局解课件-腹部.

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1、授课教师：黄大元 吉首大学医学院 Abdominal 局部解剖学 目的要求： 掌握： 1、腹前外侧壁层次和常用的腹部手术切口。 2、腹股沟管的位置、体表投影、构成及其内容。 3、腹股沟区的薄弱处。 4、胃、肾、胆总管各段的毗邻，掌握肝门和肾门的概念。 5、十二指肠悬韧带的位置、组成及其临床意义。 6、阑尾的位置、体表投影、系膜和血管。 7、腹膜后隙的境界及主要内容。 熟悉： 1、腹膜形成的结构。 2、胰的位置、分部及毗邻。 了解：腹部的境界、体表标志及分区；腹前外侧壁浅筋膜 的特点；腹直肌鞘的构成；胃的血管分布；肝的分叶和分段； 门静脉的组成、属支及门-腔静脉间的侧支吻合部位；腹膜的 配布，腹

2、膜与器官被覆情况。腹膜腔的分区及网膜囊的境界、 网膜孔的位置。 1、腹壁境界 下界：耻骨联合上缘、耻骨嵴、 耻骨结节、腹股沟韧带、髂嵴 至第5腰椎棘突的连线 腹部：位于胸部和盆部之间，包括腹壁、腹腔及腹腔脏器等 第一节 概 述 一、境界 2、腹腔境界： 上界借膈肌与胸腔相隔，下界以骨盆上口为界移行为盆腔 上界：胸剑结合、肋弓、第11肋 软骨前端、第12肋下缘和第12胸 椎棘突的连线 腹部分区 （9分法） 左、右季肋区、腹上区 左、右外侧区、脐区 左、右腹股沟区、腹下区 脐区 腹上区 腹下区 右季肋区左季肋区 右外侧区 右髂区 左外侧区 左髂区 二、分区 腹壁分部 （腋后线） 腹前外侧壁 腹后壁

3、 （二）浅筋膜： 腹壁下部（脐平面以下）分两层： 浅层称Camper筋膜，富含脂肪 深层称膜性层（Scarpa 筋膜），富有弹性纤维，在中线与白 线相连，两侧向下在腹股沟韧带下方一横指附着股部的深筋膜（ 阔筋膜），耻骨联合与耻骨结节之间的膜层并不附着，而继续向 下至阴囊，与阴囊肉膜和会阴部浅筋膜的深层Colles筋膜相延续 ，Scarpa 筋膜下隙与会阴浅隙相交通。 第二节 腹前外侧壁 （一）皮肤：薄富有弹性、临床上常用于皮瓣移植。除腹股沟附 近的皮肤外，其它部位的皮肤移动性较大。 一、层次 腹前外侧壁从浅至深依此为:皮肤、浅筋膜、深筋膜、腹前外 侧肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪组织及壁层腹膜构成。

4、 浅层：Camper筋膜 深层：Scarpa筋膜 起自股动脉，走 向髂前上棘，分 布于腹前外侧壁 下外侧份。 1、浅动脉： 腹壁浅动脉： 起自股动脉，越过 腹股沟韧带中、内 1/3交界处走向脐 部。 旋髂浅动脉： 2、浅静脉：多在脂肪层 脐以上： 胸腹壁静脉 汇入腋静脉； 腹壁上静脉 汇入胸廓内静脉。 脐区的浅静脉还和附脐静脉相 吻合，回流入肝静脉。 脐以下： 腹壁浅静脉 注入大隐静脉 腹壁下静脉 注入髂外静脉 人为导致肝硬化的 狗 肝硬化静脉曲张 T7：剑突平面 T10：脐平面 T12：髂前上棘平面 L1：腹股沟平面 3、浅淋巴管： 脐平面以上注入腋淋巴结 ，脐平面以下入 腹股沟 浅淋巴结。

