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1、NCCNNCCN癌痛指南解读及癌痛指南解读及 规范化处理癌痛规范化处理癌痛 中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院 赛克勒家族的私人公司 第一个萌蒂公司于1957年在瑞士巴塞尔成立 2008年全球销售额44亿美元 拥有雇员5100多人 在美国、德国、英国设有科研机构 在中国、美国、加拿大、英国、德国等地开设工厂 2008年全球医药行业排名前50位 萌蒂集团的发展历史 History 萌蒂中国系列药品 疼痛控制药物市场的领跑者 癌癌 痛痛 癌痛或癌症相关性疼痛与非恶恶性肿肿瘤相关性疼痛完全不同 。 约1/41/4新诊断恶性肿瘤新诊断恶性肿瘤的患者、1/31/3正在接受治疗正在接受治疗的患者以 及
2、3/43/4晚期肿瘤晚期肿瘤患者 患者合并疼痛。 癌痛病理生理学分类癌痛病理生理学分类 伤伤害感受性 uu躯体和内躯体和内脏结脏结脏结脏结 构遭受构遭受伤伤伤伤害害并最终终激活疼痛感受器引起； u疼痛感受器分布于皮肤、内脏脏、肌肉和结缔组织结缔组织 ； uu躯体躯体伤伤害感受性疼痛：能精确定位精确定位，主诉为诉为 刀割样样、搏动动 性和压压迫样样疼痛 uu内内脏脏脏脏伤伤害感受性疼痛：常更加弥散更加弥散，表现为钝现为钝 痛和痉挛痉挛 痛。 神经经病理性 uu外周或中枢神外周或中枢神经经经经系系统统统统遭受遭受伤伤伤伤害害引起； u可形容为烧为烧 灼样样痛、锐锐痛或电击样电击样 痛。 WHO W
3、HO 三阶梯镇痛原则三阶梯镇痛原则 世界卫卫生组织组织 (WHO) 确立的三阶阶梯镇镇痛原则则是广泛接 受的癌痛指南。 它建议议癌痛患者以对对乙酰酰氨基酚或非甾体抗炎药药 (NSAID) 作为为止痛的起始治疗疗。如果这这些治疗疗不充分，再 逐步升级为级为 “弱阿片类药类药 物”和“强阿片类药类药 物”。 它是优优秀的教育工具，但癌痛的癌痛的处处处处理理远远远远比比“ “三三阶阶阶阶梯治梯治疗疗疗疗” ” 建建议议议议复复杂杂杂杂。 癌症三阶梯止痛原则1986年 口服给药 按时给药 按阶梯给药 用药个体化 注意具体细节 WHOWHO三阶梯三阶梯 VS. . NCCN NCCN 指南指南 WHOW
4、HO基本原则基本原则 按阶阶梯给药给药 尽量口服 按时给药时给药 个体化 注意具体细节细节 NCCNNCCN指南指南 按阶阶梯给药给药 二阶梯弱化二阶梯弱化 尽量口服 按时给药 短效阿片滴定灵活短效阿片滴定灵活 个体化 注意具体细节 是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系 NCCN（2008） 成人癌痛临临床实实践指南解读读 NCCN指南的几大特点 专业性 全美一流肿瘤中心会员制 时效性 近年来每年都进行更新 科学性 循证医学为基础，也是更新的依据 针对性 肿瘤内科医师治疗成人癌痛的指南 可行性 简明扼要，全面周到，多数止痛 药物及止痛技术在国内均
5、可获得 NCCN成人癌痛临床实践指南 本指南由NCCN成人癌痛专专家组组制订订，是循证证医学证证据 和美国国情的科学结结合，强调调几点普遍原则则： 必须进须进 行全面的疼痛评评估； 疼痛强度必须须量化； 强调调全面的止痛治疗疗 必须进须进 行疼痛强度再评评估； 必须须提供社会心理支持； 注重患者及亲亲友的宣教 疼痛强度评分 临临床常用的量表为为数字数字评评评评分量表分量表和和分分类类类类量表量表 数字评评分量表 u口述：“你有多痛？”评评估范围围从0 (无痛) 到10 (痛到极点) u书书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 痛到极点 分类
