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1、精神科病历书写 雷晓星 病史采集（概述） 病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神 检查相互联系和影响。病史采集和精神检查有时需交叉 和反复进行，才能得到满意的结果。主要过程如下： 病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中 获取有诊断意义的材料。 分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分 析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真” ），最终形成有条理的病史材料。 病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有 条理地分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体 现出诊断和鉴别诊断思路。 病史采集 询问知情者 病史格式及内容 采集病史应注意的事项 询问知情者 沟通
2、 家属提供病史结合医生重点询问 病史格式及内容 1. 一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、 民族、籍贯、职业、文化程度、住址、电 话号码、入院日期、病史提供者及对病史 资料可靠性的估计及与患者关系。 病史格式及内容 2. 主诉 ：主要精神症状及病程（就诊理由 ）。 书写要求：精炼， 首次患病的主诉书写格式：症状（提炼后 的表现）+时间。 多次患病（2次以上）的主诉书写格式： 症状+总病程n年+本次病期+症状。 病史格式及内容 3. 现病史:为病史的重要部分。按发病时间 先后描述疾病的起始及其发展的临床表现 。主要包括以下内容： 1）发病条件及发病的相关因素 2）起病缓急及早期症状表现 病史格式及
3、内容 3. 现病史: 3）疾病发展及演变过程：按时间先后纵 向描述，内容包括：发病前的正常精神活 动状况；疾病的首发症状、症状的具体表 现及持续的时程、症状间的相互关系、症 状的演变及其与生活事件、心理冲突、所 用药物之间的关系；社会功能变化；病程 特点，为进行性、发作性还是迁延性等。 病史格式及内容 3. 现病史: 4）既往与之相关的诊断、治疗用药及疗 效详情。 5）病时的一般情况 4. 既往史:询问有无发热、抽搐、昏迷、药 物过敏史。有无感染、中毒及躯体疾病史 ，特别是有无中枢神经系统疾病如脑炎， 脑外伤等。有无酗酒、吸毒、性病及其他 精神病史。 病史格式及内容 病史格式及内容 5. 个人
4、史（重要） 一般指母亲妊娠到发病前的整个生活经历。但 应根据患者发病年龄或病种进行重点询问。 包括社会适应情况，如受教育的状况，学业及 工作情况，人际关系等；生活中有无特殊遭遇 ，是否受过重大精神刺激；女性月经状况；婚 姻情况；兴趣嗜好；病前性格特点等。 总之，个人史应反映患者的生活经历，健康状 况及人格特点和目前社会地位等。 病史格式及内容 6. 家族史 精神病家族史，包括家族中精神病性障碍 者、人格障碍者、癫痫病患者、酒精和药 物依赖者、精神发育迟滞者、自杀者以及 有无近亲婚配者。 家属提供病史时易出现的情 况 提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不 太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想 、
5、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由 此判断出这是明显的精神异常，而对早期 症状和阴性症状却不能直接判断，结果可 能会影响对患者总病程的判断。 提供情绪和行为的异常多，忽视患者思维 和内心的异常体验。在采集病史时，医生 需要善于引导，才可取得较为客观而全面 的真实材料。 家属提供病史时易出现的情况 过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为 对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主 观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移 到精神异常的转变过程上来。 强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常 的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属 会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况 常被忽视，这对器质性精
