冠脉造影术教材

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1、冠状动脉造影 术 左冠脉造影的操作过程 右冠脉造影的操作 X线球管 患者 影像增强器 血管造影机 1. 机架； 2. 导管床； 3. 高压发生器； 4. 球管； 5. 影响增强器； 6. 电视摄像和模 数转换系统； 7. 数字影像系统 ； 8. 图像显示和数 据存储系统； 冠状动脉解剖学 冠状动脉常用缩写 左冠状动脉（Left Coronary Artery, LCA）； 左主干（Left Main, LM）； 左前降支（Left Anterior Descending, LAD） 对角支（Diagonal, D） 间隔支（Septal, S） 左回旋支（Left Circumflex, LC

2、X） 钝缘支（Obtuse Marginal, OM） 右冠状动脉（Right Coronary Artery, RCA ） 后降支（Posterior Descending, PD） 左室后支（ Posterior branches of left ventricular, PL ） 冠状动脉血管树解剖示意图 冠状动脉示意图 左冠脉解剖 左主干(LM) 起源于主动脉根部左冠窦上部的中央，向 左或后伸展，0.24厘米，行至前室间沟分 为左前降支和左回旋支，有时发出中间支。 左前降支（LAD） 沿前室间沟走行，下行至心尖或绕过心尖， 止于膈面。供应大部分左室、心尖部、右室前 壁及室间膈前2/3的

3、血液。 室间隔支(S)：几乎成直角发出，第一室间隔穿 支较粗大，越接近心尖部越细小。1217支。 对角支(D)：成锐角发出，位于左心室表面，一 般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐渐变 细小。偶然一支粗大的角支可以与前降支相似 或更粗大。 左回旋支(LCX) 几成直角起自LM，向后下至左房室沟，止于膈面。 钝缘支（OM）： 1-4支。第一OM较粗大，其后 的LCX明显变细。供应左心房、左室外侧壁及前 上壁的血液。 后降支：约10%的LCX达后室间沟，下行至心尖 。 房室结支：50%的窦房结动脉分支源于LCX。 左心房支：提供大多数心房血供。 右冠脉解剖 右冠状动脉(RCA) 起源于右冠窦中

4、部。行于右房室沟内。供 应右心房、右室前壁与左室后下壁的血液 。 圆锥支：为第一分支，约半数发自RCA 开口前方1-2cm处，沿右心室圆锥部到 达肺动脉瓣。 窦房结动脉：约50%的窦房结动脉起源 于RCA近端右上方，与圆锥支径路相反 。 右冠状动脉 锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。 远端分为2支： a. 后降支(PD)：于室间沟内下行至心尖 ； b. 左室后支(PL)：进入心肌呈U型，然后 下行至心尖时发出12分支供应左心室后部。 冠状动脉血管树解剖示 意图 1.左主干12.圆锥支 2.前降支近段13.右冠状动脉近段 3.前降支中段14.右冠状动脉中段 4.前降支远段15.右冠状动脉远段

5、 5.第一对角支16.房室结动脉 6.第二对角支17.后降支 7.回旋支近段18.左心室支 8.回旋支远段19.右心室支 9.钝缘支20.锐缘支 10.后降支21.室间隔穿支 11.窦房结动脉22.左心房支 冠状动脉造影的常用投照 体位 正位(AP)：图象增强器直接对着胸骨； 左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或 右侧，其X线与正位垂直； 左、右前斜位(LAO,RAO)：图象增强器分别位于受 检者左侧或右侧且斜向观测心脏； 冠状动脉造影的常用投照 体位 头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部 ； 右前斜+头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏； 左前斜+头位（左肩位）：从受检者左肩

6、观测心脏； 右前斜+足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏； 左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测 心脏； LCA LAO60 LCA RAO30 左冠状动脉常用投照体 位 右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位 ）： 观察LAD、LCX起始部、LCX体部、钝缘支 （OM） 开口和体部； 右前斜（RAO）30+足位（Cau）20 （肝位） 左冠状动脉常用投照体 位 LAO 45+ Cau 20（脾位、蜘蛛位）： 观察LM、LAD、LCX开口病变，LCX体部、钝 缘支（OM）开口和体部 左前斜（LAO） 45+ 足位（Cau） 20 （脾位、蜘蛛位） 左冠状动脉常用投照体 位 正位

