《高血压刘庆飞》PPT课件

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1、高血压高血压信阳职业技术学院附属医院信阳职业技术学院附属医院刘庆飞刘庆飞1. . 掌握掌握高血压判断标准，原发性高血压（高血高血压判断标准，原发性高血压（高血压病）的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原压病）的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则则2. 2. 熟悉熟悉较常见的继发性高血压；降压药物种类较常见的继发性高血压；降压药物种类及特点；降压药物的选择和联合用药及特点；降压药物的选择和联合用药3. 3. 了解原发性高血压的发病机制，高血压病的了解原发性高血压的发病机制，高血压病的几种特殊临床类型；高血压急症的治疗几种特殊临床类型；高血压急症的治疗目的和要求目的和要求 一一 定义定义以动脉血压升高

2、（收缩压以动脉血压升高（收缩压 140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压 90mmHg90mmHg）为主要临床表现伴有或不伴有多种心血管危险因素的综合征，为主要临床表现伴有或不伴有多种心血管危险因素的综合征，简称高血压。简称高血压。脑血管疾病的重要病因和危险因素脑血管疾病的重要病因和危险因素影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭；的功能衰竭；心血管疾病死亡的主要病因之一心血管疾病死亡的主要病因之一高血压新定义-高血压是一个有许多病因引起的处于不断进展高血压是一个有许多病因引起的处于不断进展状态的

3、状态的心血管综合征，心血管综合征，可导致心脏和血管可导致心脏和血管功能和结构功能和结构的改变。的改变。新定义把高血压从单纯的血压读数扩大到了包括新定义把高血压从单纯的血压读数扩大到了包括总的心血管危险总的心血管危险因素。因素。二二 高血压的分类高血压的分类根据病因分类最常用，可分为原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压：是指病因尚不清楚而以血压高为主要表现的一种独立性疾病，故又称高血压病，是指原因不明的高血压，可能由遗传、吸烟、饮酒、过量摄盐、超重、精神紧张、缺乏锻炼等因素导致，占所有高血压病人的90%以上。目前，尚难根治，但能控制。继发性高血压：血压升高有明确原因，因它的发生与多种因素有关

4、，故亦称多原因性高血压，其发生原因比较简单而清楚，故又称单原因性高因压。占5%-10%。血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类(WHO, 2005(WHO, 2005） 类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg) 正常血压 120 80 正常高值 120-139 80-89 高血压 1级高血压(“轻度”) 140159 9099 2级高血压(“中度”) 160179 100109 3级高血压(“重度”) 180 110 单纯收缩期高血压 140 5mmHg，则相隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值 。3、标准的水银柱式血压计为最基本、最可靠的测量工具标准的水银柱式血压计为最基本、最可靠的

5、测量工具 。4、门诊偶测血压仍被视为最基本的指标 5、既往有明确高血压病史、现在正在服用降压药物治疗者，即使血压正常亦应诊断高血压 。6、以上诊断标准适用于男女两性任何年龄的成人（18岁），对于少年儿童，目前尚无公认的高血压诊断标准。临床上执行此标准应注意临床上执行此标准应注意高血压流行的一般规律高血压流行的一般规律我国人群高血压患病率变化趋势我国人群高血压患病率变化趋势 高血压知晓率，治疗率和控制率高血压知晓率，治疗率和控制率心脑血管病成为中国人首位死因，高血压是第一危险心脑血管病成为中国人首位死因，高血压是第一危险因素因素 三三 发病率发病率 高高 致死率致死率 高高 高高 致残率致残率

6、高高 治疗现状 不爱用药 三三 不规律服药 不不 不难受不吃药我国高血压患病率持续增长我国高血压患病率持续增长（全国每年新增高血压（全国每年新增高血压10001000万人）万人） 高血压患病率高血压患病率年龄（年）年龄（年）高血压发病率（高血压发病率（%）收缩压收缩压140mmHg舒张压舒张压90mmHg高血压是患病率最高的临床综合征之一高血压是患病率最高的临床综合征之一四四 发病机制发病机制交交感感神神经经系系统统活活性性亢亢进进：神神经经中中枢枢功功能能改改变变，交交感感神神经经系系统统活活性性亢亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强。进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强。肾性水钠

7、潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩。身阻力小动脉收缩。肾素血管紧张素醛固酮系统肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活激活：血管紧张素：血管紧张素II为主要为主要效应物质，作用于效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌。肾上腺素分泌。细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常胰岛素抵抗胰岛素抵抗病病 因因遗传因素遗传因素： 可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传 环境因素环境因素： 饮食饮食摄盐过多所

