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1、July.2006Wang Min ICU营养支持指南 国际和国内观点 1 July.2006Wang Min 内容 危重病基础知识 危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响 危重病人营养支持的特殊性 危重病人的肠内营养支持 ICU指南背景 危重病人营养支持指南 2 July.2006Wang Min 内容 危重病基础知识 危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响 危重病人营养支持的特殊性 危重病人的肠内营养支持 ICU指南背景 危重病人营养支持指南 3 July.2006Wang Min 国际指南背景 n加拿大危重病学会 n加拿大危重病协作研究组 n加拿大营养家协会 n加拿大危重病护理协会 n加
2、拿大临床营养学会 n加拿大健康研究学会的营 养代谢糖尿病分会 nICU医师 n外科医师 n胃肠病学家 n营养医师 n药剂师 n营养学家 2003年加拿大机械通气的危重病人营养支持应用指南 参与制定的机构人员组成 4 July.2006Wang Min 中国指南背景 n重症医学分会 nICU医师 n外科医师 2006年5月中国危重病人营养支持指导意见 参与制定的机构人员组成 5 July.2006Wang Min 内容 危重病基础知识 危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响 危重病人营养支持的特殊性 危重病人的肠内营养支持 ICU指南背景 危重病人营养支持指南 6 July.2006Wang M
3、in 什么是危重症？ n危重症包括： n各种疾病引起的危及生命的单个或多个器官系统的急性功能衰 竭； 如急性肾功能衰竭、急性重症胰腺炎、急性呼吸衰竭、肝功能 不全、心功能不全 ； n高死亡危险性的急性可逆性疾病， 如药物过量、哮喘持续状态、严重创伤、严重烧伤； n可能发生严重并发症的疾患， 如深静脉血栓、脑梗塞溶栓后、心肌梗塞、大手术后。 7 July.2006Wang Min 常见的危重症 nSepsis/MODS n急性创伤 n急性肾功能障碍 n肝功能障碍 n急性胰腺炎 n急慢性呼吸衰竭 n心功能不全 8 July.2006Wang Min ICU 指加强医疗科或危重病医学科(Intens
4、ive care unit/Department of critical care medicine)。以 往指 “监护病房” 。 9 July.2006Wang Min APACHEII评分 nAPACHEII是急性生理和慢性健康评估(acute physiology and chronic health evaluation)的英 文缩写，是一个疾病严重性的综合评分系统，现已 在危重病医学中被广泛采用。 10 July.2006Wang Min 多器官功能衰竭 n当机体受到严重创伤、严重感染的打击后，发生2个 或2个以上器官序贯性功能衰竭，称为多器官功能衰 竭(Multiple organ
5、 failure, MOF)或多器官功能衰竭 综合征(Multiple organ failure syndrome, MOFS) 。 n1977年Eiseman首次提出这一专业术语，被广泛接 受和使用。 11 July.2006Wang Min 多器官功能障碍综合征 n1991年由ACCP/SCCM提出，代替MOF或MOFS。 与MOF或MOFS相比，MODS概括了从早期多器官 功能不全到晚期多器官功能衰竭的完整的病理生理 过程，而MOF或MOFS则仅为这一病理生理过程的 最严重或最终结果。 12 July.2006Wang Min 内容 危重病基础知识 危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影
6、响 危重病人营养支持的特殊性 危重病人的肠内营养支持 ICU指南背景 危重病人营养支持指南 13 July.2006Wang Min 免疫炎性介质 TNF IL-1、IL-6 神经介质 儿茶酚胺 内分泌介质 糖皮质激素、胰高血 糖素、肾上腺素 适应性代谢改变 营养物异常代谢 14 July.2006Wang Min 危重病人的代谢改变 n糖代谢改变 n蛋白质代谢改变 n脂肪代谢改变 15 July.2006Wang Min 碳水化合物代谢 n糖异生增加 n胰岛素抵抗 n糖无氧酵解增加 16 July.2006Wang Min 蛋白质代谢 肌肉大量分解，排出尿氮15-20克/日 急性相蛋白合成增
7、加 白蛋白、转铁蛋白合成 显著下降 BCAA与芳香族氨基酸的比值明显下降 17 July.2006Wang Min 脂肪代谢 脂肪分解增加 游离脂肪酸 甘油三脂血症增加 儿茶酚胺升高，脂酶活性增高； 内分泌和炎症免疫介质促脂肪动员 肝脏合成的脂肪酸和甘油三酯增高 18 July.2006Wang Min 糖代谢改变 糖生成增加：速度 5mg/kg/min (正常时2mg/kg/min) 糖利用障碍：速度4-6mg/kg/min，无效循环 2-3倍于正常 胰高血糖素，胰岛素并胰岛素耐受 危重患者代谢特点总结 脂肪代谢改变 脂肪动员增加，脂肪氧化增加，动员氧化, 导致血脂增加 70%游离脂肪酸在肝
8、脏形成甘油三酯，导致肝脂肪变 蛋白质代谢改变 白蛋白合成减少, 应激蛋白合成增加 低蛋白血症, 低支链氨基酸血症, 低谷氨酰胺血症 19 July.2006Wang Min 低白蛋白血症与病人的预后密切相关 20 July.2006Wang Min Crit Care Med 2000; 28:31373145 Mangialardi,R. J 血清蛋白浓度 ARDS的发生率 死亡率 低蛋白血症 66/264 41% 临界水平 26/112 42% 正常水平 8/65 26% 北美7个ICU 455 严重感染病人 前瞻性研究 21 July.2006Wang Min 血清白蛋白浓度与死亡率的关
