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1、靶控输注 恒速泵注 个体化麻醉 陕西核工业二一五医院 麻醉科鲁彦斌 靶控输注法与 传统的给药方法有什麽不同？ 1单次静脉注入法 2持续静脉输注法 3靶浓度控制静脉输注法 靶控输注法的理论基础是什麽 ？ 1效应室的概念 2Ke0 3t1/2ke0 4t1/2CS:持续输注半衰期(Context- Sensitive Half Time) 药代动力学基础理论 效应室： 是指药物发挥作用的部位。 麻醉药物的效应取决于效应室浓度而 非血浆浓度，而效应室浓度与血浆浓 度间有滞后现象。 效应室靶控输注则是以药物的效应室浓度为靶控目标的 输注方法，给予负荷量后暂时停止输注，当血浆浓度与 效应室浓度达到平衡一
2、致时再开始维持输注。与血浆靶 控相比，使用同一药物时平衡时间短、诱导快，负荷量 较大而使循环波动较大。 药物时平衡时间短、诱导快，负荷量较大而使循环波动 较大。因此适合于T1/2keo大的药物以及年轻体健的患 者。 血浆靶控输注是以药物的血浆浓度为靶控目标 的输注方法，开始给予一定的负荷量，当血浆 计算浓度达到预定的靶浓度时即维持在这一浓 度。效应室浓度随之逐渐升高，将迟滞一定时 间（相对对血浆浓度）后最终与血浆浓度平衡 一致。 适合于年老体弱的患者，因其负荷量较小，循 环波动较小。 药代动力学基础理论 （Keo）效应室消除速率常数：药物从效应 室转运至体外的一级速率常数，但现在常 用于表示效
3、应室转运至周围室的速率常数 。 药代动力学基础理论 效应室消除半衰期t1/2Keo：维持恒定的血浆 药物浓度时，效应室的药物浓度达到50%血 浆药物浓度的时间，与Keo的关系为t1/2Keo = 0.693/Keo ，药物的keo越大，其t1/2keo 越小，说明该药物峰值效应出现快 消除半衰期（t1/2） 药物药物分布半衰期（小时分布半衰期（小时 ） 消除半衰期（小时消除半衰期（小时 ） 芬芬 太太 尼尼 4.24.2 舒芬太尼舒芬太尼 2.34.5 min2.34.5 min2.5 2.5 瑞芬太尼瑞芬太尼 0.51.5 min0.51.5 min9.5 min 9.5 min 咪达唑仑咪
4、达唑仑 0.10.60.10.61.63.2 1.63.2 丙泊酚丙泊酚 24 min24 min0.510.51 持续输注即时半衰期（context sensitive half time, t1/2CS）： 指持续恒速给药一段时间后，停止输注，血浆药物浓度下降 50%所需要的时间。与消除半衰期不同，持续输注即时半衰期不 是一个常数，随着持续输注时间从几分钟到几小时的变化，其持 续输注即时半衰期会有显著的增加。持续输注即时半衰期概念的 提出，对于临床麻醉有着极为重要的意义：如异丙酚的消除半衰 期为0.51.5小时，但是即使在较长时间（3小时）的静脉输注后 ，其持续输注即时半衰期仍小于25分钟
5、。如果控制合理的血浆异 丙酚浓度，病人就可以很快的苏醒和恢复。 稳态浓度： 稳态浓度的大小与输注速度（给药量的大小）及消除有 关，药物的输注速率大，其稳态浓度值也会增大，但 不会影响达到稳态浓度的时间。恒速输注达到稳态浓 度的时间与药物的半衰期有关，经过5个半衰期药物 的血药浓度可以达到稳态浓度的97%，停止给药后， 浓度呈相反过程变化，经过5个半衰期97%的药物被 排除。 三室模型的示意图及简介 K12、K21、K13、K31、和K1e、是室间分布速率常数， K10 代表从中央室消除速率常数，Keo 代表从效应室消除速率常数 单次给药后药物的峰效应分布 容积和达峰时间 药物 峰效应分布容积
6、达峰时间 V peak effect (L) min 丙泊酚 24 2.0 芬太尼 75 3.6 阿芬太尼 5.9 1.4 苏芬太尼 89 5.6 雷米芬太尼 17 1.6 静脉麻醉给药方法 单次静脉注射 重复静脉注射 持续静脉输注 按一定量和速度以微量泵静脉持续输入 靶浓度控制静脉输注（TCI） 静脉给药方法-单次和重复静脉注射 效应室浓度血浆浓度 治疗窗（治疗窗（Therapeutic WindowTherapeutic Window ） 不能维持麻醉药的有效浓度；重复给药血药浓度波动大 ；药物的血浆浓度与效应室浓度不能达到满意的平衡状 态 静脉给药方法-持续静脉注射 单次单次+ + 持续
7、静脉给药持续静脉给药 治疗窗治疗窗(Therapeutic Window)(Therapeutic Window) 持续静脉给药持续静脉给药 达稳态血浆浓度需达稳态血浆浓度需4 54 5个半衰期，芬太尼等药物需个半衰期，芬太尼等药物需15 h15 h以以 上达稳态，不能满足临床麻醉诱导和维持。随输注时间延上达稳态，不能满足临床麻醉诱导和维持。随输注时间延 长，清除速率减慢，血药浓度逐渐升高产生蓄积作用，难长，清除速率减慢，血药浓度逐渐升高产生蓄积作用，难 以根据病人反应和手术刺激强度随时调节血药浓度以根据病人反应和手术刺激强度随时调节血药浓度 为什么使用 TCI 使静脉麻醉深浅的调节能像吸入麻
8、醉利用标 准挥发罐调节那样简单 TCI的优点实践方面 操作简单 能持续显示所计算的血药浓度 对中断输注有补偿作用 避免了对输注速率的复杂计算 TCI的优点理论方面 麻醉深度的良好控制 改善了对循环，呼吸功能的影响 诱导期的反应可作为预设麻醉维持的参考 ，比手控更精确 静脉给药方法- 靶控输注（TCI） 1. 维持恒定的血浆浓度 2. 快速随意调节 3. 保持血浆浓度和效应室浓度的平衡 治疗窗 靶控输注的不足靶控输注的不足 TCI系统根据药代动力学原理自动完成预期的静脉 给药以产生预计的麻醉或镇痛效应。然而它并不 能满足个体间的药代动力学的差异。 TCI系统可以维持一个稳定的预设靶浓度，但并不
