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1、<p><p>&lt;p&gt;&amp;lt;p&amp;gt;正常肝脏CT解剖 一. Couinaud 分段法 ? 8个段：每个段有独立的流入和流出血管以 及胆管系统。在每一段的中心有门静脉、 肝动脉及胆管分支，每一段的外围有通过 流出的肝静脉。 分段法 ? 肝右静脉： 将肝脏分为右前段和右后段。 ? 肝中静脉 ：将肝脏分为左半叶和半右叶(或 者说右半肝和左半肝)，此面从下腔静脉到 胆囊窝通过。 ? 肝左静脉 ：将肝左叶分为内侧段和外侧段 。 ? 门静脉 ： 将肝脏分为上、下段，左、右 门
2、静脉发出上、下分支分别进入每段的中 心。 段编号 ? 尾状叶为段 ? 左外叶为、段 ? 左内叶为段（Bismuth分类法，第4段又 分为4a和4b段） ? 右前叶为、段 ? 右后叶为、段。 ? 段的编号依据顺时针进行 Couinaud分段法 图示 按顺时针方向各段的编号 优点 ? 依据这种分法每段都是一个独立单位，切 除任何一段而不会影响其他。 ? 为保证肝脏存活，切除时必须沿着这些分 段周围的血管进行，即切除线平行于肝静 脉，这样位于中心位置的门静脉、胆管和 肝动脉得以保留。 尾状叶 ? 尾状叶或称为1段位于后方。解剖学有别于 其他各叶，因为它通过肝静脉直接与下腔 静脉相连，独立于肝总静脉。
3、尾状叶同时 有右侧和左测门静脉分支供给。 ? 基于尾状叶的不同血供，可以幸免于疾病 发展中的影响并增生肥大以弥补正常肝实 质的损害。 肝脏 （一） 扫描前准备：扫描前30分钟空腹口服1-2%的 泛影葡胺或 温开水800-1000ml。 （二） 平扫 仰卧位，扫描时屏气，从膈顶扫至肝右下缘。 （三）增强扫描 1、团注非动态扫描；2、团注动态扫描： （1）进床式动态扫描（2）同层动态扫描；3、螺旋CT 双期或多期增强扫描。 ? 1，平扫。所谓平扫是相对与增强而言，是最基本的扫 描方式。平扫显示生理状态下各脏器的密度。通过高质量 的CT平扫可以了解肝脏的轮廓、判断大体解剖，并可发 现明显的占位。明显
4、的肝内外胆管扩张在平扫中也能显示 。通常肝内胆管结石在平扫中呈高密度。高密度的胆囊结 石、胆总管结石在平扫中也能显示。另外，胸水、腹水等 在平扫中也能看到。在CT平扫中，正常肝脏实质的密度 均匀，高于胰腺、脾脏和肾脏。 ? 2，增强。所谓增强是将造影剂经周围静脉或通过插管 注入特定的动脉（如肝动脉），然后再进行扫描的方法。 在肝胆疾病诊断中，最为常用的是经周围静脉快速注入非 离子性造影剂（如优维先），间隔特定的时间后再对上腹 部进行扫描。增强扫描分为动脉期、门静脉期、平衡期及 延迟期。 ? ? 动脉期，是指腹主动脉的强化达到最强，肝实质 强化尚未开始。其特征表现为，腹主动脉、腹腔 干、肝动脉等
5、已经强化，脾脏呈花斑样不规则强 化，肝实质强化不明显。量化概念为：腹主动脉 腔静脉的CT值之差30HU。动脉期有助于富血 供病变的检出。 ? 门静脉期，是指造影剂已通过内脏血管床经门 静脉达到肝脏，特征表现为，门静脉系统已经显 示，肝实质开始强化，脾脏强化趋向均匀。量化 概念为：腹主动脉腔静脉的CT值之差在10 30HU。肝实质强化在1020HU。门静脉期有助 乏血管病变的检出。 ? 平衡期，指造影剂在体内的分布趋向均匀。腹 主动脉腔静脉的CT值之差10HU。 动脉期2030s，门静脉期6070s，平衡 期120s-180s动脉期强化明显，门静脉期迅 速下降的病变，可只行双期扫描，即动脉 期和
6、门静脉期；如门静脉期仍强化者则需 要继续加扫平衡期甚至延迟期扫描，主要 用于胆管细胞肝癌、血管瘤、局灶性结节 增生、腺瘤、肝脓肿 、转移性肝癌的鉴别 诊断。 ? 增强扫描的意义在于： ? a，提高病灶的检出率，即通过增强使等密 度的病灶得以显现； ? b，提高病灶的定性能力。不同的肝脏肿 瘤其增强方式有其特点，如肝细胞性肝癌 表现为动脉期增强，静脉期密度迅速减弱 为相对低密度； 肝脏正常表现 1 肝实质：密度均匀，CT值40-70hu，高于上腹部其 它脏器如脾脏等。 2 肝血管：包括肝动脉、肝静脉、门静脉，表现为肝 内条状、分支状或圆点状低密度影，越近肝门 区域和下腔静脉区越粗大。 3 肝内胆