7、（AP）+头位（Cra） 观察LAD近、中段，LAD与对角支分叉处 ； 正位（AP）+头位（Cra） 左冠状动脉常用投照体 位 左前斜（LAO） 45+ 头位（Cra） 20 观察LAD中、远段和对角支开口； 左前斜（LAO） 45+ 头位（Cra） 20 左冠状动脉常用投照体 位 右前斜（RAO）30+头位（Cra）20（右肩 位） 观察LAD中、远段； 右前斜（RAO）30+头位（Cra） 20 （右肩位） 左冠状动脉常用投照体 位 后前位（AP）+ 足位（Cau） 20 观察LM、LAD、LCX开口、近端，LCX体 部和OM开口； 后前位（AP）+ 足位（Cau） 20 左冠状动脉常用投

8、照体 位 左侧位： LAD近、中段； 左侧位 左冠状动脉常用投照体位 RCA LAO45 右冠状动脉常用投照体 位 左前斜（LAO） 45 右冠状动脉呈“C”型，观察RCA开口 、起始部至后降支； 左前斜（LAO） 45 右冠状动脉常用投照体 位 后前位（AP）+ 头位（Cra） 20 右冠状动脉呈“L”型，观察RCA远端分 支及其开口情况； 后前位（AP）+ 头位（Cra） 20 右冠状动脉常用投照 体位 右前位（RAO） 观察RCA中段； RCA RAO30 右冠状动脉常用投照体 位 左前斜（LAO） 40 + 足位（Cau） 10 RCA远端分叉； ACC/AHA建议分段方案 冠状动脉造

9、影结果的 分析 血管及病变部位的确定； 狭窄程度的测定； 冠脉病变形态学分类； 冠状动脉血流分级； 左前降支病变 对角支病变 狭窄程度的测定 计算机辅助的定量分析法（QCA）： 以造影导管为参考（通常选用6F造影导管， 1F=0.33cm），通过电视密度法由计算机辅助测定 参考血管直径、病变节段直径狭窄百分数和病变 长度，推算面积狭窄百分数； 目测法： 以造影导管为参考（通常选用6F造影导管， 1F=0.33cm），估测参考血管直径和病变节段直径 狭窄程度； 计算机辅助的定量分析法（QCA ） 电视密度法 冠脉病变形态学分类 冠状动脉血流（TIMI血流）分 级法 TIMI 0级：无灌注，即阻塞

10、远端无血流； TIMI 1级：部分灌注，造影剂通过阻塞段，但不能 使远端冠状动脉充分显影； TIMI 2级：经过3-4个心动周期后，前向造影剂才 使 冠状动脉完全显影； TIMI 3级：完全灌注，前向造影剂在3个心动周期 内 使冠状动脉完全显影； 特殊类型病变 心肌桥； 冠状动脉瘤样扩张； 冠脉痉挛； 冠状动脉瘘； 冠脉内血栓； 心肌桥 (Myocardial bridging) 仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄 ，舒张期则恢复正常。提示该冠状动脉节 段受心肌压迫。 心肌桥 收缩期 舒张期 冠状动脉瘤样扩张 指冠脉直径7mm或超过邻近冠状动脉 直径50%的局部或弥漫性扩张。 发生原因为先天性

11、或动脉粥样硬化。 冠状动脉瘤样扩张 冠状动脉瘤 冠脉痉挛 (Coronary spasm) 通常由导管诱发所致。 表现为表面光滑的狭窄节段，且远段冠 状动脉血管节段无病变。 冠脉痉挛 硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后 冠状动脉瘘 冠状动脉及其分支直接与右心房、右心室、 肺动脉或冠状窦交通，形成冠状动静脉瘘。最 常累及右冠脉及其分支。 绝大多数冠状动静脉瘘患者无临床症状，听 诊可有杂音，少数患者也可发生心绞痛或心力 衰竭。 冠状动脉瘘 左前降支肺动脉 冠脉内血栓 表现为冠状动脉管腔内一个或数个充盈缺 损，或交叉体位投照时均显示管腔模糊。 冠状动脉内血栓 侧枝循环 当冠状动脉严重狭窄或阻塞时，近端灌

