保险实务技巧 第十四章综述

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1、第十四章 保险公司业务管理 第一节 险种开发、展业与承保 第二节 防灾防损与理赔 第三节 再保险 第一节 险种开发、展业与承保 一、险种开发 l险种开发的重要意义 l险种开发的原则 l险种开发程序 l险种开发的基本类型 l险种开发策略 险种开发的意义 其他经营活动的基础 增强保险公司竞争力，提高经营效益 有利于推动公司技术进步和提高员工素质 满足客户保险需求！ 险种开发的原则与程序 u原则： 满足客户需求 科学计算费率 可保利益 u程序： 市场调查与可行性分析 条款设计 鉴定 报批 上市 险种开发的基本类型 u 全面开发：为全体保险客户提供多样服务 u 类别开发：为某一大类业务进行多方面险种开

2、发 u 有限开发：根据自身专长与能力集中开发某几个险种 u 专一开发 险种开发策略 u 技术策略： 创新型 改进型 更新型与引进型 u 组织策略：自主开发、联合开发 u 时机策略：争先策略、跟进策略、拖后策略 l展业的意义 l展业的基本原则 l展业渠道分析 l展业的一般程序 二、保险展业 展业的意义与原则 u展业的意义： 提高大众保险意识 降低保险公司成本、扩大业务量 是保险商品推广的必要手段 u基本原则： 创造保险需求 非价格竞争 有效激励 展业渠道分析 u展业渠道类型： u直接展业 u中介展业：代理展业、经纪人展业 u保险商品的因素：展业对象、责任范围、费率水平 u保险市场状况：需求情况及

3、及投保人分布、 渠道竞争者的渠道选择。 u保险企业自身因素：人员配置、财务状况 展业渠道决策的影响因素 展业渠道的决策 u要求：效率高、成本低 u直接展业与间接展业各有利弊 展业的一般程序 分析环境，制定计划 保险宣传 寻找和接近准保户 投保方案的设计与表述 达成交易 售后服务 投保方案的设计 自然需求 有效需求 投保-购买保险 投保方案设计 分析投保人所面临的风险（财产，人身，责任等） 确定其保险需求（高额损失原则-频率低损失高 优先投保） 估算费用 制定保险计划 对保险标的的信息进行审核并对保险合同的内容做 进一步控制以保证每笔业务都符合保险人经营方向和 原则。 三、保险承保（关键是核保）

4、 保险承保的含义 核保：是指保险人对投保申请进行评估，决定是否接 受这一风险，并在接受这一风险的情况下，决定以什 么样的条件和费率进行承保的过程。 保险承保的基本要求 u扩大承保能力并保证保险人经营的稳定性 u保证承保质量，获利最大经营收益 保险承保的环节与程序 u制定承保方针、编制承保手册 u承保信息的收集和整理 承保管理的内容 审核投保申请 投保人资格 行为能力 保险利益 审核标的（投保前的状况） 费率（标的的类型，使用性质等） 控制保险责任 逆选择 保险责任特别约定 投保人需求 保险人需求 人为风险 道德风险（骗赔） 心理风险 不足额投保 免赔额（率） 绝对免赔 相对免赔 承保管理的程序

5、 （投保单的内容包括：投保人名称， 投保日期，标的，种类，金额期限等） 审核投保单的真实性 验险 财产（环境，防护措施， 状态，以往损失记录等） 人身 医务检验（健康状况，病史） 事务检验（职业，生活习惯，经济状况 ） 接受投保单 审核验险 接受业务 缮制单证 向投保人介绍条款、履行明确说明义务 试算保险费、设计承保方案 出单点录入投保信息 验险、验证、初审及审核 验险、验证、初审及复核录入投保信息 投保人填写投保单 打印投保单，投保人签字 复核后提交核保 超权限 或特殊 业务报 上级核 保 核保通过核保未通 过时，反 馈核保意 见 承保公司收取保费、签发保单 归档 第二节 防灾防损与理赔 u