6、类量表： u“你有多痛？” 无 (0) 轻轻度 (13) 中度 (46)， 或者 重度 (710) (不影响睡眠) (睡眠中疼醒) (疼痛无法入睡) 全面的疼痛评估全面的疼痛评估 病史 n 疼痛 n 医疗情况 n 社会心理 n 止痛不足的危险因素 n 止痛药物使用不当或滥用的风险因素 阿片类药物的处方、滴定和维持 一般原则一般原则 使用恰当的止痛剂量 根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量 增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。 uu疼痛评分疼痛评分710710，考虑增量，考虑增量50%100%5
7、0%100% uu疼痛评分疼痛评分4646，考虑增量，考虑增量25%50%25%50% uu疼痛评分疼痛评分1313，考虑增量，考虑增量25%25% 对乙酰氨基酚剂量4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂 患者出现难治的副作用，且疼痛评分4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评 估止痛效果 在5个半衰期达到稳态 阿片类药物的处方、滴定和维持 维持治疗原则维持治疗原则 持续性疼痛，最好按时给予按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。 阿片类药物止痛剂量稳定时，短效更换为长效止痛剂量稳定时，短效更换为长效来控制慢性持续性疼痛： u根据药物剂型，每12小时给予长效硫酸吗啡。 u每812
8、小时给予长效盐酸羟考酮。 缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救治疗 患者持续需要使用解救药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰值或给药结束 时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。 阿片类药物的给药途径阿片类药物的给药途径 目的： 确保达到有效镇痛，而且创伤最低、最简便、 最安全、最经 济。 首选： 口服给药口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量 口 服。 经胃肠外输注、静滴或皮下给药经胃肠外输注、静滴或皮下给药推荐用于无法吞咽或有 吸收阿片类药物障碍的患者。 阿片类药物的合理选择阿片类药物的合理选择 最佳镇痛药的选择取决于对疼痛的全面评估（强度、现行的
9、镇痛疼痛的全面评估（强度、现行的镇痛 治疗和伴随疾病。）治疗和伴随疾病。） 美国最常用的阿片类药物依次为吗啡、羟考酮、吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太 尼。 阿片类转换阿片类转换 如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药 物。 不推荐不推荐用于癌痛的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、 部分激动剂和安慰剂。 常用的阿片类药物 药物名称 规 格 硫酸吗啡控释片（美施康定） 10mg, 30mg, 60mg 盐酸羟考酮控释片（奥施康定） 5mg、10mg、20mg、40mg 芬太尼透皮贴剂（多瑞吉） 25g/h, 50g/h 盐酸吗啡注射液 10mg 盐酸吗啡片 5mg 美沙
10、酮片 5mg, 10mg 盐酸丁丙诺非注射剂 0.15mg, 0.3mg 盐酸二氢埃托啡舌下含片 20g, 40g 吗啡、羟考酮、芬太尼合理应用 商品名：美施康定 成分：吗啡 镇痛时间：12h 特点：效果好、剂型多、无天花板效应、价格低廉 至今仍是WHO的金标准用药，尤其在发展中国家 不良反应相对较大，代谢产物易在体内蓄积， 患者对吗啡恐惧 吗啡、羟考酮、芬太尼合理应用 商品名：奥施康定 中文正式名称：盐盐酸羟羟考酮酮控释释片 成分：盐盐酸羟羟考酮酮 特点：1. 双释释放相，1h快速起效，12h强效镇痛 2. 不良反应少 3. 激动及k受体,适合于各种性质疼痛治疗,对内脏痛及神经病 理性疼痛效
