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1、湖北中医药大学 硕士学位论文 肾衰号方延缓慢性肾衰竭的临床研究 姓名：胡刚明 申请学位级别：硕士 专业：中西医结合临床 指导教师：周文祥 20100526 中文摘要 慢性肾衰竭是多种原因造成的慢性进行性肾实质损害，肾脏不能 维持其正常功能，从而呈现氮质血症、代谢紊乱和各系统受累等一系 列临床症状的综合征。是临床常见的疑难病。探讨研究中医药疗法以 延缓慢性肾衰竭病情的发展具有十分重要的临床意义。 本论文主要包括临床研究、经验继承和文献综述三部分。 第一部分，“肾衰I I 号方延缓慢性肾衰竭的临床观察“ 。 目的：探讨肾衰I I 号方加减延缓慢性肾衰竭( C R F ) 的临床疗效。 方法：选取武
2、汉市第一医院肾病内科门诊C R FI I I I 期患者4 8 例，并按 中医辨证分为脾肾气虚型、脾肾阳虚型、气阴两虚型、肝肾阴虚型、 阴阳两虚型给予肾衰I I 号方加减治疗2 月。主要观察治疗前后临床疗 效，西医不同分期与疗效的关系，中医分型疗效，生化指标包括血清 肌酐( S c r ) 、尿素氮( B U N ) 、内生肌酐清除率( C c r ) 、血红蛋白( H b ) 的 变化。 结果：1 、慢性肾衰患者证候分布：4 8 例患者，本证证候脾肾气虚证 16 例，占3 3 3 ；脾肾阳虚证14 例，占2 9 1 ；肝肾阴虚证7 例， 占14 6 ；气阴两虚证6 例，占1 2 5 ；阴阳两
3、虚证5 例，占10 4 。 兼证证候湿浊证16 例，占33 3 ；湿热证13 例，占2 7 1 ；瘀血证 11 例，占2 2 9 ；热毒证5 例，占10 4 ；风动证3 例，占6 3 。 2 、治疗前后生化指标的改善情况比较：4 8 例患者，治疗后S c r 、 B U N 均较治疗前有所下降，C c r 、H b 均较治疗前有所上升，且差异有 统计学意义( P 0 0 5 ) ；提示肾衰I I 号对慢性肾衰代偿期、失代偿期与衰竭期均有一定的疗效。 8 不良反应：治疗时有3 例出现腹泻( 每日3 次以上) ，经减少大黄用 量后，症状缓解，余未发现其他不良反应。 9 典型病案：徐某，女，4 8
4、岁，20 0 9 年4 月17 日初诊。主诉：眼睑及 双下肢浮肿一月余。患者一月前突然出现眼睑及双下肢浮肿，于武汉 湖北中医药大学2 0 1 0 届硕士学位论文 某三甲医院查，血肌酐4 27 “m o l L ，尿素氮11 8 r e t o o l L ，血红蛋白 9l g L 。彩超示双侧肾脏缩小。经人介绍于管老处诊治，刻诊：眼睑 及双下肢轻微浮肿，面色萎黄，神疲乏力，伴腰膝酸软，纳差，恶心 欲吐，舌质淡暗，苔黄干，脉沉细弦。西医诊断：慢性肾衰竭。中医 诊断：虚劳，脾肾气虚兼瘀浊内停，治以益气养血利水，活血补肾降 浊。投肾衰I I 号方：黄芪2 0 9 、茯苓2 0 9 、枸杞1 5 9
5、、丹参1 5 9 、益母草 1 2 9 、川牛膝1 2 9 、熟军1 0 9 、生地1 2 9 、红花1O g 、山药1 5 9 、砂仁1 0 9 、 阿胶珠12 9 、乌药1O g 、骨碎补12 9 。20 剂。水煎服。日1 剂。5 月19 日 复诊：服上方后，患者乏力、浮肿较前减轻。守上方20 剂。6 月16 日 三诊：上症继续好转，查肾功能：尿素氮11 6 m m o l L ，血肌酐3 7 9 “ m o l L 。守上方：茯苓改为苓皮，加猪苓15 9 ，2o 剂。8 月4 日四诊：患 者乏力食欲明显改善。查尿素氮1 0 5 m m 0 1 L ，血肌酐3 1 9um o l L 。守