5、 4、皮神经： （三）肌层 腹直肌及3层 扁肌组成 1、腹直肌 腱 划 2、腹外斜肌 1）腹股沟管浅环： 为在耻骨结节 外上的 一个三角形裂隙，由 外侧 脚、内侧脚、脚间纤维和 反转韧带 共同围成。 2）反转韧带 （Colles韧 带） 3）腹股沟韧带 4）腔隙韧带（陷窝韧带） 5）耻骨梳韧带（Cooper韧 带） 6）精索外筋膜 腔 隙 韧 带 （三）肌层 腹 股 沟 管 浅 环 反 转 韧 带 3、腹内斜肌 4、腹横肌 1）腹股沟镰（联合腱） 2）提睾肌 （四）腹横筋膜： 形成结构：腹直肌筋膜、腹股沟管后壁、腹股沟管深环、凹间 韧带和精索内筋膜 5、腹膜外筋膜: 腹膜外脂肪：填充于腹横筋膜

6、与壁腹膜之间的脂肪组织此层 疏松，且易与周围组织分离，临床上作膀胱等手术时，可在 腹膜外进行而无需经过腹膜腔。 内有髂外血管及 分支，髂外淋巴结 ，生殖股神经，脂 肪等。在下腹部男 性有输精管。 1、皱襞：脐正中襞内含脐尿管索；脐内侧襞含脐动脉索；脐外 侧襞包裹腹壁下血管。 2、窝：腹膜沟外侧窝：脐外侧襞外侧，对着深环； 腹股沟内侧窝，外侧襞内侧，对浅环和海氏三角； 膀胱上窝。 腹膜沟外侧窝 腹股沟内侧窝 膀胱上窝 （六）壁腹膜 脐以下形成5条皱襞，襞下端和腹股沟韧带上方有6个窝。 （七）腹前外侧壁深层的血管和神经 起自髂外动脉，为此 区的深部结构（肌肉、 髂骨等）的营养血管。 1、血管 1）

7、腹壁上动脉 2）腹壁下动脉-该动脉 是术中确诊直疝与斜疝 的关键，腹穿时注意勿 伤及此动脉。 3）旋髂深动脉： 腹壁下动脉 旋 髂 深 动 脉 腹腔穿刺在何处进针？ 、神经 （）髂腹下神经： 髂前上棘内侧cm处穿 入腹内斜肌与腹横肌之间，腹 股沟管浅环上方3 4 cm处穿 出。分布于耻骨联合上方皮肤 和腹壁下部的肌肉 （）髂腹股沟神经： 在髂腹下神经的下方，进入 腹股沟管，行于精索上方，出 腹股沟管浅环。分布于阴囊或 大阴唇皮肤，肌支支配腹壁下 部的肌肉。 （）生殖股神经： 在髂总血管附近 分为生殖支和股支。 生殖支进入腹股 沟管，随精索下行， 出腹股沟管浅环。 分布于提睾肌和 阴囊肉膜。 （

8、一）腹直肌鞘 sheath of rectus abdominis 二、局部结构 腹外斜肌腱膜 前层 腹内斜肌腱膜的前层 腹内斜肌腱膜的后层 后层 腹横肌腱膜 弓状线或半环线 （二）白线和脐环： 3块阔肌腱膜在中线 上会合。上宽下窄，少 血管。在脐周形成脐环 。 （三）腹股沟区 1、境界： 上界：髂前上嵴至腹直肌外侧缘水平线；内侧界：腹直肌外侧缘； 下界：腹股沟韧带 2、层次结构：1、皮肤、浅筋膜； 2、腹外斜肌腱膜； 3、腹内斜 肌和腹横肌； 4、腹横筋膜；5、腹膜外筋膜；6、壁腹膜 腹外斜 肌腱膜 脚间纤维 腹股沟 韧带 生殖股神经生殖支 髂腹下神 经前皮支 内侧脚 髂腹股沟神经 腹股沟管