8、致高血压主要见于盐敏感的人群；摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；钾摄入与血压呈负相关；钾摄入与血压呈负相关；多数认为低钙与高血压发生有关；多数认为低钙与高血压发生有关；高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。精神应激精神应激脑力劳动者发病率高于体力劳动者；脑力劳动者发病率高于体力劳动者；精神紧张的职业发病率高；精神紧张的职业发病率高；噪声。噪声。其他因素其他因素： 体重体重 、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。高血压发病的危险因素高血压发病的危险因素14不可改变不可改变的危险因素的危险因素 可改变可改变的危险因素的危险因素 年龄

9、年龄 超重、肥胖超重、肥胖 性别性别 膳食高盐、低钾、低钙膳食高盐、低钾、低钙 遗传因素遗传因素 吸烟、长期超量饮酒吸烟、长期超量饮酒 缺乏体力活动缺乏体力活动 长期精神紧张长期精神紧张 发病机制发病机制交感神经活性亢进交感神经活性亢进15各种病因各种病因皮层下神经中皮层下神经中枢功能变化枢功能变化神经递质浓度神经递质浓度与活性异常与活性异常交感神经系统交感神经系统活性亢进活性亢进血浆儿茶酚胺血浆儿茶酚胺浓度升高浓度升高小动脉阻力小动脉阻力增加增加高血压高血压发病机制发病机制肾性水钠潴留肾性水钠潴留各种病因各种病因肾性水钠潴留肾性水钠潴留为避免组织过度为避免组织过度灌注灌注,机体代偿机体代偿小

10、动脉阻力小动脉阻力增加增加高血压高血压发病机制发病机制细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常细胞膜通透性细胞膜通透性增强增强血管收缩血管收缩细胞内细胞内Na+、Ca2+升高升高钠泵活性钠泵活性降低降低钙泵活性钙泵活性降低降低心、血管心、血管重构重构高血压高血压发病机制发病机制胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗高胰岛素血症高胰岛素血症交感神经活性交感神经活性亢进亢进肾脏钠水潴留肾脏钠水潴留高血压高血压发病机制发病机制肾素肾素血管紧张素系统血管紧张素系统(RAS)(RAS)血管紧血管紧 张素张素血管紧血管紧 张素原张素原血管紧血管紧 张素张素 肾素肾素小动脉平小动脉平滑肌收缩滑肌收缩醛固酮分醛

11、固酮分泌增加泌增加交感神经交感神经兴奋兴奋血血压压增增高高血管紧张素转换酶ACE心、血管心、血管重构重构 直直 接接 间间 接接 心心 脏脏冠状动脉粥样硬冠状动脉粥样硬化性心脏病化性心脏病 脑脑 脑出血脑出血 脑梗塞脑梗塞 肾肾肾小球囊内压肾小球囊内压升高，肾小球升高，肾小球纤维化、萎缩纤维化、萎缩 肾衰竭肾衰竭视网膜视网膜 小动脉痉挛、小动脉痉挛、硬化硬化 出血、渗出出血、渗出 左心室肥厚扩大左心室肥厚扩大（高血压心脏病）（高血压心脏病）心力衰竭心力衰竭五五 病病 理理心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变血管病变脑：脑血管缺血和变性

12、，易形成微动脉瘤，发生脑脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化 六六 临床表现临床表现症状症状: :1 1大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关2 2可出现视力模糊、鼻

13、出血等较重症状可出现视力模糊、鼻出血等较重症状3 3约约1/51/5患者在测量血压和发生并发症时才发现患者在测量血压和发生并发症时才发现4体征：体征：血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音 少数在颈部或腹部可听到血管杂音少数在颈部或腹部可听到血管杂音 、心：左心室肥厚、扩大，心绞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。、脑：脑出血、短暂性脑缺血发作(TIA)及脑动脉血栓形成。血压极度升高可发生高血压脑病。、肾：肾硬化和肾动脉粥样硬化，表现为蛋白尿、肾功能损害。、血管：主动脉夹层，

