 1010W0401000133W0401000133股疝修补术股疝修补术281281 北京市部分卫生材料价格 序号序号项目名称项目名称计价单位计价单位价格（元）价格（元） 1 1 可吸收性止血纱可吸收性止血纱片片495.00495.00 2 2 高膨胀止血海绵高膨胀止血海绵片片214.50214.50 3 3 活检针活检针根根462.00462.00 4 4 脊柱膜脊柱膜片片2824.50/5659.502824.50/5659.50 5 5 脑室腹腔引流管脑室腹腔引流管根根3160.503160.50 6 6 脑室腹腔引流管脑室腹腔引流管根根29925.0029925.00 7 7 强盛爱惜抗缝线强盛爱惜抗缝线根根247.50247.50 8 8 一次性鼻胆管引流管一
