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1、<p><p>&lt;p&gt;&amp;lt;p&amp;gt;肿 瘤 学 概 论 第六章 肿瘤诊断学 1 1 肿瘤诊断学 ? 肿瘤的临床诊断 ? 肿瘤的影像学诊断 ? 肿瘤的内镜诊断 ? 肿瘤标志物和相关临床检验 2 2 ? 肿瘤的诊断是一个综合分析的过程 ? 准确的诊断是合理治疗的前提和基础 ? 临床医师应与放射诊断、超声、核医学、内镜、 生化、免疫、病理等各科医师密切配合，通过病史 、体格检查和各种辅助检查，对全部资料进行综合 分析，才能做出客观、完整而确切的临床诊断。 第一节第一节
2、肿瘤的临床诊断肿瘤的临床诊断 概 述 3 3 ? 高危因素：可能导致肿瘤发生的重要因素 ? 高危人群：指在流行病学范围内，那些具有发生 癌症高度危险性的人群。 第一节第一节 肿瘤的临床诊断肿瘤的临床诊断 高危人群 高危人群发生癌症的可能性远远高于一般 人群 高危人群的界定是相对的 不同种类的癌肿，不同的地理环境，其高 危人群不尽相同。 4 4 ? 年龄：不同的肿瘤有不同的好发年龄 上皮来源的癌常发生在中老年人群 肉瘤的发病年龄则较轻 急性淋巴细胞白血病和一些胚胎性肿瘤的发病高峰在出 生后到10岁 ? 有无特殊接触史 有致癌性的化合物 某些治疗性药物 第一节第一节 肿瘤的临床诊断肿瘤的临床诊断
3、病史 5 5 ? 环境因素和生活方式 个人环境中是否有各种天然存在和人工制造的化学、辐射 、金属和纤维因素 生活方式如吸烟、饮食习惯 脂肪摄入与激素依赖性肿瘤（如女性乳腺、卵巢和子宫内膜癌、 男性前列腺癌）和胃肠道癌症强烈相关 ? 女性病人的婚育史 分娩次数、是否哺乳对乳腺癌、宫颈癌的发病有影响 妊娠流产史与滋养叶细胞恶性肿瘤发病有关联 第一节第一节 肿瘤的临床诊断肿瘤的临床诊断 病史 6 6 ? 家族史 视网膜母细胞瘤 多发性内分泌腺肿瘤 先天性家族性结直肠多发性息肉症 一级亲属有双侧乳腺癌 第一节第一节 肿瘤的临床诊断肿瘤的临床诊断 病史 7 7 ? 既往史 乙肝病史肝癌 宫颈癌局部放疗史
4、第二原发的直肠癌 幼年时胸部接受过放射线者乳腺癌 儿童时期颈部或胸腺部位曾行放疗的病人甲状腺癌 第一节第一节 肿瘤的临床诊断肿瘤的临床诊断 病史 8 8 另外，应了解以往诊治的情况 手术治疗：手术所见和范围 放射治疗：放疗的部位、范围、剂量及时间 化学治疗：化疗药物的名称、剂量方案；有累积 毒性的药物诸如蒽环类、亚硝脲类、丝裂霉素、博 来霉素、奥沙利铂等应计算累积剂量；以及末次治 疗时间及疗效评价 其他治疗： 9 9 ? 一般内科检查 ? 皮肤、深浅部肿块和全身浅表淋巴结的检查 局部肿块的大小、形状、质地、活动度、有无触 痛、肿瘤表面温度 肿瘤与周围组织、邻近器官的关系 有无区域淋巴结肿大 有
5、无远处转移 第一节第一节 肿瘤的临床诊断肿瘤的临床诊断 体格检查 1010 ? 客观、完整而确切的临床诊断应包括： 疾病的性质：是否肿瘤 ，良性抑或恶性肿瘤 肿瘤的生长部位 肿瘤的发展程度：浸润程度、区域淋巴结及远 处 转移情况 病人的全身情况；重要脏器的功能 另外，病人的社会、家庭、心理情况亦应在诊断 时加以考虑 综合诊断 1111 肿瘤的诊断包括以下3个方面： 1定性 即确定疾病的性质是肿瘤还是非肿瘤，或是与肿瘤 有关的疾病如癌前期病变、某些增生性疾病等，如果是肿瘤 ，需确定为良性肿瘤或是恶性肿瘤或是介于良、恶性之间的 交界性肿瘤，对于恶性肿瘤还需确定其组织来源、分化程度( 恶性程度)、浸