14、破裂可致命。（二）并发症的表现（二）并发症的表现 临临 床床 类类 型型-1 1、恶性高血压、恶性高血压 临床特点： 发病较急骤，多见于中、青年。 血压显著升高，舒张压持续舒张压持续130mmHg。 症状重：头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿。 肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿、血尿及管型尿，并可伴肾功能不全。进展迅速，如不给予及时治疗，预后不佳，可死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。恶性高血压发病机制尚不清楚，可能与不及时治疗或治疗不当有关。病理上以肾小动脉纤维样坏死为突出特征。、高血压危象、高血压危象 在高血压病程中，由于周围血管阻力的突然上升，血压明显升高，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐

15、、心悸、气急及视力模糊等症状。伴靶器官病伴靶器官病变者可出现心绞痛、肺水肿或高血压脑病变者可出现心绞痛、肺水肿或高血压脑病。血压以血压以收缩压显著升高为主收缩压显著升高为主，也可伴舒张压升高。发作一般历时短暂，控制血压后病情可迅速好转，但易复发。危象发作时交感神经活动亢进，血中儿茶酚胺升高。、高血压脑病、高血压脑病是指在高血压病程中发生急性脑血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压增高而产生的临床征象。发生机制可能为过高的血压突破了脑血管的自身调节机制，导致脑灌注过多，液体渗入脑血管周围组织，引起脑水肿。临床表现有严重头痛、呕吐、神志改变，较轻者可仅有烦躁、意识模糊，严重者可发生抽搐、昏迷。老年人高血

16、压老年人高血压诊断标准：年龄超过60岁，达高血压诊断标准即为老年人高血压临床特点：1、半数以上以收缩压升高为主。2、部分老年人高血压是由中年原发性高血压延续而来。3、老年人高血压患者靶器官并发症较为常见4、老年人压力感受器敏感性减退，对血压调节功能差，易造成血压波动及体位性低血压。老年人血压波动大、白大衣高血压发病率高，在测量血压时，不能仅凭一次血压测定值作为高血压诊断或疗效判断依据，应多次、间隔测量血压。有条件者最好做24小时动态血压监测，排除白大衣高血压和白大衣效应。八八 实验室检查实验室检查常规检查常规检查 尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘

17、油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功能、血尿酸、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功能、血尿酸、尿微量白蛋白和心电图尿微量白蛋白和心电图 眼底检查、超声心动图眼底检查、超声心动图特殊检查特殊检查 24小时动态血压检测、心率变异、颈动脉内膜中小时动态血压检测、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、血浆肾素活性等层厚度、血浆肾素活性等动态血压监测动态血压监测ABPMABPM正常人血压呈明显的昼夜波动，动态血压曲线呈双峰一谷，夜间血压最低，清晨起床活动后血压迅速升高，在上午610时及下午48时各有一高峰。轻中度高血压病人也有类似现象。可参照以下正常上限标准：可参照以下正常上限标准：24小时平均血压值1308

18、0mmHg，白昼均值13585mmHg，夜间55岁，女性岁，女性65岁；吸烟；岁；吸烟；血胆固醇血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性史（发病年龄女性65岁，男性岁，男性55岁）岁）靶器官损害靶器官损害：左心室肥厚（：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿或超声心动图）；蛋白尿和和/或血肌酐轻度升高（或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L）；超声或）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄 并发症并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；：心脏疾病；脑血管

19、疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变重度高血压性视网膜病变高血压患者心血管危险分层标准高血压患者心血管危险分层标准注释注释类别JNC 7（美国） 欧洲 中国理想血压理想血压(mmHg)(mmHg)120120和和8080正常血压正常血压120120和和8080120-129120-129或或80-8580-85120120和和8080正常高值（高血压前期）正常高值（高血压前期） 120-139120-139或或80-8980-89130-149130-149或或80-8980-89120-139120-139或或80-8980-89高血压高血压1 1级级140-159140-159

20、或或90-9990-99140-159140-159或或90-9990-99140-159140-159或或90-9990-992 2级级 160160或或100100160-179160-179或或100-100-109109160-179160-179或或100-100-1091093 3级级 180180或或110110 180180或或110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140140和和9090 140140和和9090不同地区血压的定义和分类不同地区血压的定义和分类十十 鉴别诊断鉴别诊断-继发性高血压继发性高血压定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高定义：由某些确定的疾

21、病或病因引起的血压升高主要病因主要病因 肾实质性高血压肾实质性高血压 肾血管性高血压肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症皮质醇增多症 主动脉缩窄主动脉缩窄治治 疗疗降压治疗的目标值降压治疗的目标值 一般一般 主张控制血压主张控制血压140/90mmHg; 糖尿病或慢性肾病糖尿病或慢性肾病 合并高血压控制血压合并高血压控制血压130/80mmHg; 老年人老年人 SBP在在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不低于但不低于6570mmHg。高血压治疗四大目标高血压治疗四大目标长期、有效、平稳控制血压水平长期、有效、平稳控制血压水平预防