9、浅环 腹外斜肌在此处移行为腱膜； 腹内斜肌和腹横肌达不到腹股沟韧带内 侧半的上方； 男性有精索、女性有子宫圆韧带在此通 过，形成潜在的肌筋膜裂隙； 人在站立时腹股沟区所承受的腹内压力 最大。 3、腹股沟区生理性薄弱的因素 腹股沟管前壁：腹外斜 肌腱膜、腹内斜肌 浅环：腹股沟管 （四）腹股沟管 是腹外斜肌腱膜 与腹横筋膜之间的裂隙。有4壁2口。 内容：髂腹股沟神经、生殖股神经的生殖支，男性：精索； 女性：子宫圆韧带 腹股沟管上壁：腹内 斜肌和腹横肌下缘 腹股沟管下壁：腹 股沟韧带 腹股沟管后壁：腹横 筋膜、联合腱 内口：腹股沟管深环 （五）腹股沟三角（Hesselbach三角） 是腹壁下动脉、腹

10、直肌外侧缘和腹股沟韧带内侧半围成的三 角形区域。腹壁下动脉外侧为腹股沟管深环。 特点： 无腹肌， 腹横筋膜薄， 腹股沟管浅环恰在此区 易发生腹股沟直疝。 斜疝、直疝的比较 斜疝斜疝 直疝直疝 脱出部位脱出部位 深环深环 腹股沟三角腹股沟三角 与腹壁下动脉关系与腹壁下动脉关系 外侧外侧 内侧内侧 与腹膜凹陷关系与腹膜凹陷关系 从外侧窝脱出从外侧窝脱出 从内侧窝脱出从内侧窝脱出 疝脱出的方向疝脱出的方向 自外上方自外上方内下方内下方 向前突出向前突出 是否入阴囊是否入阴囊 是是 否否 回纳难易度回纳难易度 不易回纳不易回纳 易回纳易回纳 好发年龄好发年龄 青壮年青壮年 老年人老年人 腹股沟疝 手术

11、时如何鉴别腹股沟直疝和斜疝？ 斜 疝 直 疝 腹部常用手术切口及层次 经腹直肌切口经腹直肌切口 麦氏切口麦氏切口 耻骨上正中切口耻骨上正中切口 腹股沟疝手腹股沟疝手术术术术切口切口 经腹直肌切口 经腹直肌切口 皮肤皮肤 浅浅 浅筋膜浅筋膜 腹直肌鞘前层 腹直肌鞘前层 腹直肌 腹直肌 腹直肌鞘后层 腹直肌鞘后层 腹横筋膜 腹横筋膜 腹膜外筋膜 腹膜外筋膜 壁腹膜 壁腹膜 深深 腹部常用手术切口及层次 麦氏切口麦氏切口 皮肤皮肤 浅筋膜浅筋膜 腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜 腹内斜肌腹内斜肌 腹横肌腹横肌 腹横筋膜腹横筋膜 腹膜腹膜外外筋膜筋膜 壁腹膜壁腹膜 腹部常用手术切口及层次 浅浅 深深 耻骨上正

12、中切口耻骨上正中切口 皮肤皮肤 浅筋膜浅筋膜 腹白线腹白线 腹横筋膜腹横筋膜 腹膜腹膜外外筋膜筋膜 壁腹膜壁腹膜 腹部常用手术切口及层次 浅浅 深深 腹股沟疝手腹股沟疝手术术术术切口切口 皮肤 浅筋膜 腹外斜肌腱膜及浅环 腹横筋膜 腹膜外组织 壁腹膜 腹部常用手术切口及层次 三、睪丸下降与腹股沟疝的关系 腹膜形成鞘突，随睾丸下降， 最后形成睾丸鞘膜与鞘膜腔。 穿过腹股沟管的一段鞘突闭锁 ，形成鞘韧带。 睾丸下降不到位，为隐睾。 鞘突未闭锁，可致先天性腹股 沟斜疝或鞘膜积液。 胚胎早期睾丸位于腹后壁，3个月末降至髂窝，7个月到腹股沟 管深环，出生前降入阴囊。 临床联系： 右侧睾丸下降较左侧的慢，