6、 上方加鳖甲，生牡蛎各3 0 9 ( 另包先煎) 。后以上方加减治疗两月，复 查血肌酐降至2 1 1um o l L ，血红蛋白升为1 1 6 9 L 。以后病情一直稳定， 血肌酐控制在20 0I Jm o l L 左右，门诊定期治疗至今。 肾衰u 号方延缓慢性肾衰竭的临床研究 讨论 1 肾衰I I 号的组方依据与原则 1 1 肾衰I I 号的演变及由来 肾衰合剂( 肾衰I 号) 是我科多年治疗C R F 的经验方，临床总有效 率达6 9 7 口1 。如何调整药物进一步提高疗效? 管竞环教授及武汉市 第一医院肾病科专家，经过的多年的经验积累和临床验证，在肾衰I 号的基础上结合辨疾病归经H 。5
7、 1 和参考微量元素1 、钙磷比值“ q 1 等选 药原则，重新组方为肾衰I I 号。 1 2 肾衰I I 号的组方思路 组方选药思路：首重辨证论治，根据慢性肾衰患者的病理，立 补气、补血、牢I 、肾、化瘀、解毒、软坚六大治则；辨疾病归经：慢 性肾衰属肾系疾病，选药多选用归肾经的中药。微量元素：在辨证 论治的基础上选用高钙低磷的中药。肾衰I I 号方为：黄芪20 9 、西洋 参6 9 、茯苓1 5 9 、生地1 2 9 、山药1 5 9 、砂仁1 0 9 、阿胶珠15 9 、红花1 0 9 、 丹参15 9 、益母草12 9 、乌药1 o g 、枸杞15 9 、川牛膝12 9 、骨碎补12 9
8、 、 熟军1 0 9 等。组方以健脾益肾，补气活血药居多，重在健脾益气，恢复 中焦，标本兼顾，寓补于泻，以达补肾健脾，通腑泄浊、行瘀解毒之功。 方中所选药物均归肾经( 大黄除外) ，因大黄泄浊排毒功效确切，在尚未 找到更好的归肾经又泄浊排毒的中药时，未予替代；若患者脾胃功能尚 可，酌加鳖甲、牡蛎、龟板等药味，逆转肾脏纤维化。具体组方思想 及辨证论治将在第二章经验继承部分作详细介绍。 2 肾衰I I 号治疗O R F 的功效分析 2 1 扶助正气，脾肾为先 脾为“后天之本“ ，主运化、升清，具有吸收、转输和布散水谷精 微，统摄气血津液之功效；肾为“先天之本”，赖于后天水谷精微和 五脏精气的充养，
9、为封藏之本，主气化、行水液。人体精微的输布与 水液的代谢赖于脾之蒸化，肾之气化功能来实现u 。脾肾虚损则气血 化生匮乏，五脏失养而衰退，从而出现倦怠乏力、气短懒言、腰膝酸 湖北中医药大学2 0 10 届硕士学位论文 软、畏寒肢冷、小便清长等症状。同时水液代谢亦因脾肾的虚损而失 常，清气不升，浊阴不降，湿浊、瘀血留滞体内。因此，对C R F 的治 疗尤以补虚扶正为要，而补虚扶正又尤当以补脾益肾为先。只有脾气 健运，肾气充足，气化才能运行，湿浊、瘀血亦得以排泄，水谷精微 才能化生气血充养五脏六腑。肾衰I I 号采用黄芪、西洋参、山药健脾 益气，生地、枸杞、滋补肾元，立足脾肾亏虚的根本，目的是使衰退
10、 的脏腑恢复，促进气血生成，改善正气亏虚的状态，使脾肾通调水道， 蒸腾气化，升清降浊以促进湿浊毒邪的排泄，机体尽量保持平衡以控 制病情的进展，从而达到延缓肾功能的进展。药理研究显示，黄芪是 一种免疫调节剂，抗氧自由基，促进细胞免疫，促进蛋白合成，改善 微循环，改善肾组织病理变化，降低蛋白尿，起到保护肾功能的作用 n 2 1 。张氏等研究山药灌胃预处理对大鼠肾脏缺血再灌注损伤的保护作 用和促进肾脏再生修复的作用，表明山药灌胃预处理能减轻肾脏缺血 再灌注损伤大鼠的多项检测指标，促进受损肾小管的再生修复和重 建，有效保护了肾功能n 引。生地有升高外周白细胞，增强免疫功能的 作用n 引。 2 1 兼顾