12、注压明显下降，刺激侧枝循环形成，血管 远端被侧枝循环逆向供血而显影。 侧枝:右冠脉左前降支 侧枝:回旋支右冠状动脉 侧枝:左前降支右冠状动 脉 左冠造影导管的正确选择 右冠造影导管的选择 造影导管及其选择 Judkins造影导管（最常用）； Amplatz造影导管 ； Sones导管 ； 多功能导管 ( Multipurpose )； 猪尾巴导管 ( Pig tail )； 内乳动脉导管 ( Internal Mammary ) ； Judkins造影导管 左冠状动脉Judkins造影导 管 如果主动脉弓正常，可选择JL4； 如果X线胸片提示胸主动脉增宽，且向 左突出，可选择JL5； 重度主动

13、脉瓣狭窄伴明显狭窄后扩张 时，可选择JL6； 右冠状动脉Judkins造影导 管 右冠脉发自中度扩张的主动脉时，可 选择JR4； 当主动脉增宽伴主动脉弓延长或主动 脉狭窄后扩张时，可选择JR5； Amplatz造影导管 左冠状动脉Amplatz造影导管有AL1-AL4； 右冠状动脉Amplatz造影导管有AR1-AR4。 当冠状动脉开口变异，或由于升主动脉异常（尤 其是主动脉根部扩张时），用 Judkins导管行冠脉 造影有困难时，可选用Amplatz造影导管 Amplatz造影导管 Amplatz造影导管 Sones造影导管 经桡动脉或肱动脉径路行冠状动脉造影 时，可选用Sones造影导管。

14、 也可在导引钢丝配合下采用Judkins 或 Amplatz造影导管。 猪尾巴导管 在左右冠状动脉开口不明确时，可先选 择猪尾巴导管行主动脉根部造影。 在行左心室造影时，选用猪尾巴导管。 多功能导管 多功能导管为端孔、侧孔造影导管，因 此在造影时与Judkins导管法不同，无需将 导管顶端插入开口，只要其顶端位于开口 附近即可。但是，女性主动脉根部较小时 ，应用多功能导管行左冠脉造影有相当困 难。 内乳动脉导管 内乳动脉开口无明显成角时，一般可 用JR4；如果开口明显成角应选用专用 的内乳动造影导管。 冠状动脉畸形或开口异常 冠状动脉畸形或开口异 常 单一冠状动脉畸形 介入治疗时导引导管的选

15、择 一、导引导管的选择原则 导引导管在冠脉介入治疗中起传送通 道的作用，是手术成功与否的关键，需 要完成传送、对后续器械使用的支持、 监测血流动力学以及注射造影剂等作用 。要求造影显示同轴性好、支撑力好、 冠脉内压力好。 介入治疗时导引导管的选 择 二、导引导管的结构四段三层 四段：超软的X光可视头端（安全区） 柔软的同轴段（传送区） 中等硬度的抗折段（支撑区） 牢固的扭控段（推送区） 三层：外层特殊的聚乙烯塑料材质，决定导 引导管的形状、硬度及与血管内膜的摩擦力 中层12-16根钢丝编织结构，保证导管 不会塌陷并抗折断 内层尼龙PTEE涂层，以减少导丝、球囊 、 支架与导引导管内腔的摩擦阻力

16、 介入治疗时导引导管的选 择 三、导引导管的类型 1. 按形态分类：Judkins（最常用） 、 XB、Amplatz、Multipurpose、 Voda、 Q wave等 2.按大小分类：5F、6F、7F、8F 3.按结构分类：短头、带侧孔、大腔 常用的导引导管 介入治疗时导引导管的选 择 左冠状动脉：大多数情况下选用JL4 1 .左前降支 (1)左主干开口较高或主动脉根部较小，可以选用 JL3.5 (2)左主干较短，短头导引导管可提供较好的同轴性 (3)前降支扭曲、钙化、闭塞，需要良好支撑力时可 选用XB、Amplatz等 2.左回旋支： (1)主动脉根部扩张时，可选用JL5 (2)近端扭曲、慢性完全性闭塞或远端病变、成锐角 或开口位置较靠下的回旋支可选用Amplatz 介入治疗时导引导管的选择 右冠状动脉 (1) 水平方向的RCA或近段病变，选用JR4即 可 (2)