管饲喂养与护理实践.

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1、 管饲喂养与护理实践 肠内营养 管饲喂养 -选择 -放置 -给予 -观察 内 容 临床护理实践 一、管饲喂养 EN作为营养支持的首选途经，正在不断发展与完善。 首选EN包括经口与经鼻喂养（A级推荐） 选择喂养途经的原则： 满足肠内营养需求， 置管方式简单方便， 减少对患者的损害， 患者感觉舒适， 利于长期带管。 长 期 内 镜 外科手术 胃管 十二指肠 空肠管 胃造口 十二指 肠空肠 空肠造口 需 要 肠 内 营 养 支 持 短期 经 皮 置 管 经口鼻 选 择-途经 管饲喂养 预计时间 4周 胃肠 造口术 鼻胃 肠管 高度肺 吸入风险 高度肺 吸入风险 是 否 空场造口 胃造口 是 否 鼻肠

2、管 鼻胃管 是 否 选择-途经（误吸风险的评估） 选择-喂养管 柔顺易曲，且不与 其它物质起反应 （惰性材料） 不添加柔软剂， 管壁薄但很结实 42天更换 橡胶聚氨酯 聚氯乙烯 加入柔软剂管道柔 顺易曲 柔软剂容易析出长 期放置管道变硬 可能含有致癌物 每周更换 不耐酸,易腐蚀 易损坏及弹性丧失 管道壁厚 每周更换 橡胶 聚氯乙烯 PVC 聚氨酯 PUR 对胃分泌物的抵抗能力 差极差好 毒性 小有无 耐温性 差尚可好 强度（Pa=Pascal） 41mil.Pa17mil.Pa48mil.Pa 内径 很大 使用寿命 短短长 聚氨酯 PUR 好 无 好 48mil.Pa 长 导管材质的特点 置入

3、2周后 管头反折拔出 鼻胃管的断裂 选择-营养液 营养液选择 根据需求选择营养液，可较好的 达到预计营养的目标。 标准配方和疾病适应型配方 1.胃肠道功能正常者：含有膳食纤维整蛋白配方（A级推荐） 2.糖尿病或血糖增高患者：糖尿病适用型配方(A级推荐) 3.低蛋白血症患者：选择高蛋白配方（B级推荐） 4.糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症： 选择2+3（需缓慢泵入） （B级推荐） EN液按氮源分：整蛋白型、氨基酸型、短肽型 判定喂养管的深度： 从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离。 多插入57cm（全长为5060cm）则比较容易确认胃内水泡音 。护理技术读本 判定胃管固定的位置： 单独使用听诊法准确

4、率为84%， 回抽胃内容物准确率50% 测PH值准确率为56% 最好用2种以上方法，或在x线透视下加以确认。 放置-鼻胃管 患者一般情况：女性，71岁，脑 梗死，入院后给与鼻饲饮食 问题发生经过：鼻饲白奶时,自口 、鼻腔溢出，随即出现口唇紫绀, 呼吸微弱,心率、呼吸加快，血氧 下降 导致的结果：持续高热，气管插 管呼吸机辅助呼吸 问题的关键：胃管置入深度过浅 ，为45cm。 病例 放 置-鼻肠管 鼻肠管放置方法： 按照鼻胃管放置技术将喂养管送入胃内 让患者转为右侧卧位 喂养管通过幽门的操作方法： a利用管端螺旋头，借助胃肠蠕动自行下降至十 二指肠； b利用金属导丝在透视下推进通过幽门； c置管

5、前予胃复安（10mg肌注）加速胃排空，利 于导管通过幽门。 国外文献报道： 用PH指导技术，在非手术病人中放置鼻肠管，盲插成功率达到90%。 准备：预先润滑好的8Fr聚氨酯导管（导管必须带导丝和7g的重力头）， 病人仰卧位，床头抬高30,检查鼻孔，选择不堵塞或堵塞少的鼻孔,测量距 离，并用记号笔标注，然后先放置在胃里。再平均分几次将10ml气体分别打 入胃并抽吸胃内容物，周期性排空导管，直到液体出现。用PH试纸测定抽吸 物的PH值，并记录。降低病人床头至0（水平位置），翻转病人直至其完 全斜躺在左侧或者右侧。轻轻把管送过幽门处。 Rugeles S,Gomez G,Porrss C,et al