13、 鞘突闭锁时间相对较迟，故 右侧斜疝较左侧的多。 皮肤 皮肤 浅筋膜 肉膜 腹外斜肌精索外筋膜 腹内斜肌、腹横肌提睾肌 腹横筋膜精索内筋膜 壁腹膜腹膜鞘突 鞘韧带 壁层 睾丸鞘膜 脏层 鞘膜腔 阴囊壁 精索被膜 皮肤 皮肤 浅筋膜 肉膜 腹外斜肌精索外筋膜 腹内斜肌、腹横肌 提睾肌 腹横筋膜 精索内筋膜 壁腹膜 腹膜鞘突 睾丸鞘膜 鞘膜腔 阴囊壁 精索被膜 第三节 结肠上区 介于膈与横结肠及其系膜之间。 包含食管腹部、胃、肝、肝外胆道和脾等结构。 一、食管腹部 长约1cm，食管右缘与胃小弯无明显界线，左缘与胃 底间有贲门切迹为界。 食管前面有迷走神经前干，后面有迷走神经后干走行。 动脉来自膈下

14、动脉和胃左动脉的食管支。 二、胃 （一）位置与毗邻 1、位置： 大部分位于左 季肋区，小部 分位于腹上区 。贲门在11胸 椎左侧，幽门 在第1腰椎下 缘右侧。 2、毗邻毗邻： 胃前壁右侧有左半肝、左侧上部为膈，下部与腹前壁相接触 。胃后壁隔网膜囊与脾、胰、左肾、左肾上腺、 横结肠及其系膜 相毗邻。这些器官共同形成胃床 （二）网膜与韧带 网膜是连于胃大、小弯的双层腹膜。分大、小网膜。 前两层是胃前后壁浆膜 的延续，至脐平面向后反 折，向上附着于横结肠， 形成后两层。 前两层直接连接胃大弯 与横结肠之间称胃结肠韧 带 1、大网膜：连接胃大弯与 横结肠之间，由层腹膜 折叠而成。 2、小网膜： 是连接

15、膈、肝静脉 韧带裂和肝门与胃小弯 和十二指肠上部之间的 双层腹膜。 肝胃韧带：为左侧的大 部分，是从膈、肝静脉 韧带裂连于胃小弯。 肝十二指肠韧带：右侧 的小部分，从肝门连于 十二指肠上部。 小网膜右侧为游离缘 ，其后方是网膜孔。 小网膜和胃后方有网膜囊。 3、网膜囊omental bursa 位置与境界： u前壁：小网膜、胃后壁腹膜 、大网膜前2层； u后壁：大网膜后2层、横结肠 系膜覆盖的器官 u上壁：膈腹膜 u下壁：大网膜返折处 u左界：胃脾韧带、脾和脾肾 韧带； u右侧：网膜孔通大腹膜腔。 4、胃脾韧带：胃大弯连于脾门。内有胃短血管、胃网膜左血管。 5、胃膈韧带：胃底连于膈下，内有胃后血管。 6、胃胰韧带：幽门窦后壁至胰头、胰颈。 （三）血管与淋巴 、动脉：有条 胃左动脉：行于肝胃韧带内，发出食管支，支至胃前 、后壁。 胃右动脉：起点不甚恒定。行于肝胃韧带内，分支至胃前、 后壁。 胃左、右动脉终支互相吻合成胃小弯动脉弓。 胃网膜右动脉：行于胃结肠韧带内，分布于胃前、后壁和大网膜 。 胃网膜左动脉：经胃脾韧带再入胃结肠韧带内，分布于胃前、后 壁和大网膜。 胃网膜左、右动脉终支吻合成胃大弯动脉弓。 胃短动脉：35支，行于胃脾韧带内，分布于胃底前、后壁。 2、静脉： 胃左静脉和胃右静脉（收纳幽门前静脉）注入肝门静脉