11、果更好 4. 镇痛强度是吗啡的1.52倍 5. 剂型多、便于剂量调整、无极量限制 吗啡、羟考酮、芬太尼合理应用 商品名：泰勒宁 成分： mg羟考酮+mg对乙酰氨基酚 适应症: 突发痛短时治疗，不适合慢性癌痛的长期治疗 用法：Q6h 特点（1）有极量限制：单一制剂4g/天; 复方制剂2g/天 APAP本身作用较弱,再增加剂量只会增加肝毒性. （2）剂量调整不方便 （3）长期应用对肝、肾功能，造血系统器质性损害 正确对待复方镇痛药物 生硬捆绑调整剂量不方便，增减剂量时，两或多个成份剂量 同时增减 增量：NSAIDs /对乙酰氨基酚过量的不良反应 减量：镇痛效果不理想 复方制剂多为即释片剂用药次数多
12、，影响睡眠 两个单方制剂配伍使用优于复方制剂 吗啡、羟考酮、芬太尼合理应用 商品名：多瑞吉 成分： 芬太尼透皮贴剂 适应症：晚期不能口服，阿片耐受的病人 特点：1.起效缓慢,对于需要快速镇痛的突发痛不适用 2.每贴作用持续时间长（72小时药效）,剂量调整不方便， 对于疼痛尚未稳定的患者不适用 3.不良反应与其他阿片类相似 4.药物吸收受外界影响因素多,受温度，湿度，脂肪厚度等影响，剂量 不易掌握，易出现过量 5.25g相当于35-135口服吗啡的效能，对亚洲人群，往往剂量过大 。 6.有”肺通气不足”的报道,肺癌患者应用应更加注意 7.医保限制:晚期,不能口服止痛药物患者使用 阿片类药物副作用
13、的处理原则 对便秘以外的副作用，患者都会逐渐耐受。 可使用最大剂量的非阿片类药物和非药物方式进行镇痛治疗来减 少阿片类药物的剂量以及治疗阿片类的副作用。如果副作用持续 存在，可考虑阿片类药物的转换。 有必要进行多系统评估。 要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗。应将症状视 为促发因素进行评估。 便便 秘秘 NCCN指南强调预防的重要性预防的重要性 预防措施 u预防性用药 刺激性泻药+大便软化剂 阿片类药物加量，泻药也应增加 u增加液体摄入 u增加膳食纤维 u如果条件允许，适当参加锻炼 如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理 恶 心 强调预防的重要性预防的重要性 在处方阿片类药物的同时
14、给予止吐药 若恶心加重 评估恶心的其他原因 考虑使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺 如果应用prn无好转，应按时给予止吐药，1周后改为prn 考虑加用5-羟色胺拮抗剂（格拉司琼、昂丹司琼等) 从多大量用起？ 奥施康定推荐使用方法 确定初始剂量： 根据疼痛程度、年龄和服镇痛药史决定 一般从10mg( NRS 4-6分) 20mg( NRS 7分以上) 每12小时一次开始 剂量调整： 遵循TIME原则 用到多大量最合适？ 阿片类药物的最佳剂量 不存在最大剂量和最佳剂量 就每个个体而言：最佳剂量是由镇痛作用和可耐受不良反应之 间的平衡决定的 大剂量口服吗啡的标准-Edmonton系统分类
15、法 一般剂量吗啡：600mg/d 正确使用阿片类药物 常见临床应用技巧： 关于剂量调整 关于剂量转换 关于联合用药 1：剂量调整 疼痛治疗中，奥施康定用到10mg、 20mg，某些患者控制疼痛效果不理想 怎么办? TIME原则 Titrate 如有必要，24小时剂量调整一次 Increase 如有必要，每次剂量增加25%-100%；不需增加给药次数 Manage 突发性疼痛发作时给予相当于 1/4-1/3 q12h剂量的即释 阿片类药物 Elevate 如果每日使用即释阿片类药物控制突发性疼痛超过2次，需 要增加每次剂量 奥施康定60mg, q12h po， 还有疼痛，奥施康定下次的剂量是多少？ 1-3分 25% ， 60+60*25%=75mg 4-6分 50%， 60+60*50%=90mg 7-10分 100%，60+60*100%=120mg 爆发痛的处理 长期用量：奥施康定60mg q12h 爆发痛时：口服吗啡601.51/330mg