6、:Sondas de slimentacion enteral:experiencia con la tecnica de coiocacioncon guia de pH.Kheirurgia1995;1(1):6-29(Article in Spanish) 有创置管技术 1.胃造口技术：开腹手术，置入胃腔710cm 2.空肠造口技术：空肠切开插管造口，插入深度1020cm 3.PEG（内镜下造口）：在局麻下操作，胃壁穿刺定位，将套管针刺入胃腔，经 口由导丝牵拉，自腹壁穿出，固定喂养管 放 置-胃造口 切口渗漏或感染： 最常见，约占30%，局部换 药，保持切口的清洁、干燥；抗 生素；切开引

7、流 PEG维护 切口的护理：保持导管周围皮 肤清洁干燥，每天碘伏消毒一 次，并将管口周围擦洗干净 维持导管的通畅： 营养液输注前后用温开水 30ml冲管，及时将导管夹闭， 防止液体返流、堵 方式 优点 缺点 鼻胃管 （4周） 无创 简便经济 刺激鼻咽部、形成溃疡、 出血、易脱出、堵塞、返流 鼻肠管 （4周） 减少呕吐、 误吸 半卧位和坐位，胃动 力差的进入空肠的机率 小，时间长 胃造口 （4周） 减少对鼻咽喉、 食管的受压、缺血，减 少误吸，增加舒适度， 提高生活质量 价格昂贵 患者不易接受 三种EN给予的特点 管道适应证禁忌证 鼻胃管 （4周） 短期昏迷 胃肠道功能基本正常 频繁呕吐 胃反流

8、 鼻肠管 (4周) 短期昏迷 鼻胃管喂养有吸入危险 胃功能异常而肠功能基本正常 小肠运动障碍 小肠吸收不良 胃造口 （4周） 长期昏迷 植物状态或痴呆 神经性球麻痹 机械通气依赖 胃肠道机械梗阻 腹水 不可纠正的凝血障碍 近期生命垂危 三种EN适应症与禁忌症 1.经胃的途径是进行肠内营养比较推荐的途径。 因为：其方法最为符合生理学、最容易实现，最便宜，最省力。 2.N-ICU从2007年2010年3月份共监测88位重症急性卒中患者，不论是对 照组还是实验组患者均给予了鼻胃管喂养，喂养深度为5565cm之间 ，未见一例显性误吸发生。 推 荐 胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症 胰腺炎病人

9、或需要鼻胃引流的病人。 推荐意见1：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的 重症病人，宜选择经空肠营养。（B级） 病例：男，22岁，严重的胃排空障碍， 腹胀，留置鼻肠管后恶心腹胀消失 进 入 空 肠 前 已 进 入 空 肠 患者男性，83岁，诊断脑梗死，于 2008年3月5日入院，入院时GCS评分为 3分，带有气管插管，并给予呼吸机使 用，肢体局部出现水肿。 18:胃内残留，50160ml/d， 呕吐：100300ml/d， 持续10d，最终予鼻肠管 24:给予的鼻肠管， 28:已证明到达十二指肠。 病例：患者男性，63岁于2008年10月以脑梗死（延髓、桥脑、双小脑半球病变 ）收入院，由于患

10、者病情的加重，出现了意识丧失、呼吸骤停，给予 气管插管急救后，持续给予呼吸机支持4个月。 患者进入ICU后，先后给予了各种药物 进行生命支持，但由于胃动力差，医嘱加入 胃复安5mg，tid，并给予鼻肠管的置入，经 口放置。 病例 病例：患者男性，GBS患者，特点：右位心、气管插管偏 移，右侧肺有明显的纤维化。气管插管后，随即给予鼻 胃管进行营养支持，但发现从患者口腔、鼻腔有营养液 溢出，故改用鼻肠管置入。当日给予鼻肠管放置，给予 红霉素半支静脉输入，次日导管进入十二指肠。 给 予 入室前的评估：奶制品糖原的耐受性、糖尿病史、 胃肠道疾病、体重 洼田氏饮水试验 1级（优）能顺利一次将水饮下 2级

11、（良）分2次以上能不呛咳的咽下 3级（中）能1次咽下，但有呛咳 4级（可）分2次以上咽下有呛咳 5级（差）频繁咳嗽，不能全部咽下 胃肠道能否 安全工作， 能，就给予 应用 浓度-从低到高 容量-从少到多：由500ml/d 10001500ml/d 速度-从慢到快：由50ml/h 80100ml/h 胃肠道有 适应 与耐 受的过程 营养液输注原则 1.危重患者热量选择（D级推荐） 急性应激期患者：2025kcal/kg/d 轻症卧床患者：2025kcal/kg/d 轻症非卧床患者：2535kcal/kg/d 2. 使用一次性密闭系统 营养装置，防止 污染与感染的发生 应用过程中的注意事项 3.给

