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1、眩晕诊断流程 广东省人民医院 耳鼻喉科 崔勇 头 晕 眩晕： 运动性的 错觉总 称，包 括旋转 性，摆 动性， 跷跷板 样等 眩晕 眩晕 = 庞然大物？ 眩晕就是 眩晕的诊断应该在患者进入诊室 十五分钟之内完成 前庭中枢 前庭外周 ？ 颈性眩晕的再思考 颈性眩晕的诊断 颈性眩晕诊断标准 n 眩晕：有旋转感或视物晃动感、不稳感，多因头 位和/或体位改变而诱发； n 眩晕同时至少尚有一种椎基底动脉缺血发作的其 它症状； n 有轻微的脑干损害体征； n 病因明确：如系颈椎病、颈椎外伤、脑动脉硬化 、糖尿病、心脏病、低血压等引起。 中华神经精神杂志 1988;21:14 颈性眩晕的诊断标准 眩晕的诊断
2、 从“忘记颈性眩晕”开始！？ 内耳及前庭基础 上半规管 后半规管 水平半规管 椭圆囊 球囊 耳蜗 半规管的感受器：壶腹嵴 椭圆囊和球囊的感受器：囊斑 前庭眼动反射 *眼球运动的平面和受刺激的半规管的平面相一致 前庭眼动反射和眼震 眼震： 快相和慢相 快相指向前庭 相对兴奋侧 *眼震是眩晕诊断的一扇窗 最多见的眩晕疾病 良性阵发性位置性眩晕 （BPPV) BPPV 症状： 起床，躺下以及翻身 的时候出现眩晕 眩晕时间一般小于1分 钟 程度可轻可重，轻者 休息数分钟即可消失 ，重者无法起床 流行病学 BPPV是最常见的眩晕疾病 人群中发病率：10.764/10万 BPPV占眩晕患者的2050不等
3、美国七十岁以上老人有50的患者至少发 生过一次BPPV 耳石 后半规管阻塞术手术录像 后半规管BPPV诊断 Dix-Hallpike检查法 From Dr.Barin and GN Otometrics VNG/ENG course 水平半规管BPPV From Dr.Barin and GN Otometrics VNG/ENG course 伴听力改变的眩晕疾病 梅尼埃病 梅尼埃病 梅尼埃病 正常 梅尼埃病 发作性眩晕 眩晕持续时间：20分钟至数小时 波动性耳聋 波动性耳鸣 耳胀满感 梅尼埃病 临床上容易忽略的眩晕 前庭神经炎 前庭神经炎 突然发作的眩晕 不伴听觉症状 眩晕多持续数天 发作
4、前可以有“上感” 病史 前庭神经炎病理 正常人前庭神经节潜伏有HSV-I型病毒 尸检结果：前庭上皮以及前庭神经周围突 的退行性萎缩变性 推测前庭神经炎为 病毒感染性病变 Strupp M, et al. N Engl J Med. 2004, 351:354-61. 前庭神经炎诊断要点 1. 单侧前庭功能减退（双侧发病罕见） 2.排除引起单侧前庭功能减退的明确 其他病变 如中耳迷路炎，听神经瘤，梅尼埃病 等 前庭神经炎诊断要点 单侧前庭功能减退的“金标准” 冷热水试验 （前庭双温试验） 冷热水试验 |右44+右30|-|左44+左30| 右44+右30+左44+左30 100%CP%= 冷水诱
5、发快相向对侧的眼震 热水诱发快相向同侧的眼震 “COWS” 前庭神经炎的诊断要点 “上感”病史并非必要条件！ 单侧前庭功能减退： 自发性眼振 凝视性眼振 甩头试验阳性 发病时间推移 前庭神经炎的诊断要点 凝视性眼震：水平性眼震，快相向健侧 R L 前庭神经炎的诊断要点 甩头试验 中枢性眩晕？ 危及生命的眩晕 小脑脑干梗塞/出血性疾病 Wallenberg综合症 剧烈眩晕，伴恶心、呕吐 声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难，病 侧软腭麻痹、咽部感觉和咽壁反射减 弱或消失（舌咽、迷走神经受损） 病灶侧肢体小脑性共济失调（绳状体 受损） Horner征（网状结构内的间脑脊髓 束受损） 病灶侧面部和对侧枕颈部
6、以下痛觉减 退或消失（三叉神经脊髓束和网状结 构内的侧脊髓丘脑束受损） 小脑出血/梗塞 眩晕 水平性眼振 小脑性共济失调 和行动不稳 不伴有肢体运动 障碍 头痛及颅高压表 现 小脑出血 指鼻试验 小脑脑干卒中特征 *可有头痛 *声音嘶哑，饮水呛咳，吞咽困难 *分离性眼振是中枢性眩晕所独具有的眼 振类型 *指鼻试验阳性！ 目前争议最大的眩晕 偏头痛相关性眩晕 偏头痛相关性眩晕 突然发作的眩晕，反复发作，可以 持续数秒钟，数分钟，数小时，甚 至数天 不伴有听觉症状 患者可有偏头痛病史，眩晕可以和 头痛同时发作，也可以交替发作 有些患者并无偏头痛发作 问诊手法检查 必要的器械 检查 诊断 眩晕的诊断
