男性性腺疾病诊疗常规.

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1、男性性腺疾病诊疗常规北京协和医院内分泌科DeptofEndocrinologyP.U.M.C.Hospital伍学焱WuXueyan男性学门诊患者就诊主要原因性分化、性征异常青春发育异常男性不育症性腺功能减退症阴茎勃起功能障碍(ED)性分化、性征异常雄激素量不足和或作用障碍出生时就伴有性征异常病因为先天性或遗传性临床表现从轻度尿道下裂到完全女性化外阴外观常见遗传原因：雄激素合成酶、5-还原酶缺乏，染色体数量、雄激素受体量和质异常，先天性肾上腺皮质增生（CAH）常见的先天性原因：母孕期感染，服抗雄激素类药物，环境污染（水源或大气）内源性雄激素来源TestesTestes（睾丸）睾丸）:95%:9

2、5%testosteronetestosterone（睾睾酮酮酮酮）AdrenalsAdrenals（肾肾肾肾上腺）上腺）:4%:4%dehydroepiandrosteronedehydroepiandrosterone（脱氢氢表雄酮酮）1.1720-碳链(裂解)酶2.17-羟甾类脱氢酶3.3-羟甾类脱氢酶4.磺基转移酶5.5还原酶6.P450-芳香化酶Reference:EuropeanJEndocrinology1999140:271睾酮的合成步骤雄激素的生理作用胚胎期性分化，青春期性成熟第二性征、性功能以及生育的维持男性前列腺的发育产生和保持男性的情绪和行为与人类的创造力和取进心有关大

3、脑大脑性欲，进取，主动性欲，进取，主动皮肤皮肤毛发生长，皮脂腺的分泌毛发生长，皮脂腺的分泌肌肉肌肉增加肌肉强度和肌肉量增加肌肉强度和肌肉量肝脏肝脏合成血清蛋白合成血清蛋白肾脏刺激红细胞生成素的生成骨髓骨髓刺激骨髓干细胞，促进造血刺激骨髓干细胞，促进造血骨骼骨骼加速骨骼长长和骨骺闭合加速骨骼长长和骨骺闭合男性生殖器官男性生殖器官阴茎发育阴茎发育精子生成精子生成维护前列腺功能维护前列腺功能睾酮的靶器官及其功能人类男性雄激素的作品胚胎时，两性有相同的性分化原基胚胎有自发的向女性分化趋势，不需雌激素的参与，有雄激素则向男性分化核型XYSRY基因睾丸雄激素雄激素创造男性两性畸形，往往是雄激素量不充足或作

4、用障碍的结果青春发育异常性早熟急切要长大1.真性性早熟：中枢感染、外伤、肿瘤，CAH患者糖皮质激素治疗后，特发性2.假性性早熟：服用含雄激素的药物或食物，分泌雄激素的肿瘤，青春发育延迟不愿意长大1.体质性：家族遗传，营养不良，系统性疾病的影响2.性腺功能减退症：原因众多，分原发性和继发性性腺功能减退症乳房发育：E2T升高，肥胖，胸廓疾病，性腺功能减退症男性性腺功能减退症分类原发性性腺功能减退症继发性性腺功能减退症Klinefelter综合征低促性腺激素性性腺功能减退症XX男性孤立性LHFSH分泌不足XYXO混合性性腺发育不全获得性促性腺激素缺乏Ullrich-Noonan综合征泌乳素分泌瘤唯支

5、持细胞综合征严重性系统性疾病青春发育前睾丸去势尿毒症睾酮合成酶缺陷血色病5-还原酶缺陷睾丸LH抵抗雄激素抵抗混合性性腺功能减退症腮腺炎-睾丸炎老年睾丸放射性损伤肝硬化自身免疫性睾丸功能损伤镰状细胞病化学治疗睾丸损伤肥胖睾丸外伤男性性腺功能减退症特点雄激素分泌量减少和或生精障碍骨折男性患者中，大约20-50%存在性腺功能减退症可分原发性和继发性性腺功能减退症两大类临床表现：从仅有不育主诉而无任何体征，到有明显的雄性化不全的体征青春期前、后发病者，临床体征不同阴茎勃起功能障碍(ED)的原因心理、精神源性内分泌源性神经源性动脉源性海绵体源性药物(医源)源性男性阴茎勃起的类型反射性勃起：通过直接触摸外

6、生殖器皮肤而引发精神性勃起：视觉、听觉或性幻想引发夜间睡眠勃起：机理不明，睾酮缺乏则消失，补充则恢复，REM期出现反射性勃起和精神性勃起可相互加强视觉刺激所致精神性勃起不依赖于睾酮男性性活动的现状20-30，3D30-40，4Week40-50，Tryweekly50-60，Tryoysters60-70，Tryanything70-80，Trytoremember年龄与EDED是某些内分泌病的早期症状垂体瘤：泌乳素瘤，无功能腺瘤糖尿病：逆向射精或不育原发醛固酮增多症：高血压，低血钾分泌雌激素肿瘤：睾丸肿瘤或绒癌男性阴茎勃起的生理基础体内适量的雄激素水平是引发男性性欲的“火种”阴茎动脉扩张、静