22、预防( (逆转逆转) )心、脑、肾等靶器官的损害心、脑、肾等靶器官的损害减少心、脑血管疾病的发病和死亡减少心、脑血管疾病的发病和死亡循证医学循证医学改善生活质量改善生活质量治疗策略治疗策略-启动高血压的治疗条件启动高血压的治疗条件20052005年高血压指南年高血压指南 检查病人、危险评估，进行临床判断检查病人、危险评估，进行临床判断 低危低危 中危中危 高危、很高危高危、很高危观察数月，再决定治疗观察数月，再决定治疗 立即药物治疗立即药物治疗 如病情允许，先观察血压及危险因素数周如病情允许，先观察血压及危险因素数周 由医生决定何时开始药物治疗由医生决定何时开始药物治疗 所有患者均全程进行生活

23、方式治疗所有患者均全程进行生活方式治疗 改善生活行为改善生活行为适用于：适用于：所有高血压患者所有高血压患者 减轻体重；减轻体重； 控制钠盐摄入；控制钠盐摄入； 补充钙钾；补充钙钾； 减少脂肪摄入；减少脂肪摄入； 戒烟；戒烟； 限制饮酒；限制饮酒； 适当增加运动。适当增加运动。降压药物治疗降压药物治疗适用于：适用于： 1、血压持续升高血压持续升高6个月以上，改善生活行为个月以上，改善生活行为仍未获有效控制；仍未获有效控制； 2、高血压高血压2级或以上；级或以上； 3、高危和极高危患者；高危和极高危患者； 4、高血压合并糖尿病或已有心脑肾眼等靶器高血压合并糖尿病或已有心脑肾眼等靶器官损害和并发症

24、。官损害和并发症。降压治疗的益处降压治疗的益处 平均下降平均下降脑卒中脑卒中 3540% 心肌梗死心肌梗死 2025% 心力衰竭心力衰竭 50% 原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，主原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，主张血压控制目标值至少张血压控制目标值至少140/90mmHg140/90mmHg合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值130/80mmHg130/80mmHg老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140140150mmHg150mmHg，舒张压，舒张压90mmHg90mmHg但不低于但不低于6

25、56570mmHg70mmHg血压控制目标值血压控制目标值1.1.药物药物-利尿剂利尿剂 排钾利尿剂排钾利尿剂 噻嗪类（皮质）：氢氯噻嗪噻嗪类（皮质）：氢氯噻嗪 袢利尿剂（髓质）：速尿袢利尿剂（髓质）：速尿 保钾利尿剂：保钾利尿剂：（远曲小管）（远曲小管）氨体舒通氨体舒通适用于轻、中度高血压。能增强其他降压药物的疗效噻嗪类利尿剂的主要副作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量；痛风患者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用袢利尿剂主要用于肾功能不全时。吲达帕胺：具有钙拮抗作用的新型利尿剂，作用部位与噻嗪类相同，利尿作用弱。伴肾功能不全、心功能不全、

26、糖尿病、高血脂者均可选用。利尿剂的适应证与禁忌证利尿剂的适应证与禁忌证 适应证：适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；合并轻中度高血压；盐敏感型高血压；合并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。主要用于肾功不全时。 禁忌证：禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与宜与ACEI合用、肾功不全者禁用。合用、肾功不全者禁用。2.2.药物药物-受体阻滞剂受体阻滞剂 选择性（1）：阿替洛尔、比索洛尔、 美托洛尔（倍他乐克）； 非选择性（1与2）：普萘洛尔（心得安） 兼有1受体阻滞：拉贝洛尔、卡维地洛

27、 受体阻滞剂的适应证与禁忌证受体阻滞剂的适应证与禁忌证适应证：适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。剧升高。不良反应：不良反应：主要有心动过缓主要有心动过缓、乏力和四肢发冷。、乏力和四肢发冷。 禁忌证：禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。病患者慎用。3.3.钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（CCBCCB） 二氢吡啶类：硝苯地平、尼莫地平、氨氯

28、地平 非二氢吡啶类：维拉帕米（异搏定）、 地尔硫卓（恬尔心）、 氟桂嗪起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂。副作用：可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿。非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。钙通道阻滞剂的适应证与禁忌证钙通道阻滞剂的适应证与禁忌证适应证：适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖

29、尿病、冠心病、外周血管病。并糖尿病、冠心病、外周血管病。 禁忌证：禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。窦房结综合征、心脏传导阻滞。4.4.血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）卡托普利、依那普利、贝那普利。起效缓慢，起效缓慢，3 34 4周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强。利尿剂可起效迅速和作用增强。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者尿病肾病的高血

30、压患者不良反应：不良反应：刺激性干咳和血管性水肿。刺激性干咳和血管性水肿。禁忌证：禁忌证：高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用；高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用；血肌酐超过血肌酐超过3mg/dl3mg/dl患者慎用。患者慎用。4.4.血管紧张素血管紧张素IIII受体阻滞剂（受体阻滞剂（ARBARB）氯沙坦、沙坦、缬沙坦沙坦、坎地沙坦、坎地沙坦。起效缓慢，持久而平稳，起效缓慢，持久而平稳，6 68 8周达最大作用。周达最大作用。作用持续作用持续时间能达到时间能达到2424小时以上小时以上。 机理：机理：阻滞血管紧张素阻滞血管紧张素受体亚型受体亚型 AT1 AT1，充分阻断血管，充分阻

31、断血管紧张素紧张素；阻滞；阻滞AT1 AT1 负反馈引起血管紧张素负反馈引起血管紧张素增加，增加，可激活可激活AT2 AT2 ，能进一步拮抗，能进一步拮抗 AT1 AT1 的生物学效应的生物学效应。低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。治疗对象和禁忌与治疗对象和禁忌与ACEIACEI相同，相同，但但不容易引起刺激性干咳。不容易引起刺激性干咳。5.5.血管扩张剂血管扩张剂 钙拮抗剂钙拮抗剂间接扩张血管间接扩张血管 阻滞剂阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）直接扩张血管直接扩张血管（机制未明）：（机制未明）：硝普钠硝

32、普钠 用于高血压急危病症，如高血压危象、高血压脑病用于高血压急危病症，如高血压危象、高血压脑病等；急性左心衰。等；急性左心衰。应避光使用。应避光使用。 副作用：血压下降过低；副作用：血压下降过低； 硫氰酸盐蓄积中毒，可致组织缺氧、代酸。硫氰酸盐蓄积中毒，可致组织缺氧、代酸。针对药效学和药理学特点针对药效学和药理学特点确立的个体化治疗确立的个体化治疗v心率快提示交感神经兴奋性高，可选用阻滞剂；v高血压按血浆肾素水平分型，高肾素型者选用ACE-I；低肾素型、盐敏感者，有水钠潴留倾向，优先考虑利尿剂；vCCB或利尿剂可能对老年高血压更有效；vACE-I或阻滞剂可能对年青人降压效果较好。 事实上上述的

33、推测与实际降压效果并不完全一致。1. 1. 首选药物和开始剂量（小剂量）首选药物和开始剂量（小剂量）u各个临床方案选用的首选药各不相同，但无论选哪一类但无论选哪一类药，第一步均为小剂量。药，第一步均为小剂量。都体现分阶段的联合用药和逐步递增剂量的指导思想。 uJNCVII强调噻嗪类利尿剂应用于大多数无并发症的高血压患者（单用或合用），某些有高危因素的患者可选用其他类降压药。u欧洲高血压治疗指南强调抗高血压治疗的获益主要源于血压降低本身，因此各种抗高血压药物（利尿剂、-阻滞剂、ACE-I、CCB和ARB）均可作为首选药，可根据患者具体情况由医师选用。u虽然每步间隔的时间不等，但间隔期均较长，以达

34、到平稳降压的虽然每步间隔的时间不等，但间隔期均较长，以达到平稳降压的目的，减少不良反应，提高耐受性。目的，减少不良反应，提高耐受性。2. 2. 不同类别降压药的联合应用不同类别降压药的联合应用u不同类别降压药的联合，可增强降压效果，降低不不同类别降压药的联合，可增强降压效果，降低不良反应的发生率良反应的发生率。uJNC VIIJNC VII主张利尿剂用于联合治疗方案。主张利尿剂用于联合治疗方案。u利尿剂均能与利尿剂均能与受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACE-IACE-I、CCBCCB或或ARBARB合合用，在降压疗效、减少临床事件发生及耐受性不亚用，在降压疗效、减少临床事件发生及耐受性不亚于其他药物