11、祛邪，化瘀泄浊 湿浊之邪为阴邪，最易伤阳，湿浊不去，阳气不复，进而加重脾 肾之损害，脾肾更伤则湿浊愈盛，使病情日渐加重，因此在扶脾益肾 的基础上尤当重视祛湿化浊法的应用。内经云“诸湿肿满皆属于 脾，又云“肾者，胃之关，关门不利，故聚水而从其类也、“肺为 水之上源”。人体之水液当责之肺、脾、肾三脏，而以脾为主，肾为 本。同时“久病入络为血瘀“ 、“瘀血不去，新血不生“ 、“水不行则病 血“ 。C R F 患者邪实因素主要为“湿浊血瘀“ ，是导致病变进行性恶化 的主要病理环节。肾衰I I 号本着标本兼治的原则，在治疗时除了扶助 正气外，还兼顾祛邪泻浊化瘀，运用大黄、茯苓利湿泻浊化瘀；丹参、 红花、
12、益母草、川牛膝活血化瘀促进湿浊毒邪排泄，从而减轻对机体 的进一步损害。现代药理研究发现，大黄能改善氮质血症，影响残余 肾组织代偿性肥大，降低残余肾的高代谢状态，纠正脂代谢紊乱，减 l ， 肾衰I I 号方延缓慢性肾衰竭的临床研究 少蛋白尿，抑制肾小球系膜细胞的增殖n “ 。有研究表明，中医药健脾 补肾降浊除湿可以降低血肌酐、尿素氮，养血活血可以提高血红蛋白， 健脾补肾可以提高机体抗病能力n 们。 3 肾衰I I 号对中医证候的影晌 慢性肾功能衰竭，常累及多系统，多脏器。其中医病机复杂，证 候繁多，临证掌握不易，长期以来，学者们在C R F 医证候学方面做 了大量工作，对于本病正虚邪实的特点，认
13、识基本一致。但就其正虚 诸型仍难以统一，分歧颇大。谢氏n 7 1 主张按辨证分为气阴两虚、肝肾 阴虚、脾肾阳虚、阴阳两虚四型。车氏【1 8 1 将C R F 分为脾肾阳虚、湿邪 阻困型，肝肾阴虚、浊阴上逆型，阳气不足、瘀血内阻型。在各家认 识的基础上，中华中医药学会肾病分会H 1 于20 0 6 年亦制定了慢性肾衰 辨证分型标准，分为本证：脾肾气虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、气阴两 虚、阴阳俱虚；兼证：湿浊、湿热、热毒、瘀血、风动。 本课题观察了4 8 例慢性肾衰患者，其本虚证以脾肾气( 阳) 虚证为 主，邪实兼证以湿热证和湿浊证为主，符合上述病机。亦与相关文献 报道一致。王氏等n 卿采用现场问卷调
14、查的方法，研究2 0 0 例慢性肾功 能衰竭患者的中医证候分布规律，结果显示，正虚证型以脾肾阳虚证 最多( 3 7 5 ) ，其次为脾肾气虚证( 2 8 ) ，肝肾阴虚证最少( 5 ) 。气阴 两虚证和肝肾阴虚证兼夹湿热证最高，脾肾阳虚湿热兼证出现率最 低。肝肾阴虚证水停兼证出现率最低。瘀血兼证，以脾肾阳虚证及脾 肾气虚证分布最高。湿浊兼证在各正虚证候分布中以脾肾阳虚证最 高，其次为阴阳两虚证。朱氏等观察了6 9 例C R F 患者，其中脾肾气 虚型占20 例，脾肾阳虚型占20 例。 以上说明脾肾气( 阳) 虚证为C R F 的进展过程中的一个主要证型 n 。其中医证候演变规律应为，初起见脾肾
15、气虚证者，气虚甚而见阳 虚，阴阳互根，阳损及阴致阴阳两虚或气虚损及阴血致气阴两虚，再 由气阴两虚发展至阴阳两虚妇2 1 。肾衰I I 号方针对慢性肾衰本虚标实的 病机，结合流行病学调查特点，立足于健脾益肾，泄浊行瘀之法，取得 了不错的效果。本研究患者4 8 例，治疗后，显效1 4 例，有效17 例， 湖北中医药大学2 0 10 届硕士学位论文 稳定1 2 例，无效5 例，总有效率6 4 6 ，稳定有效率8 9 6 。分型疗效 脾肾气虚型与脾肾阳虚型优于肝肾阴虚型、气阴两虚型和阴阳两虚型， 差异有显著性意义( p - - j 过程中给予的指导和支持，在学 - - j 和生活上给予的关怀和帮助! 衷心感谢湖北中医药大学研究生部、武汉市第一医院医教科等各 位领导及教师对我的教育之恩! 衷心感谢所有关心、支持、帮助过我的亲人、老师、同学与朋友 们。 最后，感谢参加本人论文评审和答辩的专家教授，感谢你们在百 忙之中抽出宝贵的时间给我耐心细致的评判和指导，谢谢! 谢谢大家!