6、保险防灾防损概念 u保险防灾防损必要性 保险人角度出发 保户角度出发 社会角度出发 一、保险防灾防损 u保险防灾防损的手段与内容 l手段：法律手段、经济手段、技术手段与行政手段 l主要内容： 积极参加防灾妨损工作 将防灾防损贯穿于整个保险经营活动中 u理赔概念 保险标的发生保险事故后保险人对被保险人所发生 的责任范围内的经济损失履行经济补偿义务，对被 保险人提出的索赔进行处理 二、保险理赔 u理赔意义： 经营的最后环节，对三方意义重大 u理赔的基本要求： 重约守信、实事求是、主动迅速准确合理 u理赔机构和人员 u理赔程序 确认危险事故原因：近因的讨论 保单的有效性 是否签发过保单 保单是否具有

7、法律效力 保险事故是否发生在保险期限内 提出赔偿申请的人在索赔时是否具有保险利益 各种单证的有效性 受理赔案 （损失通知） 初步审核 现场查勘 调查，核实事故的原因是否是 故意行为 第三者所致 偶然事故 查明出险时间，地点 核定损失金额 现场查勘 赔付 处理损余 行使代位追偿权 争议处理 报案 收集单证 立案 赔案理算 查勘 核赔处理 结案 重开赔案追偿处理 调度改派调度 处置损余物资 登记损余物资 预赔交强险垫付 垫付理算预赔理算 申请核赔 核赔通过 送财务系统 报案注销 立案注销 送财务系统 定损 上级核赔机构 超权限 超权限 上级核赔机构 上级核价机构 超权限 核价 数据流回理算 拒赔、

8、正常赔付 复勘 u理赔相关规定 如果保险人在收到被保险人、受益人的索赔请求和证明 资料（60 ）内，对赔偿或给付数额仍然不能确定的，应 当根据已有的证明和资料可以确定的最低数额先予支付； 保险人最终确定赔偿或给付保险金额后，支付相应的差额 。 对于属于保险责任的，保险人应在与被保险人或受益 人达成有关赔偿或给付保险金额的协议后（10 ）天内， 履行赔偿或给付义务。 案例一 某公司采购员刘某于09年11月25日至江西一旅馆 住宿，室内标有“请勿吸烟”明显标志。但刘某仍躺 在床上抽烟，疲劳至极的刘某很快睡熟，手中的烟头 掉落在棉絮上引起火灾。浓烟滚滚中刘某难以辨清方 向，皮肤被大面积灼伤，花去医药

9、费2000余元。事后 刘某持3个月前购买意外伤害附加医疗保险保单和其他 有关单据向保险公司索赔。 解析 围绕此案的赔付问题，业界展开了激烈的争论: 一种意见认为旅馆明确禁止室内抽烟，但刘某不顾规 定擅自抽烟，构成了过失责任。由此造成的一切后果，保险 公司概不负责，否则则有纵容违规违纪现象的危险。 另一种意见认为刘某事先应该能预见到吸烟将会导致 的严重后果，因而事故的发生不属“意外”，不构成保险责 任。 第三种意见认为虽然刘某不顾规定擅自抽烟，但他并 没有故意造成火灾将自己烧伤的主观愿望。他的行为最多也 只能算是“疏忽”，保险公司应予赔付。 我们认为，刘某虽然违反规定抽烟，负有一定责任， 但是火

10、灾是在其睡熟后发生的，当时他处于无意识状态， 客观上已无法预见或采取措施避免火灾的发生。退一步讲 ，即使刘某知悉抽烟可能导致的严重后果，其行为也肯定 是建立在自己能控制事态的自信基础之上的。如果抽烟必 会带来火灾，刘某是肯定不会抽烟的。至于很快入睡以致 烟头掉落则是始料不及的，只能算是意外事故，因此保险 公司负有赔偿责任。 案例二 某于1986年1月30日向当地甲保险公司办理了家庭财产保险并 附加盗窃险，保险金额5000元，保险期限1986年1月31日至1987年 1月30日。后来，郭妻所在单位为全体员工投保了家财保险并附加 盗窃险，郭某家的保险金额为3000元，保险期限自1986年3月18日

11、 至1987年3月17日，但承保人为乙保险公司。1986年5月10日，郭 某家发生盗窃。郭某向公安部门报案，并通知了甲保险公司，经 查勘确定，郭某家被资损失达20000元，其中现金存折计7000元， 金银手饰3000元，字画3000元，录像机、高级西装共7000元。郭 某向甲、乙两保险公司提赔。 2007年3月，崔小姐购买某保险公司一年期意外伤害险 及其附加意外住院医疗险。2008年1月，她因意外导致右髌 骨粉碎性骨折，住院进行手术复位，植入钢针。次月，她向 保险公司申请索赔并获准。2008年3月，保单到期，崔小姐 没有续保。6月，她再次投保该保险公司相同险种，并在合 同中约定“与右髌骨粉碎性

