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1、妊娠合并HELLP综合征的麻醉处理南京医科大学附属南京妇幼保健院麻醉科沈晓凤概念HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，本病以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母婴命病死率高。发病情况HELLP综合征发病率0.120.16重度子痫前期中发病率约占416我国报道的发病率，仅占重度子痫前期的2.7妇死亡率估计高达2-24%围产儿死亡率同样高达939%.病史摘要产妇，35岁，二胎一产，孕29+6周，因头昏、视物模糊、阴道少量流血急诊入院(07.12.18)，孕期未建卡，未产检入院前五天感头昏、胸闷、心悸、饮食睡眠均差，未就诊17日在外院就诊：BP230160mmHg、尿蛋白(+)、隐血
2、(+)、BUN9.09mmolL入院情况18日晚来我院：BP200140mmHg、HR123次分、R22次分，T37.1、SPO299，神志清楚，精神萎靡，胎心110140次分查体双肺呼吸音粗，肺底可闻及湿罗音球结膜水肿（+）浮肿（+）左侧髋部及左下肢皮肤多处疤痕，左腿残疾不能外展下颌关节活动受限张口不足一指，仅能食流质既往史及各项检查十余年前有“甲肝”病史，具体不详11岁时车祸致左侧颌面及左下肢残疾、左侧骨盆畸形及脊柱病理弯曲心电图：窦性心动过速，T、avF、V4-V6双相，倒置或低平，胸前导联高电压无创心功能检查：低排高阻实验室检查血常规RBC3.441012LWBC5.40109LHb1
3、04.0gLHCTO.33LLPLT54.0109L尿常规尿蛋白+隐血+凝血功能FIB5.1gLPT、TT、APTT正常实验室检查血生化K3.7mmolLNa135mmolLCa2.2mmolLGLU6.17mmolL血气分析PH7.46PaCO226mmHgBE-4mmolLPaO2163mmHg实验室检查肝肾功能ALT183uLAST152uLALP264uLLDH536uLBUN11.09mmolLCr175.2umolLUA744.4umolLCG1025.3ugdlTP57.2gLALB22.4gLTBIL11.1umolLDBIL10.2umolL硷315uL入院诊断二胎一产妊娠2
4、9+6周重度子痫前期疤痕子宫胎盘早剥HELLP综合症(合并肝肾功能受损)入院治疗降压、解痉防感染、吸氧加强监测血常规、血凝及肝肾功能结果血压控制不理想病情恶化血红蛋白及血小板进行性下降、肝酶增高专家会诊意见1、胎盘早剥、重度子痫前期、多脏器功能不全2、病情不能有效控制将失去救治机会3、危及母儿生命安全4、急诊剖宫产终止妊娠5、风险极大，术中可能随时出现DIC并危及生命术前讨论综合专家意见立即施行剖宫产脊柱及左下肢畸形，放弃椎管内麻醉选择全麻插管方便术中术后的急救治疗加强术中血流动力学监测维持其平稳做好急救物品及药品准备麻醉经过经鼻盲探插管(ID5.0)，成功后静注丙泊酚120mg、琥珀胆碱10
5、0mg联合局麻开始手术桡动脉穿刺连续测压，压宁定间断注射控制血压麻醉经过2分钟胎儿娩出后，追加芬太尼0.1、万可松4、丙泊酚+瑞芬太尼泵注维持麻醉娩出一男婴，Apgar评分2分，重1400g，羊水300ml，腹水400ml，确诊胎盘早剥术中多巴胺0.5h泵注，压宁定10-25、速尿10-20间断静注麻醉经过术中生命体征BP14016090100mmHg，HR80120次分SPO298100%，PETCO23540mmHg术中输液林格液500ml，血小板600ml，血浆440ml冷沉淀6u总入量：1660ml术中出血350mml，尿350mml总出量：700ml手术时间35min术后返回ICU生