35、，而且价格低廉。于其他药物，而且价格低廉。uJNC VIIJNC VII提出：患者血压比目标水平高提出：患者血压比目标水平高20/10mmHg20/10mmHg以以上，初始治疗即应采用两种药物的联合治疗，其中上，初始治疗即应采用两种药物的联合治疗，其中一类药物是噻嗪类利尿剂。一类药物是噻嗪类利尿剂。 ACEI 降压治疗方案及原则降压治疗方案及原则v合理的联合用药通常宜加用小剂量的第二种降压药（不同类型），而不是加大第一种药物的剂量。目的是使两种药物都使用小剂量，而尽可能减少不良反应。 v无合并症及并发症：单独或联合应用5类一线药物；v 有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物；v 由效剂量开始

36、，逐步递增剂量；v 2级高血压开始时就可采用两种降压药物联用；v合理的两种降压药物联用方案： 利尿剂 ACEI /ARB ; 利尿剂 受体阻滞剂 ; 钙拮抗剂 受体阻滞剂 ； 钙拮抗剂 ACEI /ARB 。v3种降压药物联用除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂；v血压获得控制后可调整剂量但不能停药；v搞好医患沟通，鼓励患者自我监测血压。选择单药或联合降压治疗流程图选择单药或联合降压治疗流程图注：注：A：ACEI或或ARB； B：受体阻滞剂；受体阻滞剂； C：二氢吡啶类钙阻滞剂；：二氢吡啶类钙阻滞剂； D：噻嗪类利尿剂；：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制

37、剂；：血管紧张素转换酶抑制剂； ARB：血管紧张素：血管紧张素受体阻滞剂；受体阻滞剂； F：低剂量固定复方制剂。：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。达标，则维持用药；第二步也是如此。确诊高血压确诊高血压单药单药联合联合血压160/100mmHg; 或低危患者血压160/100mmHg ；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者对象CADBC+AC+DC+BA+DFC+A+DC+A+BA+D+第一步第

38、二步有并发症和合并症的降压治疗有并发症和合并症的降压治疗脑血管病v可选用ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂；v单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。冠心病v和并稳定性心绞痛应选用受体阻滞剂和长效钙拮抗剂；v发生过心肌梗死应选用ACEI和受体阻滞剂，以防心室重构。v尽可能用长效制剂，减少血压波动。心力衰竭v和并无症状左室功能不全应选用ACEI和受体阻滞剂，并从小剂量开始；v有症状心力衰竭，应采取ACEI或ARB、利尿剂、受体阻滞剂联合治疗。慢性肾功衰竭v常需要3种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平；vACEI或ARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化。糖尿病糖尿病

39、v通常在改善生活行为基础上需用通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合种降压药物合用；用；vARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择；较合理的选择；vACEI和和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的控制。展，改善血糖的控制。常用降压药的适应症常用降压药的适应症适应症适应症CCBCCBACEIACEIARBARBD D-BK-BK左室肥厚左室肥厚肾功能不全肾功能不全* *心绞痛心绞痛心肌梗死后心肌梗死后 *心力衰竭心力衰竭慢性脑血管病慢性脑血管病糖尿病糖尿病房颤预防房颤预防蛋白尿蛋白尿老年人老年人血脂异

40、常血脂异常CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素：血管紧张素受体阻滞剂；受体阻滞剂；D:噻嗪类噻嗪类利尿剂；利尿剂；BK：受体阻滞剂；受体阻滞剂；*：袢利尿剂；：袢利尿剂； *：螺内酯：螺内酯 ：对伴心肌梗死病史者可用长效：对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压。控制高血压。+：适用；：适用； ：证据不足或不适用；：证据不足或不适用； ：可能适用；：可能适用； 顽固性高血压的治疗顽固性高血压的治疗概念： 使用3种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达到目标水平称为顽固性高血压或难治性高血压。治疗

41、原则：寻找原因，更具病因具体治疗。顽固性高血压的常见原因顽固性高血压的常见原因1.血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压。2.治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加合不依从治疗。3.药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物；拟交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕药；糖皮质激素。4.容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用药。顽固性高血压的常见原因顽固性高血压的常见原因5.胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重。增敏剂并积极减轻体重。6.继发性

42、高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。7.其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、过多饮酒和长）、过多饮酒和长期吸烟。期吸烟。高血压急症高血压急症概念：指短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压130mmHg合（或）收缩压200mmHg，伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。治疗原则：迅速降低血压。控制性降压控制性降压：24小时内血压降低小时内血压降低2025，48小时内血压不低于小时内血压不低于160/100mmHg。合理选用降压药物合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续时：选用起效迅速，短时间