6、神障碍非常不利。此 时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。 采集病史应注意的事项 采集病史时询问的顺序 记录病史应如实描述，但应进行整理加工 使其条理清楚、简明扼要、能清楚反映疾 病的发生发展过程以及各种精神症状特点 。对一些重要的症状可记录患者原话。记 录时要避免用医学术语。对病史资料医护 人员应保密，切勿作为闲谈资料，这也是 医德的重要内容。 采集病史应注意的事项 （1）病史收集方式除口头询问外，也要 收集患者在发病前后的有关书写材料（如 信件、作品），这往往会反映出患者的个 性心理特征、思维方面的异常以及情感体 验等。 （2）采集老年患者的病史更应询问有无 脑器质性疾病的可能，如意识障碍
7、、人格 改变和智能障碍等。 （3）要掌握比较全面的情况，避免先入 为主等的片面性。 采集病史应注意的事项 （4）住院患者在采集病史前，应认真阅读门诊 或急诊病历及转诊记录，以便掌握重点，但也 不应受上述资料的限制而影响独立思考。如系 再入院者，应认真复习上次病历，以免过多的 重复，并在可能范围内重点询问末次入院后至 此次住院前的病史。此外，也可补充过去病历 中的不完整部分。 （5）要注意精神科知识与其他临床各科知识的 交叉，避免因其他各科知识的不足导致诊断错 误。 躯体检查 体格检查应当按照系统循序进行书写。内 容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情 况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部 及其器
8、官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心 脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门， 外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 精神检查的书写 外表 面部 表情 活动 日常生活 能力 定向力 一般表现 包括自我定向及周 围环境的定向能力 生活自理能 力、大小便 等 病人的外貌、 衣着、修饰、 步态 面部的表情变 化可以推测一 个人目前所处 的情绪状态 注意活动的 量和性质 主动或被动，合作情况 及程度，对周围环境的 态度等 接触情况 精神检查的书写 认知活动 感知觉障碍 （1）错觉：种类，出现时间及频度，与其它精神 症状的关系及影响。 （2）幻觉：种类，出现时间及频度，性质，对病 人情感、行为的影响；与其它精神
9、症状的关系及 影响。 （3）感知综合障碍：种类，出现时间与性质等。 精神检查的书写 认知活动 思维障碍： 思潮及思维形式：语量和语速的异常，有无思 维迟缓、思维奔逸、思维中断、思维贫乏、思 维松弛及破裂性思维等。 思维内容和结构：是否存在妄想。妄想的种类 、内容、性质、出现时间、是原发还是继 发 、发展趋势、涉及范围、是否成系统、内容是 荒谬还是接近现实，与其它精神症状的关系等 。是否存在强迫观念及与其相关的强迫行为。 精神检查的书写 注意力是否集中、涣散，可能的影响 因素。 记忆力：记忆减退，记忆增强，有无 遗忘、错构及虚构。 智能：一般常识、专业知识、计算力 、理解力、分析综合及抽象慨括能
10、力 等。 精神检查的书写 情绪状态:通过主观询问与客观观察两方面评估 客观表现可以根据病人的面部表情、姿态、 动作、讲话语气、自主神经反应（如呼吸、 脉搏、出汗等）来判定。 主观的体验可以通过交谈，设法了解病人的 内心世界。 如果发现病人存在抑郁情绪，一定要询问 病人是否有自杀观念，以便进行紧急风险干 预。 精神检查的书写 意志、动作和行为 意志减退或增强，本能活动的减退或增强 自知力 缺如、有部分自知力及自知力基本完整 精神检查的书写 特殊情况下的精神状况检查 （一）不合作的患者：一般外貌、言语、面 部表情、动作行为 （二）意识障碍的患者 （三）风险评估 特殊状态的精神检查 不合作的病人 病
11、人可能由于过度兴奋、过度抑制（如缄 默或木僵）或敌意而不配合医生的精神检 查。 特殊状态的精神检查 不合作的病人 一般表现 可观察病人的意识状态、仪表、姿态、接 触情况、合作程度、饮食、大小便、睡眠及生活自理 状况。 言语 缄默病人有无自发言语，是否完全处于缄默； 缄默患者能否用文字表达其内心体验及要求。兴奋病 人言语的连贯性及内容如何，有无模仿言语等。 面部表情 动作行为 有无本能活动亢进；有无特殊姿势，动作 增多还是减少；有无刻板动作、模仿动作；动作有无 目的性；有无违拗、躲避、被动服从；有无冲动、伤 人、自伤、自杀等行为。 特殊状态的精神检查 意识障碍的病人 如果一个病人呈现神情困惑、言