7、管：正常不显示。 4 增强扫描：肝实质和血管明显强化，密度升高。 肝脏的常见疾病 （一） 脂肪肝 （二） 肝硬化 （三） 原发性肝癌 （四） 转移性肝癌 （五） 肝血管瘤 （六） 肝囊肿 （七） 肝脓肿 脂肪肝 ? 脂肪肝也称肝脂肪浸润，肝细胞内大量包 括甘油三酯在内的脂肪沉积所致，沉积可 为局灶性，也可弥漫性，后者常伴有肝体 积增大，肝质地变软，切面呈淡黄色。 ? CT表现：脂肪肝部位均匀性密度降低，密度高低 与脂肪的沉积量呈明显的负相关。CT诊断脂肪肝 的标准一般参照脾脏的CT值，肝脏CT值总是高 于脾CT值，相差510Hu。正常肝脏密度明显高 于血管密度，平扫图上肝内血管呈负影，严重脂
8、肪肝病例，肝脏密度呈负值，且低于血液密度， 在平扫图上，血管呈相对高密度影；脂肪肝的增 强特征与正常肝脏一致，但仍保持相对低密度， 同样低于增强后的脾脏，而肝内血管的显影特别 清晰 ? 局灶性脂肪浸润： ? 病灶呈片状，病灶仅于12个层面上显示 。与正常肝组织分界不清。 ? 无占位效应，周围血管无推移受压现象， 肝脏边缘无膨出。 ? 注射造影剂后，病灶区CT值升高不及正常 肝组织及脾脏，形成更明显的密度差异 脂肪肝 CT表现 平扫：肝 体积正常或增大 ，肝密度弥漫性 或局灶性减低， 低于脾脏密度。 CT平扫示肝脏左右叶普遍增大。 ? 增强扫描：脂肪肝增强特征与正常肝脏一致，但仍保 持相对低密度
9、；肝内血管强化显影特别清楚，走行及分布 正常。 脂肪肝 二、肝硬化 ? 肝硬化常见病因包括肝炎、酗酒、胆汁淤 积、肝淤血、某些代谢性疾病和寄生虫病 等。肝硬化为肝实质内结缔组织广泛增生 ，并形成再生结节，肝实质结构紊乱，正 常肝小叶结构消失，肝脏萎缩，体积缩小 。 CT表现 （1）肝脏大小及形态改变： 肝脏体积缩小，各叶比例失调 ，常表现为右叶萎缩，尾叶或/和左叶增大。肝表面凹凸不平，呈波浪状 或分叶状。肝裂增宽，肝门区扩大。 （2）肝脏密度改变：密度高低不一。 （3）继发性改变：脾大；腹水；门脉高压：门脉主干扩 张，侧支血管扩张，扭曲，增强扫描明显强化。 腹水 肝脏 脾脏 病灶 肝硬化：CT
10、平扫示肝脏 左右叶体积缩小，边缘 欠平整，肝裂增宽 肝裂 增宽 肝硬化并门静脉高压， 静脉注入造影剂后 静脉期CT扫描示：脾门静脉曲张。 脾门静 脉曲张 脾 肝右 叶 肝左 叶 病理 肝癌分三型：巨块型：直径5cm；结节型：直径 5cm；弥漫型：结节小，弥漫分布且均匀。 CT表现 （1）平扫：肝内圆形、卵圆形、不规则型低密度灶，可 有分叶，密度不均，大小不等。 边缘有一圈透亮带，所谓“晕圈征”。 病灶可单发，也可多发。 常同时有肝硬化表现。 三、原发性肝癌 增强表现：动态增强CT表现：造影剂在肝脏内 的动态循环过程可分为三期：动脉期(或注射期 )，约30秒左右。腹主动脉及其主要分支增强十分 显
11、著，门静脉及下腔静脉尚未显影或密度明显低 于主动脉，肝实质的CT值逐步上升，早期密度偶 尔不均匀。静脉期，持续6090秒，造影剂逐 步由血管内向血管外分布，主动脉与腔静脉的密 度趋向一致。在静脉早期，肝实质的增强达到峰 值，以后缓慢下降。平衡期，造影剂在血管内 外的分布处于均衡状态，肝内血管影已不显示。 增强扫描： 动脉期病灶迅速强化，常为不均匀强 化，密度超过肝实质； 静脉期病灶密度迅速下降，低于肝实 质。 延迟期扫描病灶不强化。 （3）转移征象 门脉内癌栓形成：受累门脉扩大，增强后充盈 缺损。 下腔静脉及肝静脉内癌栓形成：表现为静脉 扩大，增强后内有充盈缺损。 淋巴结肿大：肝门区、后腹膜、