6、润转移情况等。 2定位 即确定肿瘤的原发部位，特别是早期病例和某些原 发部位不明的转移性肿瘤。 3定量 即确定肿瘤的大小、浸润程度和范围，以及区域淋 巴结转移和远处转移的情况。为此，国际上对肿瘤的发生、 发展和转移制定了统一的TNM分期系统，对肿瘤进行评估， 为肿瘤的治疗、疗效分析等制定客观的科学依据。 1212 ? 多数实体瘤采用的是根据UICC的TNM分类和 美国癌症联合会(AJCC)的分期组合而制定的分 期法： T表示原发瘤范围 N表示区域淋巴结情况 M表示远处转移 肿瘤的临床分期 1313 以膀胱癌为例: Tis期：原位癌，表示肿瘤未侵犯固有层； T1期：已浸及固有层，但未达膀胱壁肌肉
7、； T2期：指肿瘤已浸及膀胱浅肌层； T3期：表示肿瘤浸及深肌层或穿透膀胱壁； T4期：浸及膀胱壁或临近组织(如图)。 1414 膀胱肿瘤 1515 ? 所谓早期诊断就是在肿瘤发生的早期阶段运 用各种检查方法确诊肿瘤的生长部位、组织学 类型、生长特点及其发展程度 组织病理学来说早期癌是指原位癌和 早期浸润癌 临床上早期癌一般是指无远处转移和 区域淋巴结转移的微小癌 早期诊断 1616 ? 意 义 为治愈肿瘤提供最有利的时机 各种治疗手段均为病期越早，成功率 越高 有助于肿瘤的发生和演变规律的研究 早期诊断 ? 途 径 肿瘤普查 健康检查 对癌前状态和癌前病变的随访 1717 肿瘤普查： 肝癌普
8、查甲胎蛋白（AFP） 肺癌普查X线摄片或透视 痰液脱落细胞学检查 要求：痰液脱落细胞学检查应连续3天以上， 并应尽量设法取得深部气管的痰液。 1818 肿瘤普查： 乳腺癌普查热图像 适用于较大的肿瘤 缺点：准确性较差 假阳性可见于炎症或良性肿瘤 假阴性可见于较深的小肿瘤 乳腺癌普查乳腺钼靶X线摄影 1919 乳腺癌普查妇女自行检查 优点：方便、无创 2020 ? 意 义 及时发现肿瘤复发和(或)转移 发现第二原发癌（重复癌） 肿瘤病人的随访 ? 频 率 第12年为每23个月一次 以后0.51年次，直至终身 2121 ? 要 求 仔细全面体检 容易有转移、复发的部位应重点检查 如小细胞肺癌、肺腺
9、癌除胸部CT、胸片外 ， 还应检查腹部，包括肾上腺以及脑。 胃癌术后的女病人不能遗漏卵巢的检查 肿瘤病人的随访 返回 2222 ? 作用 对肿瘤的早期检出、肿瘤分期、术前手术切 除估计都发挥十分重要作用 ? 方法 透视、摄片、体层摄片和造影检查等 第二节第二节 肿瘤的影像学诊断肿瘤的影像学诊断 一、肿瘤的X线影像学诊断 2323 ? 适用范围 具有良好自然对比的部位，如呼吸系统和 骨骼系统，病变达到一定的大小和密度改变，X线 平片即能显示部位、大小和形态，平片能够清楚 显示，往往能够做出定性诊断。 在缺乏自然对比的部位，如消化系统、泌 尿系统等，可通过造影方法显示肿瘤的部位、大 小、形态、轮廓
10、以及与周围结构的关系等。 一、肿瘤的X线影像学诊断 2424 ? 优势 常规透视设备简单，费用较省，适用于普查胸 部肿瘤以及用于了解肿瘤治疗前、后有无肺部转 移，有利于临床合理制订治疗计划。 定程度上可弥补摄片的不足 如胸片显示肺门肿块，透视转动病人可区分肿 块来源于肺，还是纵隔或为肺门血管，以及局限性肺 气肿、膈肌的矛盾运动。 1透视 2525 ? 缺点 ? 透视影像不甚清晰，细微病变易被忽略，厚而 密的组织不能检查，长时间透视可使病人受到相 当大的放射线照射量。 ? 缺乏影像记录,不利于以后对比分析 ? 描述和结论带有主观随意性，与检查者的经验 有关 1透视 如今在较大规模的医疗单位已不列
11、为常规检查 2626 ? 人体常规摄片位置分为正位和侧位。 有些部位只需正位，如骨盆平片。 某些部位须结合摄正斜位，如手部、足部、肋 骨等。 不足： 摄片不能观察器官的运动,不能随意转动角度， 必要时须结合透视。 2. 摄片 2727 胸部摄片 后前位胸片侧位胸片点片 2. 摄片 (1) 胸部摄片 2828 ? 后前位胸片： 曝光多在病人深呼吸暂停呼吸时进行 放大因素最小，显示的肺野最多，能观察胸部 各种结构和全貌，便于观察和比较。 缺点是密度低的小病灶及隐蔽部位的病灶容易 遗漏 是诊断肺癌的最基本检查方法 (1) 胸部摄片 2929 3030 ? 侧位胸片 分左侧和右侧位 左胸病变做左侧位