43、达到最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物。间短，不良反应少的降压药物。避免使用的药物：利血平、强力利尿剂。避免使用的药物：利血平、强力利尿剂。降压药物选择与应用降压药物选择与应用u硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即可起效，停药作用硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即可起效，停药作用迅速消失。不良反应轻微。迅速消失。不良反应轻微。u硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主要用于硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症。急性心力衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症。u地尔硫卓、拉贝洛尔地尔硫卓、拉贝洛尔脑出血：当血压极度

44、升高（200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg脑梗死：一般不做降压处理急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg。急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛（UA）。急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择必要时应静注袢利尿剂。几种常见高血压急症的处理原则几种常见高血压急症的处理原则继发性高血压继发性高血压定义：

45、继发性高血压是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高 。继发性高血压的常见病因v肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤v内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症。症。v心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎v颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染v其他：妊高征、药物（糖皮质激素）其他：妊高征、药物（糖皮质激素）继发性高血压的筛查对象继发性高血压的筛查对象v中、重度血压升高的年轻患者中、重度血压升高的年轻患者v症状、体征或实验室

46、检查有怀疑线索者症状、体征或实验室检查有怀疑线索者v降压药联合治疗效果差降压药联合治疗效果差v急进性和恶性高血压患者急进性和恶性高血压患者 急、慢性肾小球肾炎急、慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 多囊肾和肾移植后等多囊肾和肾移植后等发病机制：发病机制：v肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加；肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加；vRAASRAAS激活与排钠激素减少；激活与排钠激素减少；v高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。肾实质性高血压的病因与机制肾实质性高血压的病因与机制肾实质性高血压与肾实质性高血压与

47、原发性高血压伴肾脏损害的原发性高血压伴肾脏损害的鉴别鉴别原发性高血压伴肾脏损害原发性高血压伴肾脏损害肾实质性高血压肾实质性高血压长时间高血压控制不佳后出现肾功能长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常异常肾功能不良后出现高血压肾功能不良后出现高血压肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）尿）面色红润面色红润面色苍白（合并贫血）面色苍白（合并贫血）血压较容易控制血压较容易控制血压高且难以控制血压高且难以控制v严格控制钠盐摄入严格控制钠盐摄入, ,3g/d3g/d；v通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在通常需要种以

48、上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg130/80mmHg以下；以下；v联合治疗方案应包括联合治疗方案应包括ACEIACEI或或ARBARB。肾实质性高血压的治疗肾实质性高血压的治疗n是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压。是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压。病因：病因：多发性大动脉炎；多发性大动脉炎；肾动脉纤维肌性发育不良；肾动脉纤维肌性发育不良；动脉粥样硬化。动脉粥样硬化。发病机制：发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAASRAAS。肾血管性高血压肾血管性高血压n临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病。临床表现为迅速进展或突

49、然加重的高血压应疑及本病。n 多有舒张压中、重度升高；多有舒张压中、重度升高；n 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音；上腹部或背部肋脊角可闻及杂音；n 静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助诊断；静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助诊断；n 肾动脉造影可明确诊断。肾动脉造影可明确诊断。肾血管性高血压的诊断肾血管性高血压的诊断n 经皮肾动脉成形术经皮肾动脉成形术n 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除n 药物治疗药物治疗: :不宜上述治疗的可采用药物治疗。不宜上述治疗的可采用药物治疗。n 双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损

50、或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用较差的患者禁用ACEIACEI或或ARBARB。肾血管性高血压的治疗肾血管性高血压的治疗 病因及发病机理：病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致。肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致。诊断：诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症。等症。 血压轻、中度升高；实验室检查低血钾、高血钠、代碱血压轻、中度升高；实验室检查低血钾、高血钠、代碱 血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/ /肾素肾素 ） 超声、放射性

51、核素、超声、放射性核素、CTCT可确定病变性质和部位。可确定病变性质和部位。治疗治疗：首选手术治疗。首选手术治疗。 肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。内酯和长效钙拮抗剂。原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症发病机制：发病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺诊断：诊断： 典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白色苍白 此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物