7、 头晕 眩晕？ YES 体位诱发？ BPPV？ 起，躺，翻身诱发 持续时间1分钟 眩晕问诊流程 持续时间？ 听力下降/ 耳闷 NO 非体位诱发 20分钟数小时 梅尼埃病？ MRV？ YES梅尼埃病？ MRV？ 非体位诱发 数天 前庭神经炎？ 前庭神经炎？ 后循环卒中？ 声音嘶哑 饮水呛咳 吞咽困难 NO YES 后循环卒中？ 非体位诱发 数秒/数分/数小时 听力下 降/耳闷 NO 伴/不伴偏 头痛 MRV? 外周性眩晕诊断流程 前庭神经炎？ BPPV？ 梅尼埃病？ 体位诱发试验（Dix- Hallpike； Roll test） 纯音听力测定 冷热水试验/甩头试验（确定诊断） 纯音听力测定（排
8、除诊断） 后循环卒 中 指鼻试验CT/MRI MRV 生活和饮食调整；试验性药物治疗 体格检查诊断过程 自发性眼震 凝视性眼震 甩头试验 体位诱发试验 （Dix-Hallpike，roll test等） 纯音测听 前庭功能检查 （-） （+） （-） （-） 指鼻试验 （-） （+） 影像学检查 分析 医生的问题 患者的理解 楚河 汉界 楚河 汉界 分析 医生的问题 患者的理解 *医生问题的设计要充分考虑到 患者的可能的理解的歧义 问诊的重要性 问诊为眩晕诊断提供方向 根据“方向”进行相应的检查，包括简单的 手法检查及必要的器械检查 问诊 核心问诊 诱发因素 发作类型 持续时间 扩展问诊 听力
9、，耳鸣，耳闷 意识状况 头痛 核心问诊三部曲 发作前有无诱发因素？ 建议的具体提问句式： 感觉周围事物转动（晃动）之前正在做 什么，走路，起床，看电视，还是在床 上翻身的时候？ *要把诱发的动作掺杂进日常活动的项 目中，对于患者，做选择题的难度小过 问答题 核心问诊三部曲 感觉周围事物旋转的发作类型： 持续存在？ OR 间断存在？ 核心问诊三部曲 眩晕持续时间？ 持续性眩晕： 提问句式：从发作到结束一共多长时间？ 发作性眩晕： 提问句式：出现天旋地转后，如果不动的 话，天旋地转的感觉还有没有，会有多长时 间？OR 每次发作会有多长时间，最短多长， 最长多长？ 病例 医生：旋转发作过几次了？ 患
10、者：A.发作了好多次了 B. 就发作了这一次 医生：旋转发作前都是在什么情况下发作， 走路，起床，看电视，还是在床上翻身的时候？ 患者：A.起床，躺下时 B.什么情况下都可能发作 医生：发作天旋地转会有多长时间？ 患者：A. 1分钟左右 B.至少20分钟，一般都两三个小时 C. 转了两天多了 BPPV? 病例 医生：旋转发作过几次了？ 患者：A.发作了好多次了 B. 就发作了这一次 医生：旋转发作前都是在什么情况下发作， 走路，起床，看电视，还是在床上翻身的时候？ 患者：A.起床，躺下时 B.什么情况下都可能发作 医生：发作天旋地转会有多长时间？ 患者：A. 1分钟左右 B.至少20分钟，一般
11、都两三个小时 C. 转了两天多了 前庭神经炎？ 病例 医生：旋转发作过几次了？ 患者：A.发作了好多次了 B. 就发作了这一次 医生：旋转发作前都是在什么情况下发作， 走路，起床，看电视，还是在床上翻身的时候？ 患者：A.起床，躺下时 B.什么情况下都可能发作 医生：发作天旋地转会有多长时间？ 患者：A. 1分钟左右 B. 至少20分钟，一般都两三个小时 C. 转了两天多了 继续问诊： 听力波动性下 降 梅尼埃病？ 眩晕诊断 眩晕诊断 起床，躺下以及仰卧位转 身诱发眩晕 眩晕持续时间小于1分钟 反复发作 眩晕诊断 Dix-Hallpike (+)/Roll test (+) 眩晕诊断 BPPV
12、 眩晕诊断 BPPV 发作性眩晕 波动性耳聋，耳鸣 耳胀满感 眩晕：二十分钟至 数小时 眩晕诊断 BPPV 电测听：低频下降 型感音神经性聋 眩晕诊断 BPPV 梅尼埃病 眩晕诊断 BPPV 梅尼埃病 眩晕发作突然、 剧烈 不伴听觉症状 多持续数日 单次发作 眩晕诊断 BPPV 梅尼埃病 前庭功能检查 ：患侧半规管功 能减退 眩晕诊断 BPPV 梅尼埃病 前庭神经元炎 眩晕诊断 BPPV 小脑/脑干 出血/梗塞 前庭 神经元炎 梅尼埃病 眩晕诊断 BPPV 小脑/脑干 出血/梗塞 前庭 神经元炎 梅尼埃病 眩晕反复发作 眩晕持续约数分钟到数 小时 不伴有体位诱发因素 眩晕诊断 BPPV 小脑/脑干 出血/梗塞 前庭 神经元炎 梅尼埃病 不伴神经系统定位体征 不伴耳科症状及体征 部分患者伴有偏头痛 眩晕诊断 BPPV 小脑/脑干 出血/梗塞 前庭 神经元炎 梅尼埃病 MPV ? 眩晕诊断 BPPV 小脑/脑干 出血/梗塞 前庭 神经元炎 梅尼埃病 MRV ? 其他 体格检查诊断过程 自发性眼震 凝视性眼震 甩头试验 体位诱发试验 （Dix-Hallpike，roll test等） 纯音测听 前庭功能检查 （-） （+） （-） （-） 指鼻试验 （-） （+） 影像学检查 眩晕诊断的“五个一” 一张嘴 一双手 一双眼 一张床 一个音叉（ 256Hz） 谢 谢！