12、淋巴结肿大。 肝门内及肝内胆管扩张：系肿大淋巴结或位于 肝门的癌压迫或侵犯胆管引起梗阻性黄疸。 胆管细胞癌 ? CT平扫示胆管细胞癌呈边缘不清低密度实 性病灶，肿块周围见不规则胆管扩张，部 分病灶内可见不规则高密度钙化影，数目 多而小，密度高，形态不规则。 ? 增强动脉期病灶边缘较平扫时清楚，病灶 有不均匀强化，但增强程度明显低于正常 肝实质。静脉期病灶强化程度高于动脉期 。10分钟后可显著强化。 肝血管瘤 ? 肝海绵状血管瘤，是最常见的肝脏良性肿 瘤，多发生于3060岁，女性多于男性。 病灶大小不一，肉眼观呈紫红色，质地较 软，一般无包膜，瘤内呈囊状或筛状，犹 如海绵，少数病灶中心可出现瘢痕
13、或钙化 。 ? CT表现：平扫血管瘤大部分呈圆形或卵圆形，少 数为分叶状或不规则形。病灶边缘通常清晰光滑 ，小的血管瘤尤其是扫描层面未通过病灶中心时 ，有时边缘较模糊。病灶呈低密度，密度均匀。 大的血管瘤直径通常在4cm以上，病灶中央可见 更低密度区，呈裂隙状、星形或不规则形。增强 扫描，早期病灶边缘呈高密度强化，增强区域进 行性向中心扩展，延迟扫描病灶呈等密度充填。 一般认为病灶增强的密度逐步减退，肿瘤直径 4cm以上者等密度充填的时间大于3分钟。 肝血管瘤CT平扫呈低密度灶， 密度均匀，边缘较清。 肝血 管瘤 静脉注入造影剂后CT扫描，动脉期示：病 灶由边缘向中心结节状强化，逐渐填满，其密
14、度 与同层腹主动脉相似。 腹主 动脉 肾 肝血 管瘤 静脉期示病灶进一步强化填充，呈密度 较均的高密度灶，显示更清楚。 肝血 管瘤 2分钟后，平衡期CT扫描示病灶仍呈较高 密度，显示清楚，表现为“早出晚归”征 肝血 管瘤 平扫为肝内圆形、类圆形低密度灶，大小不等，常为多发， 亦可单发。分布趋向均匀，边界清晰，亦可不清晰。密度均匀 或不均匀；部分病例可出现钙化，如结肠粘液癌、胃粘液癌、 卵巢癌、乳腺胶质癌、骨肉瘤等的转移灶。 增强扫描 （1）病灶边缘强化。 （2）病灶均匀强化。 （3）出现“牛眼征”：表现为病灶中心低密度 ，边 缘为高密度强化带，最外层又低于肝实质 （中心低密度为坏死区，最外层低
15、密度带为 正常肝组织和血窦受压改变） 四、转移性肝癌四、转移性肝癌 鉴别诊断 1&amp;amp;#183;肝血管瘤病灶边界一般较清楚，增强扫描病灶由 周边开始强化，并向中心扩展，延迟后，病灶呈 等密度。 2&amp;amp;#183;肝转移瘤大部分病人有原发癌病史，病灶一般多 发，可出现“牛眼征”，增强扫描病灶呈边缘强化 。 3&amp;amp;#183;肝脓肿具有特征性临床症状，病灶一般呈圆形， 中央密度减低，增强扫描病灶呈环状强化，并可 出现“靶征”。 4&amp;amp;#183;肝硬化结节密度较正常肝组织稍高，增强扫描强
16、 化不明显，延迟后，病灶呈等密度，门脉内无癌 栓 五、肝囊肿 病理 是一种常见的先天性或退行性病变。由胆小管 扩张演变而成，囊壁衬以分泌液体的上皮细胞。临床 多无症状。 CT表现 平扫肝内圆形、类圆形水样密度灶，密度均匀 ，边界清楚锐利，大小不等，数目不等；增强后不强 化，肝组织强化使得囊肿显示更清晰。 肝脓肿 ? 细菌性肝脓肿通常由胆道炎症所致，或是 腹腔内和胃肠道感染经门静脉进入肝脏， 也可全身其他部位炎性病变经肝动脉进入 肝脏所致，脓肿可单发或多发，可单房或 多房，早期局部呈炎性改变，可出现充血 、水肿、坏死，随病情进展病灶中心出现 液化坏死形成脓腔，脓肿壁由炎性细胞及 纤维肉芽组织构成
17、，周围肝实质内可出现 水肿。 ? 细菌性肝脓肿具有典型的临床表现，表现 为寒战、高热、肝区疼痛、肝脏肿大、并 可出现全身中毒症状。实验室检查示血白 细胞和中性粒细胞明显升高。 ? CT表现：早期或蜂窝组织炎阶段，脓肿未液化，病灶密 度近似软组织而高于水，很容易和肿瘤混淆。脓肿形成后 病灶呈圆形或椭圆形低密度，中心区域CT值略高于水而 低于正常肝组织，密度均匀或不均匀，病灶边缘多数不清 楚，脓肿周围往往出现不同密度的环形带，称环征或靶征 ，环的密度一般高于中心液化区而低于或等于周围肝组织 。增强扫描动脉期，脓肿病灶&amp;lt;/p&amp;gt;&lt;/p&gt;</p></p>