7、脉受压、海绵体充盈，是阴茎勃起的“流体力学”原理神经、血管以及内分泌功能的完整，是维持勃起的物质基础糖尿病导致男性ED的机制糖尿病血管并发症：内皮细胞功能障碍，NO产生和作用受损，影响血管舒张糖尿病神经并发症：会阴部神经受损，影响外生殖器皮肤的各种感觉及射精糖尿病致情绪抑郁：对疾病的担忧，经济的压力，性生活时血糖失控（血糖升高或低血糖）的经历雄激素影响胰岛素敏感的性别差异(过去)胰岛素敏感性方面，雄激素名声不佳男女性超生理剂量雄激素治疗，血糖升高多囊卵巢，雄激素高，明显胰岛素抵抗女性2型糖尿病患者，雄激素水平升高总之，过去曾片面地认为雄激素降低胰岛素敏感性雄激素影响胰岛素敏感的性别差异(现在)

8、对胰岛素作用敏感性方面，雄激素存在着“特异性性别窗口”效应增加胰岛素敏感性雄激素生理窗口水平：女性0-3nmolL，男性15-40nmolL超出窗口浓度，雄激素降低胰岛素作用的敏感性男性性腺功能低下症、女性雄激素水平升高患者，2型糖尿病发生率高睾酮与空腹胰岛素负相关(N=12922060岁健康男性校正:年龄BMI皮下脂肪)P=0.04SimonetalDiabetologia199235:1737N=229N=533N=339N=191建立正确临床诊断的重要基础详尽的病史采集认真细致的体格检查必要的辅助检查，及激素化验正确临床诊断依据之一病史采集出生及生长发育史，生活史，智力水平(学习、工作成

9、绩等)婚姻、性生活史，妻子(或性伴侣)月经、生育史家族史，父亲变声、母亲初潮的年龄职业史，生活环境、经济状况、性格类型过去病史:泌尿生殖系感染，外伤史，腮腺炎-睾丸炎史，用药及避孕措施，特殊食物史(如棉籽油)现病史以及患者自己对疾病所抱态度影响睾丸功能和或引发乳房发育的药物抗雄激素药物抗肿瘤药物螺内酯(安体舒通)环磷酰胺醋酸赛普龙(CPA)左旋苯丙氨酸氮芥甲氰咪呱苯丁酸氮芥氟酰胺(Flutamide)盐酸甲基苄肼雌激素和其他激素精神性药物雌激素类似物三环类抗抑郁药绒毛膜促性腺激素(hCG)安菲他明类固醇激素麻醉剂抗高血压心血管药物镇静剂-甲基多巴其他类药地高辛苯妥因钙通道阻滞剂乙醇利血平青酶胺

10、ACEI(罕见)异烟肼雄激素抑制剂酮康唑亮普瑞林(Leuprolide)影响睾丸功能的危险因素睾丸下降不完全或下降延迟先天性尿道结构异常青春发育延迟或发育不完全青春期或延迟的乳房发育勃起功能障碍或性欲低下或逆行射精生殖器官感染或腮腺炎杀虫剂，化学药物，放射线接触史，系统性疾病高温环境，或长时间高热史肿瘤化疗史致勃起功能障碍(ED)药物作用于中枢神经系统的药物抗肾上腺能降压药-甲基多巴-受体阻滞剂可乐宁-受体阻滞剂利血平胍乙啶卡马西平丁酰苯抗雄激素药物苯二氮卓类螺内酯酚噻嗪醋酸赛普龙(CPA)乙醇雌激素麻醉剂甲氰咪呱抗胆碱能药物三环类抗抑郁药神经节阻滞剂丁酰苯导致男性乳腺增生的药物引发乳房发育的

11、药物类型引发乳房发育的个别药物雌激素类甲氰咪呱促性腺激素类螺内酯(安体舒通)雄激素类(可芳香化)酮康唑抗雄激素类(CPA)钙通道阻滞剂引发乳房发育的杂类药物ACE抑制剂类氯米酚抗高血压类甲硝达唑洋地黄类青霉胺毒品类多巴胺拮抗剂（酚噻嗪、胃复安）作用于中枢神经类药物正确临床诊断依据之二体格检查男性化程度：Tanner分期法记录第二性征情况男性乳房发育：Tanner分期方法记录外生殖器及睾丸：测量阴茎长度及周径，睾丸体积(ml)，睾丸、附睾有无结节，有无精索静脉曲张，阴囊色素沉着及皱褶肛门及前列腺：肛门张力，前列腺的大小、质地、表面光滑与否一般的全身检查：四肢长度比例，嗅觉，视力(眼底血管色素)，