12、右胸病变做右侧位 纵隔肿瘤时，可任意选用一种侧位 可以观察病变在肺内和纵隔内前后位置及分布 情况，对肺肿瘤、肺不张和纵隔肿瘤的诊断很有 帮助 (1) 胸部摄片 3131 中央型肺癌 3232 ? 点片： 在透视下选择最恰当位置所拍的小片 常用于检查在正侧位胸片上不易显示或被遮盖 的病灶，如较小的肿瘤等 (1) 胸部摄片 3333 ? X线平片对骨骼系统肿瘤显示清晰，并能显示 某些肿瘤的特征性改变，为骨骼系统肿瘤的主要 检查手段之一 ? 摄片要求 摄片时胶片应包括有关骨和关节的软组织 四肢长管状骨摄片至少应包括邻近一个关节 脊柱摄片时，包括的上下范围应大些，以利于了解 脊柱的解剖部位和肿瘤的定位
13、 对一侧病变有疑问时，可摄对侧作比较 (2) 骨骼摄片 3434 骨巨细胞瘤 肿瘤位于肱骨上端，骨皮质破坏，有病理性骨折 3535 ?右肱骨中段病理性骨折 右股骨下段骨肉瘤 3636 一般摄卧位腹部前后位片 怀疑肠梗阻和胃肠道穿孔时加拍立位片, 观察有无气液平面及膈下游离气体 腹部平片对腹盆腔肿瘤性病变的诊断意义 不大 腹部平片对肝脏、脾脏、胰腺实质的显示 的价值不大 (3 )腹部摄片 3737 ? 体层摄片是利用一种特殊装置，人体内深部的 任何一层组织，在X线片上清晰显示，同时使其他 各层组织的阴影模糊不清,以达到诊断目的。 ? 适用于 确定肺部有无空洞,显示肺部肿块结构， 了解气管、支气管
14、腔内的情况 显示肺门、纵隔淋巴结肿大以及研究实质性病灶的详 细情况 显示骨骼肿瘤内部结构、边缘、密度 3体层摄片 3838 ? 不足： 密度分辨率较差，对支气管壁、管内外轻微改 变和淋巴结显示不如CT检查 目前，CT、MRI检查已大部分替代体层摄影 3体层摄片 3939 4.造影检查 ? （1）消化道造影检查 ? （2）泌尿道造影 ? （3）胆管造影 ? （4）其他造影 ? （5）血管造影 4040 分口服法，灌肠法 检查前须禁食或清洁灌肠 为一种安全、有效的检查方法，胃肠道肿瘤 的检查均可使用 能整体而直观地显示消化道肿瘤并明确诊断 ，故目前仍为首选诊断方法 唯一的禁忌证是胃肠道穿孔 （1）
15、消化道造影检查 4141 胃癌患者的造影检查X片 4242 分为 静脉尿路造影 逆行肾盂造影 膀胱造影 尿道造影 是检出泌尿道肿瘤常用的检查方法 严重肝肾功能不全、碘过敏、多发性骨髓瘤 、尿闭者为禁忌证 （2）泌尿道造影 4343 分为 口服胆囊、胆管造影 静脉胆管造影 胆管梗阻时可采用经皮肝穿刺胆管造影(PTC) 现在已被更先进、清晰、有效且无创的磁共振胆 胰管造影(MRCP），即磁共振水成像所替代 术中胆管造影和术后“T”管胆管造影仍常使用 （3）胆管造影 4444 显示其他影像学方法难以显示的较小肿瘤 了解肿瘤的动脉血管和静脉引流，以及血管侵犯 和癌栓形成情况 通过分析血管形态,帮助鉴别
16、良、恶性肿瘤 做血管内介入治疗过程中必须做血管造影 为创伤性检查，并可引起并发症，故在CT、MRI广 泛应用于临床后，单纯以肿瘤诊断为目的的血管造影 明显减少。 （4）血管造影 4545 包括气脑造影、腹腔充气造影、支气管造影、 输卵管造影、脊髓造影等 磁共振投入临床应用后，已很少使用 （5）其他造影 4646 主要是采用了数字影像的CR和DR技术 ? CR：即影像板技术，它使用影像板取代传统的X线 胶片接受X线照射，影像板感光后，激光扫描感光的 影像板即可得到数字化X线图像。 ? DR：即电子成像板技术，X线曝光后直接将X线曝 光量变为数字化信号，是直接的数字化图像 图像清晰，可进行图像后处理，如调节图像的窗 宽、窗位来显示特定的组织 大大减少了病人所&amp;lt;/p&amp;gt;&lt;/p&gt;</p></p>