12、骨折有关的住院、手术和治疗“责 任免除，保单于2009年1月后生效。2008年12月，崔小姐为 取出钢针再次住院，后又为医疗费用申请索赔，却遭保险公 司拒绝。 案例三 第三节 再保险 再保险概述 再保险的合同形式 再保险的业务方式 我国法律规定 再保险的概念 u再保险的作用 u再保险与原保险的关系 一、再保险概述 再保险的概念 再保险就是对保险人的保险。 原保险人、分出人 再保险人、分入人、分保接受人 再保险又叫分保，它是保险人将自己承保的 风险责任一部分或全部向其他保险人再进行投保的 行为。 u 经营再保险的公司有兼营再保险公司、专营再保险 公司等。 u 分出公司付出分保费，摊回分保赔款，收

13、取分保 手续费（分保佣金）。 u 分入公司：收取分保费，摊付分保赔款，付出分保 手续费（分保佣金）。 再保险的作用 分散风险 限制责任 扩大承保能力 形成巨额联合保险基金 被保险人无权向再保险人索赔，再保险人也无权向投保人收取保费； 原保险人不能因再保险人未履行分保责任而对被保险人（或受益人） 不履行赔偿义务。 再保险与原保险的关系 u原保险与再保险有联系，但再保险是一项独立的保险业务。 u再保险合同只对原保险人和再保险人具有约束力，而与 原保险业务中的被保险人无关。即， u含义 又称临时分保，分出公司和分入公司临时商定是否分保 及分保条件等。 u优点 具有灵活性，选择余地大。 u缺点 只有全

14、部临分业务安排完毕后，原保险人才可能对保户 承保，有可能失去机会；必须逐笔安排业务，手续繁杂， 容易增加费用。 临时再保险合同 再保险的合同形式 u含义 又称合同分保，用事先签定合同的方式来使分出公司和 分入公司自动履行再保险合同的权利和义务。 u优点 不必逐笔安排，节省费用 u缺点 缺乏灵活性 固定再保险合同 通常做法是： 对于分出公司来说，在合同订明的业务种类与范围中的 各项业务是否分出、分出多少可以自由决定； 对于分入公司来说，对分出公司分出的业务只有接受的 义务，不能拒绝。 预约再保险合同 是介于临时分保与合同分保之间的一种再保险是介于临时分保与合同分保之间的一种再保险 比例再保险 含

15、义 分类 再保险的业务方式 比例分保的含义是原保险人与再保险人以保 险金额为基础，计算分出公司自留额及接受 公司承保额的分保方式。 成数 分保 溢额 分保 u分出公司以保险金额为基础，将每一风险单位划出一个 固定比例即一定成数作为自留额，然后把其余的一定成 数转让给分保接受人。 u保险费和保险赔款按同一比例分摊 成数分保 成数分保示例 假设一成数再保险合同，每一危险单位的最高限额 规定为500万元，自留部分为45，分出部分为55%（ 即55的成数再保险合同）。 保险金额自留45分出55其他 800,000360,000440,0000 2,000,000900,0001,100,0000 5,

16、000,0002,250,0002,750,0000 6,000,0002,250,0002,750,0001,000,000 u分出公司以保险金额为基础，规定每个危险单位的 一定额度作为自留额，并将超过自留额即溢额的部 分转给分入公司。但并不是无限制，而是以自留额 的一定的倍数为限度。 u分入公司按照所承担的溢额占总保险金额的比例收 分保费，摊付分保赔款。 溢额分保 危险单位 自留额 每一次风险事故可能造成的 最大损失值。 分出公司所承担的保险责任 线数 自留额的倍数。 溢额分保示例 非比例分保 p含义 p分类 再保险的业务方式 又称超额损失再保险，是一种以赔款为基础，计 算自赔限额和分保责任限额的再保险。 险位超赔分保 事故超赔分保 赔付率超赔分保 险位超赔分保（锁定损失超赔再保险） 以每一风险单位的赔款为基础，确定自留额和分出额。以每一风险单位的赔款为基础，确定自留额和分出额。 关于险位超赔再一次事故中的赔款