12、语无条理、 行为无目的、睡醒节律紊乱，高度提示该病 人存在意识障碍。应从自发言语、面部表情 、生活自理情况、定向力、瞬间记忆、注意 力等几个方面评估。要估计意识障碍的严重 程度，并推测造成意识障碍的原因，以便紧 急采取有可能挽救病人生命的措施。 特殊状态的精神检查 风险评估 两种情况需要做出紧急风险评估， 一种是病人存在伤人行为， 另一种是病人可能存在自伤的危险。 风险评估的目的是： 确定病人可能会出现的不良后果； 确定可能会诱发病人出现危险行为的因素； 确定可能会阻止病人出现危险行为的因素； 确定哪些措施可以立即采取。 辅助检查 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关 的主要检查及其结果。应分
13、类按检查时间 顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构 所作检查，应当写明该机构名称及检查号 。包括以下三类： 1）实验室检查：三大常规、生化等 2）物理检查：脑电地形图、CT、MRI等 3）心理测量（评定量表） 初步诊断及拟诊讨论 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情 况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断 为多项时，应当主次分明。对待查病例应 列出可能性较大的诊断。 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例 特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断 不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下 一步诊治措施进行分析。 诊疗计划 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 具体内容： 1）围绕诊断、鉴别诊断需
14、要开展的检查。 2）简要分析患者的病情特点，进行风险评估，预 测疗效及预后。 3）治疗方案：选药依据、药物剂量的滴定、治疗 疗程、重点观察事项（如可能出现的副作用） ；替代方案；心理治疗及康复计划。 4）护理方面应该注意的事项。 日常病程记录 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过 程的经常性、连续性记录。由经治医师书 写，也可以由实习医务人员或试用期医务 人员书写，但应有经治医师签名。书写日 常病程记录时，首先标明记录时间，另起 一行记录具体内容。对病危患者应当根据 病情变化随时书写病程记录，每天至少1 次，记录时间应当具体到分钟。对病重患 者，至少2天记录一次病程记录。对病情 稳定的患者，至
15、少3天记录一次病程记录 。 日常病程记录 具体内容 1）主要治疗（包括日治疗剂量及日期） ，是否合并其他治疗，药物副作用，躯体 状况及常规化验（包括特殊检查）。 2）精神症状的动态变化（应与上次病程 记录做比较），要求既有具体内容，又要 有分析和评论，并提出治疗方面的意见。 日常病程记录 具体内容 3）合并躯体疾病的治疗情况及病情变化 。 4）上级医生的查房意见及会诊情况。 5）病案讨论，记录参加讨论各位医生的 发言，特别是不同的意见和上级医师的意 见要详细记录。 小结 一般情况：姓名 性别、年龄 入院时间 入院诊断 简要病史、入院时精神检查、阳性体征及化验 主要治疗及现在精神检查内容、阳性体
16、征及化 验 目前诊断 下一步治疗计划 医疗纠纷病历存在问题 医疗纠纷病历存在的问题： 在执业活动中对患者依法 享有的（知情、同意、选 择权）理解、重视不够， 涉及范围不清，不能规范 实施 病情告知与治疗、检查等知情同 意 告知记录 忘记书写、记录不全、患方未签字确认、医方未及时签字等 拷贝打印 知情同意书系拷贝打印，出现不应有的拷贝错误 ；使用专 业术语或者英文缩写 缺漏信息 缺漏重要的项目或者内容；（如治疗方案选择、 治疗药物 等） 随意修改 随意修改、添加知情同意书中的内容和项目 管理不当 病历资料（尤其重要的知情资料等）被患方窃取 知情同意书，常见错误 医疗纠纷存在的问题 医务人员防范医疗纠纷应有的技巧 病史采集、体格检查全面翔实