12、视野，面中线发育情况，甲状腺，淋巴结，肝、胆、胰、脾、肾情况男性乳房发育乳腺管上皮增生和管周结缔组织增生新生儿、青春发育期、老年是常见的三个时期早期腺管上皮增生为主，晚期有管周结缔组织增生，并发生纤维化和透明样变病程长者，药物治疗效果差，则需手术治疗乳房发育Tanner分期1期：无乳房发育2期：有乳核，但不超过乳晕3期：乳房进一步发育，乳核超出乳晕4期：乳房明显发育，乳晕在乳房上隆起形成一小峰5期：乳晕与乳房成为一个峰肥胖患者乳房检查要点应区分脂肪和乳腺组织患者仰卧位，双上肢上举交叉于脑后检查者通过以一只手食指和中指从周边向乳头触摸来感觉较脂肪组织坚硬的乳腺组织，或用双手从对侧同时向乳头挤压乳

13、腺组织为块状，有边界并可推动男性乳房发育的原因发育所致先天性异常所致新生儿期Klinefelter综合征青春期睾酮合成酶缺乏(可能晚发)老年期睾丸消失综合征(无睾症)性腺功能减退所致雄激素抵抗综合征原发性(获得性或先天性)真两性畸形外周组织芳香化酶活性增高继发性其他原因所致肿瘤所致脊索损伤分泌固醇激素类肿瘤(睾丸、肾上腺)HIV感染hCG分泌瘤(睾丸或其他组织)胸廓外伤分泌雌激素的肿瘤心理应激系统疾病所致再喂食甲状腺机能亢进症肾功能衰竭肝硬化测量睾丸体积的方法温暖的环境注意检查时，场所的私密性手法要轻巧凸现睾丸自然外形用国际通用的Prader睾丸计测量体积注意睾丸、附睾质地、压痛、表面情况睾丸

14、体积大小的临床意义体积(ml)尺寸(cm)临床意义22.01.2重度睾丸功能减退：婴儿大小，克氏42.51.5症，促性腺激素完全缺乏62.91.8中度性腺功能减退：促性腺激素部分103.42.1缺乏123.72.3154.12.5正常成人大小：特发性少精子症，输204.32.8精管阻塞254.73.1305.23.3睾丸的生理功能分泌雄激素，产生雄性化的体像及维持性功能睾酮：67mg24h，两侧睾丸共含睾酮1525ug二氢睾酮(DHT)雌二醇(E2)，雌酮(E0)产生成熟的精子分泌雄激素结合蛋白(ABP)，对精子的生成和成熟极为重要由于有血睾屏障，外源补充睾酮，睾丸局部达不到生理浓度，因此不能

15、解决生育问题性激素与前列腺前列腺增生或癌变肯定与雄激素有关血清性激素水平与前列腺增生或癌变不相关老龄，睾酮水平降低，前列腺发病率升高老龄，前列腺组织5-还原酶和芳香化酶活性升高，组织局部DHT和E2水平升高5-还原酶抑制剂，可治疗前列腺肥大一些植物性食物中，含有抑制5-还原酶活性物质前列腺指检方法检查者戴指套或手套，并涂润滑油被检者取肘膝位或左侧位先轻轻按摩肛门几下，然后示指徐徐进入，向腹侧触诊距肛门约4cm，自韧有弹性，有中央沟按摩前列腺，取前列腺液化验正确临床诊断的依据之三化验、辅助检查化验测试:肝、肾、脂全，电解质，血、尿常规；染色体，T3、T4、TSH，LH、FSH、T、E2、PRL、

16、17-OHP、24hUFC或动态功能试验(hCG&GnRH)，精液常规B-超，X-线，CT，MRI等影像学检查:鞍区及垂体有无占位，睾丸位置及质地，骨骼年龄、掌骨(趾骨)长短，心血管结构有无异常，肝肾器官大小及质地，胸腹有无肿物，肾上腺大小及粗细血睾酮浓度的组成与白蛋白疏松结合的睾酮，40%与SHBG牢固结合的睾酮，55%与CBG(皮质醇结合蛋白)结合的睾酮12%非蛋白结合的游离睾酮(FT)，12.5%总睾酮(TT)减去与SHBG结合的睾酮，为生物活性睾酮(BT)游离睾酮(2%)与白蛋白结合的睾酮(30%)与性激素结合球蛋白(SHBG)结合的睾酮(68%)人体内睾酮的分类成年男性雄激素分泌特点时节率：每天1520个脉