9、系 血清白蛋白浓度（g/L） 22 July.2006Wang Min 高分解代谢 p蛋白合成减少 p分解增加 显著负氮平衡 急性体重丢失 p营养不良 p免疫应答下降 p组织愈合减慢 p呼吸肌肉萎缩 p细胞代谢障碍 MODS病情迁延 ICU内滞留 危重病人的高分解反应的结果 23 July.2006Wang Min 对危重症实施营养支持必要性 n危重症患者存在营养代谢改变 n这些改变导致不良转归 n对危重症患者进行恰当的营养支持改善转归 24 July.2006Wang Min 危重病人营养支持的特殊性 机体存在高分解高代谢状况 营养物代谢的特殊变化 脏器功能不全，营养物对器官功能的影响 机体
10、对营养物代谢的调节能力下降 营养物与机体炎症免疫的相互影响 25 July.2006Wang Min 内容 危重病基础知识 危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响 危重病人营养支持的特殊性 危重病人的肠内营养支持 ICU指南背景 危重病人营养支持指南 26 July.2006Wang Min 日益重视肠屏障功能 化学屏障 消化液，消化酶 免疫屏障 GALT，IgA，Kuffer细胞 机械屏障 完整上皮，蠕动，粘液 生物屏障 肠道原籍菌 27 July.2006Wang Min nIf the gut function, , use the gut ! nIf enteral nutrition
11、 can be used effectively, the critically ill patient can be saved. n n 如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内 营养，这个重危病人就有救了。营养，这个重危病人就有救了。 Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAA A 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995 Nutrition 13;1997(10):870-877 28 July.2006Wang
12、Min 危重病人肠内营养方案 营养评定营养评定 维持治疗维持治疗补充治疗补充治疗 胃肠道能否安全应用胃肠道能否安全应用 肠内营养肠内营养可可 以以不不 能能肠外营养 肠外营养 29 July.2006Wang Min 肠内营养肠内营养 肠吸收状况肠吸收状况 较差较差良好良好 要素膳要素膳整蛋白膳整蛋白膳 管饲管饲 6 6w w 空肠造口空肠造口是是否否鼻肠管鼻肠管 30 July.2006Wang Min 管饲喂养 误食可能 有否 鼻十二指肠管 或 鼻空肠管 鼻胃管 营养供给是否适量 继 续可 以不 足加肠外营养 31 July.2006Wang Min 内容 危重病基础知识 危重病人神经内分
13、泌免疫变化对代谢的影响 危重病人营养支持的特殊性 营养支持对危重病人器官功能的影响 危重病人的肠内营养支持 指南背景知识 危重病人营养支持指南 32 July.2006Wang Min 机械通气的危重病人营养支持应用指 南 Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. J Parenter Enteral Nutr. 2003 Sep-Oct; 27 (5):355- 73. 33 July.2006Wa
14、ng Min 过 程 n系统性地分析了ICU循证营养支持指南的发展过程 n研究了Medline、Cinahl Embase，以及Cochrane等数据 库中1980年以来所有已经发表和尚未发表的关于机械通 气危重病人行任何形式营养支持的随机对照试验、荟萃 分析以及所有相关参考文献 n 通过对ICU死亡率、住院死亡率、长期死亡率，住ICU 时间、住院时间、生活质量和各种特殊并发症等观察指 标的具体分析， n讨论通过了危重病人机械通气时营养支持（包括肠内和 肠外营养支持）的临床应用指南。 34 July.2006Wang Min 1.与肠外营养相比， 肠内营养能改善危重病人预后？ n当危重病人需要
15、营养支持时，首选肠内营养 n与肠外营养相比，肠内营养支持虽并不能降低危重 病人死亡率，对危重病人住院时间或机械通气时间 也无显著影响， n但能显著降低危重病人感染率，而且肠内营养支持 成本低于肠外营养支持 35 July.2006Wang Min 2.与晚期肠内营养支持相比， 早期肠内营养支持能改善危重病人预后 ？ n危重病人在进入ICU24-48小时可开始行早期肠内营 养 n早期肠内营养支持能改善营养摄取，降低危重病人 死亡率，显著降低感染并发率。 n虽然有报道了早期行肠内营养的安全性问题。但是 考虑到肠内营养的益处，同时早期肠内营养支持可 行性较好，委员会还是推荐早期使用肠内营养支持 。
16、n早期肠内营养，与其他干预措施例如经小肠营养和 使用促胃肠动力药物一样，成为改善肠内营养支持 的策略之一。 n委员会将早期肠内营养定义为“进入ICU内24-48小 时”。这项推荐同样适用于虽然进行机械通气但意 识已恢复且血液动力学稳定的病人 36 July.2006Wang Min 3.1 与预测公式计算相比，根据间接能量代 谢测定所需能量对危重病人行肠内营养能改 善病人预后？ n没有足够的数据推荐危重病人根据间接能量测定 还是预测公式计算的能量行肠内营养 n委员会指出关于间接能量代谢测定（代谢车）的 资料和数据本身很少，而且缺乏治疗效果比较， 同时费用较高，所以不论安全性如何，不予以推 荐 37 July.2006Wang Min 3.2.达到肠内营养的目标剂量 能否改善危重病人的预后？ n对颅脑损伤的病人，一旦开始行肠内营