6、命体征BP200100mmHg，HR85bpm，Sp02100%，ECG(-)，CVP10cmH2O呼吸机辅助通气（SIMV+PSV)镇静镇痛小剂量多巴胺静脉滴注改善肾灌注拉贝洛尔酚妥拉明、硝酸甘油降压术后返回ICU血常规RBC2.951012LHB95glHCT0.26LLPLT89109L肝肾功ALT140ulAST114ulALP209ulLDH518ulBUN10.19mmollCr164.3umoll余(-)血气PH7.45mmHgPCO232mmHgPO299mmHgBE-1.5mmolL血凝（-）术后5小时神智清醒无头昏头痛，无胸闷心慌等不适BP200100mmHg左右经酚妥拉明
7、40mg、拉贝洛尔100mg、硝酸甘油25mg及速尿治疗后血压下降不明显改硝普钠50mg加入生理盐水40ml泵注降压，效果仍不明显术后第一天病人神志清，呼之能应Bp205100mmHg，P88次分，SPO298，CVP7cmH2O两肺未闻及干湿性罗音，呼吸音粗，血气（-）停呼吸机，改鼻导管给氧，雾化吸入协助排痰强心，利尿，硝普钠、佩尔地平控制血压13:30分病人呼吸困难，吸痰拔管拔管后病情发现导管被分泌物堵塞病人感觉呼吸较舒适生命体征Bp15090mmHg，SpO299心肺听诊：HR80次分，节律齐，未闻及明显杂音，双肺呼吸音粗血气正常术后第七天一般情况Bp12575mmHg，HR80次分心肺
8、（-）实验室检查血常规、血凝、血气（-）总蛋白66.2gl，白蛋白35.8glAST28ul，ALT65ul，血糖6.20mmollCr146.8umollBUN6.20mmollCG600.1ugdl，尿蛋白(+)腹部伤口愈合及子宫复旧好，出院思考麻醉选择方式？如果选全麻，插管方式？后期治疗时间长须换管怎么办？肝酶升高溶血血小板减少HELLP综合征发病机制自身免疫机制问题血中补体被激活巨噬细胞、白细胞及血小板合成血管活性物质血管痉挛收缩血管内皮损伤血小板聚集消耗、溶血及肝酶主要病理改变血管痉挛、内皮损伤、血小板聚集消耗纤维蛋白沉积和终末器官缺血等肝脏血管痉挛，肝脏细胞受损而使肝酶升高血管的痉
9、挛狭窄和纤维蛋白的沉积，可使红细胞在通过血管的变形裂解而造成溶血对母婴的影响孕产妇的影响：肺水肿、胎盘早剥、产后出血、DIC、肾功能衰竭、肝破裂、死亡率明显胎儿的影响：胎盘功能供血供O2不足、胎儿宫内生长受限、窘迫、死胎、死产、早产或新生儿死亡HELLP综合征实验室诊断标准溶血：总胆红素20.5molLHB红细胞比积0.3肝酶升高：SGOT、SGPT均有升高、LDH600UL(早期溶血的敏感指标)血小板减少：150101099LL血小板减少分级LL9910105050：级III级：5050101099LL101000101099LLLL991010001010：级IIIHELLP综合征的治疗镇
10、静、解痉扩容、利尿（硫酸镁来预防子痫的发生）早使用肾上腺皮质激素：地塞米松10mg1次天，可明显改善病情，也可促进胎儿肺成熟。LDH改为5mg持续2日。产后应继续使用，以防血小板再次肝功能恶化、少尿等危险。补充凝血因子：血浆置换、补充血小板、冷沉淀终止妊娠：终止妊娠是阻止妇高病发展的根本措施，对严重的HELLP综合征合并DIC者应即行剖宫产术麻醉选择原则上采用全身麻醉椎管内麻醉麻醉前准备禁食8小时以上，胃长宁10mg及非颗粒抗酸药30ml去氮给氧3分钟或纯氧面罩下深呼吸56次消毒和铺单麻醉诱导硫喷妥钠45mgkg静注或异丙酚1-2mgkg瑞芬太尼1-1.5ugkg肌松药：琥珀胆碱1.5mgkg
11、。麻醉诱导时压迫环状软骨，麻醉管理维持血流动力学稳定：常规监测、有创动脉压、CVP术中加强凝血功能监测：及时补充血小板与凝血因子肌松监测：注意镁剂与肌松剂的协同作用控制血压：拉贝洛尔、肼苯哒嗪、作好新生儿复苏的准备预后与转归术后应送ICU重症监测病房继续密切观察治疗术后应密切观察病人防止并发急性肾衰、DIC、肝破裂、低氧脑病等产后维持使用皮质激素直至病情稳定以防血小板再次肝功能恶化HELLP综合征的恢复时间为411天（平均6.5天）小结HELLP综合征以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，可有急性肾衰、DIC、ARDS等多种并发症发生，麻醉处理的好坏，直接影响母婴的预后。尽早使用肾上腺皮质素、降压解痉、加强血常规、血凝及肝肾功能监测。麻醉首选全麻插管，在凝血功能纠正的情况下，根据病人情况选椎管麻醉，加强麻醉中管理，及时补充血浆、血小板等。