9、能自动适应外科手术刺激或其他因素引起的麻醉 期间的生理波动。 TCI系统显示的血浆和效应室的靶浓度是根据药代 动力学推算出来的，前提是假设病人血浆药物浓 度为零，实际浓度并不知道。 闭环输注系统 影响TCI系统性能的因素 系统硬件：主要指输液泵的准确性。 系统软件：主要指药代动力学模型数学化的精度。 药代动力学的变异性：这是影响TCI系统准确性的最主 要因素。包括两个部分：一是所选择的药代模型本身 是错误的，个体的生物学变异性或病人的生理状态的 不同均能改变药代学特性，从而导致模型对浓度预测 值的误差。二是TCI系统的药代参数只是对群体的平均 估计，与个体实际的药代参数之间有着相当的差距。 人
10、种、性别、年龄、身高、体重等 个体化麻醉 靶控输注+麻醉深度监测（闭环系统） 丙泊酚靶控输注+麻醉深度监测（ BSI,AEPI,CSI,Nacrotrend） 瑞芬太尼靶控输注+疼痛应激监测 超短效肌松药靶控输注+肌松监测 药物切皮大手术小手术 自主呼吸清醒镇痛 或镇静 芬太尼 （ng/ml） 36482512-12 瑞芬太尼 （ng/ml） 48482413-12 丙泊酚 （g/ml） 262.57.526-0.81.81.03.0 依托咪酯 （ng/ml） 4006005001000300600-200350100300 外科手术时所需麻醉药血浆浓度 异丙酚、咪达唑仑和芬太尼等6种常见 静
11、脉麻醉镇痛药的CSHT模拟曲线图 什么是“ Diprifusor ”TCI 得普利麻的靶控输注系统 全球第一个商业化的TCI系统 使得普利麻静脉麻醉更方便更可控 使静脉麻醉像使用 “ 挥发罐 ”一样方便 与著名输注泵厂商合作开发 Diprifusor/TCI都包括什么? 药物 得普利麻预充注射器(Pre-Filled Syringe) 带有识别标记 输注系统 Diprifusor 软件 内装有Diprifusor软件的输注泵 有关资料 阿斯利康公司提供的得普利麻的处方资料 泵生产厂家 提供的详细的输注泵使用说明 得普利麻预充注射器( PFS ) 专用于内装置Diprifusor的TCI输注泵
12、亦可用于普通输注泵 可用作普通注射器 得普利麻预充注射器( PFS ) 每支药物只用于一个病人 不可重复使用 保持得普利麻及输注设备无菌 剩余的药物必须丢弃 PFS的识别标记 药物识别与安全使用 Diprifusor TCI 只能使用标记的 PFS，不能 使用其它药物 核对注射器内 Diprivan 的浓度 ( 蓝=1% ， 红= 2%)才可按要求正确输注 当一支PFS 用完后，为避免重复使用，标记 自动清除 * University of Glasgow Diprifusor TCI 软件 安装于“Diprifusor” TCI亚系统内 三室药代模型及得普利麻( 丙泊酚)的药代动力 学参数
13、两套独立的运算系统，维持正常输注，保证病 人安全 Graseby 3500 泵泵 信息键( 效应部位浓度、达到靶 浓度的时间 ) 微调微调 输入得普利麻的总量 TCI 模式提示 TCI 模式提示 靶血药浓 度 计算的血药浓度 液晶显示 Consult Instruction Manual for details of display and operation Graseby 3500 的面板设置 Consult Directions for Use for details of display and operation 调节键计算浓度的趋势图 效应部位浓度得普利麻输注量泵工作状态 计算的血
14、药浓 度 靶血药浓 度 预计 的清 醒时间 ALARIS IVAC TIVA TCI 的面板显示 Consult pump manufacturer for detailed specification 商业化的TCI泵的一般特征 输入病人详细资料 age16100 years body weight30150 kg 识别 Diprivan 的浓度(1% or 2%) 设置并调整靶浓度 0.115 g/ml 显示要求的靶浓度 持续显示计算的血药浓度变化 显示计算的效应部位(脑)的药物浓度 预计达到靶浓度时间及病人清醒时间 显示输注速率和使用药物总量 TCI的意义 微处理器控制输注泵 改变了按m
15、g/kg/h计算剂量的概念 麻醉医生仅需要输入 病人的体重 病人的年龄 所需的血药浓度( 靶浓度 g/ml ) Consult full, local prescribing information 靶浓度与诱导时间 源于 Diprifusor TCI 的临床验证结果 根据病人反应滴定而达到所需麻醉深度 成人 ( 55 years ASA III or IV 级 通常在 60 to 120 秒达到诱导水平 诱导期的初始靶浓度 25% 50% 75% 100% 靶血药浓度 n = 20n = 20n = 20 40% 75% 90% 3 g/ml 4 g/ml 5 g/ml 成功诱导的百分比 Chaudhri S et al. 1992Failure of induction (patients not induced within 3 minutes of achieving the target concentrati