12、予前抽吸胃内容物：胃残留量100ml，加用胃复安、红霉素等 胃动力药（C级推荐）或暂停喂养（D级推荐） 4.给予营养过程中，每4h喂水/次 更换胶布 翻身吸痰时 需停止喂养 确认胃管 长度与位置 药液与营养液 禁止相混 喂养时头部 抬高30度 胃内残留150ML 病例分析 临床护理实践 -误吸 基本原因：胃排空障碍和喂养管移位 胃肠道的动力是依靠： 1.胃肠的内在与外来神经系统来调控。 2.强烈的交感神经兴奋将阻断胃肠推动食物的动力，易 导致胃肠动力障碍。 3.高血糖对胃动力有抑制作用，并与血糖高低呈正相关 ，血糖水平正常时对胃动力无影响； 预防措施 床头抬高：30 给予的营养液量、速度、浓度

13、逐渐增加 定时检查喂养管的位置：监测胃内残留 抬高床头：护士的依从性 病 例 一般情况：男性,69岁，重症感 染入院， 发生过程：入院次日11am患者在 鼻饲营养液过程中出现呕吐，11 ：05分患者呕吐明显，立即给予 吸痰，清理呼吸道，并从口腔吸 出大量营养液 导致结果：患者出现意识加重， 呼吸浅快，血氧下降，给与气管 插管接呼吸机辅助呼吸 关键问题：患者给予了平卧位 患者男性，59 岁，诊断为脑干梗死，患者神清， 发病后有构音不全、球麻痹、吞咽困难的症状。7 月9日进食时发生呛咳，出现误吸,导致吸入性肺 炎，给予气管插管，呼吸机辅助通气，肠内营养 的供给以及护理上加强了一系列措施，最终7月1

14、9 日拔管撤机，转出ICU病房。 7月9日 7月11日 7月7日 病例分析 病例 文献报道脑功能损伤后急性消化道出血的 发生率高达91%。 胃粘膜出血的判定：应用隐血试验证实 消化道出血 消化道出血的监测 护理监测SU率为49.6% （2006年N-ICU） SU监测 重症脑功能损伤并发SU者，可根据出血后的胃液量，给 予不同的方案营养，可预防再出血、大出血及胃肠道并 发症的发生，提高SU出血的好转率及改善患者的预后。 组别 24h-48h出血胃肠道转归 控制例数 例（%） 未控制例 数 例（%） 耐受人数 不耐 受人数 例（%） 例% 好转 例 死亡 例 实验36（90）4（10） 29（7

15、2.5 ） 11（27.5）391 对照8（20）32（80）18（45）22 (55)2218 X239.59619.9844.065 P值0.0000.0000.044 消化道出血 准确记录 出血量100ml 出血量100ml 立即停止EN 遵医嘱给药 继续EN，速度缓慢， 或暂停，降低给予 速度 粪便排血量、颜色、 性质 留取标本送检 加强监测 腹泻 定义 由于某种原因使肠蠕动过快、肠粘膜的分泌与吸收功能 异常，导致排便次数3次/d，粪便量200g/d,其中水份粪便 总量的85%。 腹泻 输注速 度过快 使用营养泵从 50ml/h 匀速泵至 80100ml/h 污染 管饲物品 不洁净 管

16、道未定时冲洗， 营养液悬挂、 开盖时间过久 营养液配方 不耐受乳糖 、膳食纤 维不足、脂肪吸收不良 渗透压过高 抗生素应用 菌群失调，便球杆 比倒置或真菌 万迅或抗真菌 药物应用 腹泻发生后的处理 腹 泻 寻 找 原 因 是 对症处理 否 措施 注意速度、浓度、温度 加强肛周皮肤红肿、糜 烂的护理，预防褥疮的 发生 做好患者心理支持，加强 心理护理，遵医嘱给药 护理方法 患者男性，22岁，以败血症 休克收住院。 入院后，由于应用了各种抗 生素，导致胃肠功能紊乱， 出现腹泻。 为了防止患者肛周出现红肿 糜烂，护理上给与肛周涂药 （肛周保护膜、强生护臀霜 、紫草油等）。 水样便，给与肛管引流，能 够很好的保护肛周的皮肤 护理方法 患者男性，62岁，由外院以脑梗 死伴主动脉夹层支架术后，收入 院。 患者同时伴有肾功能衰竭、凝血 功能障碍等疾病。 入院后出现便血，为了准确记录