52、VMAVMA显著升高显著升高 超声、放射性核素、超声、放射性核素、CTCT或磁共振等可作定位诊断或磁共振等可作定位诊断治疗：治疗： 首选手术治疗；不能手术者选用首选手术治疗；不能手术者选用和和受体阻滞剂联合受体阻滞剂联合降压降压嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤病因：先天性或多发性大动脉炎。诊断：上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音；胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹；主动脉造影可确定诊断。治疗：血管手术疗法。主动脉缩窄主动脉缩窄皮质醇增多症皮质醇增多症病因及发病机理：主要由于ACTH分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。诊断：高血压同时有向心性肥胖、满月脸

53、、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现；24小时尿17羟和17酮类固醇增多；CT、放射性核素可明确病变部位。治疗：采用手术、放射、药物根治病变本身；降压治疗可采用利尿剂和其他降压药物联合应用。老年高血压老年高血压老年高血压病人有以下特点：v收缩压升高明显；v血压随体位变动而变化；v血压随季节、昼夜变化；v容易发生合并症；有高血压比无高血压病史的冠心病死亡率高2.35.0倍。v在血压测量值增高的老年人中，有部分人实际血压并不高。这主要是因其肱动脉硬化，袖带不能正常压迫而致。这种假象称之为假性高血压。此现象亦有随年龄增加之趋势，不能贸然降压。老年高血压患者的治疗老年高血压患者的治疗v老年高血

54、压患者血压的目标值： 收缩压应控制在150mmHg以下，而舒张压降至70mmHg以下可能不利。v降压药的不良反应如低血钾、体位性低血压、脑血流量减少、糖代谢障碍、血尿酸升高，常对老年人的健康产生不良影响。提倡先用一种降压药，力求摸索出最小的有效剂量。老年高血压患者的药物选择老年高血压患者的药物选择钙离子拮抗剂可作为治疗老年高血压的一线药物。特别适用于老年收缩期高血压患者，对于有心脏并发症的老年高血压患者，可使用非二氢吡啶的钙离子拮抗剂。它无反射性心跳加快的副作用，并有扩张粥样硬化狭窄血管作用。利尿剂由于随年龄导致的处理钠和水的能力降低，用噻嗪类药物可有助于缓解水钠潴留，长期服用此类药物可以造成

55、多种代谢障碍。ACEI无体位性低血压及反射性心率加快的副作用，很适用于老年病人。此药的咳嗽不良反应与剂量有密切的关系。-受体阻滞剂缺点是中枢神经不良反应，如嗜睡、乏力等。可导致糖耐量降低、血清总胆固醇和甘油三酯升高。血管紧张素受体拮抗剂对改善心功能、降低蛋白尿有较为明显的效果，临床应用副作用少见，极少发生咳嗽。老年病人不适用的降压药物老年病人不适用的降压药物根据老年人容易发生直立性低血压的特点，强利尿剂、神经节阻滞剂、-受体阻滞剂等应避免使用，此外，如利血平、可乐宁、等药物对中枢神经系统有抑制作用，应尽量避免，以防产生精神抑郁等副作用。妇女高血压妇女高血压围绝经期高血压：鉴于存在一定程度的高胰

56、岛素血症及胰岛素抵抗，肾素-血管紧张素系统参与妇女高血压的机制，首选血管紧张素转换酶抑制剂（AECI）为原则，效果不满意时利尿剂及小剂量受体阻滞剂也可在一定范围内使用。经前期紧张综合症高血压：经前认真检测血压。在6-10天时进行低盐饮食37周，及时终止妊娠；胎龄35周，促胎肺成熟后终止妊娠。 妊娠高血压降压药的应用常用于紧急降压的药物： 硝苯地平：10mg口服，必要时60分钟后再 给药。 拉贝洛尔：25-100mg加入5%葡萄糖20-24ml，静脉推注。15分钟后可重复。常用于缓慢降压的药物： 阿替洛尔：100mg，1次/日（可引起心动过缓）长期使用-受体阻断剂，有引起胎儿生长迟缓的可能。甲基多巴（Methyldopa）：0.25-0.5g ，3次/日依拉地平（Isradipine）：2.5mg，2次/日钙拮抗剂不能与硫酸镁合用（潜在的协同作用可导致低血压）。 孕期不宜使用的降压药孕期不宜使用的降压药ACE-I：可能引起胎儿生长迟缓，羊水过少，或新生儿肾衰，亦可能引起胎儿畸形。血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂（AT1受体拮抗剂）：副作用同上。利尿剂利尿剂：可进一步减少血容量，使胎儿缺氧加重。先兆子痫妇女血容量减少，除非存在少尿情况，否则不宜使用利尿剂。