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1、麻醉后监测治疗室 (postanesthesia care unit,PACU) 麻醉后恢复室的概念 麻醉后监测治疗室又称麻醉后恢复室（recovery room） 是现代麻醉科的重要组成部分 ，是衡量现代化 医院先进性的重要标志之一。PACU的建立其目 的是对麻醉后病人进行密切观察，使术后病人平 稳地麻醉苏醒期，也是加速手术室周转，提高手 术室利用率的途径之一。 麻醉恢复期 麻醉恢复期或苏醒期是指终止麻醉药物的给 予到麻醉作用完全消失这段时期。 全麻恢复期分为四个时相：麻醉深度的减浅 ，感觉和运动功能的逐步恢复；出现自主呼 吸；呼吸道反射恢复；清醒。 PACU的历史 早在1846年全身麻醉开
2、始后不久，就有人设想麻醉恢复 在麻醉恢复室进行。 1862年英国开始建立起早期的PACU。 20世纪30年代美国部分医院设立了PACU，并在1949年 美国纽约医院手术室委员会已把PACU作为现代外科治 疗的必要部分。 20世纪50年代至60年代PACU在发达国家普遍开展。 80年代PACU服务于门诊病人。 我国PACU的设立开始于20世纪50年代末，但仅在大医 院，且规模较小、管理不规范。 PACU的位置、大小 在手术室内或紧靠手术室，并与其同一建筑平面 。 呈开放式，有利于观察病人，有条件者应该设立 单独的房间，便于处理伤口严重感染或免疫缺陷 的病人。 PACU的床位与手术室匹配，一般比例
3、为1： 1.52。 PACU的使用面积不小于30平方米，每张床位使 用面积不小于10平方米。 PACU的监测设备 恢复室内每张床位必须有呼吸机、心电图 (ECG）、血压 (BP)和脉搏氧饱和度 (SPO2)、 肌肉松弛、呼吸末二氧化碳(PETCO2)等监测 仪，其中数台配有直接动脉、静脉、肺动脉 、肺动脉圧、颅内压、 深度监测装置。 紧急抢救车 备有移动的紧急气管插管推车，包括各种型 号的口、鼻、咽通气管、气管导管、喉镜、 通气面罩、简易呼吸囊、同步除颤仪及起搏 器、肺动脉穿刺配件、换能器、连接管、胸 腔引流包、气管切开包等。 还应备有消毒注射器、吸引管、手套、吸氧 面罩、鼻导管等 人员配备及
4、要求 恢复室工作需掌握以下各项技能 复苏措施和各种药物及仪器设备的使用。 气管插管术 气管拔管的指征和时机。 熟悉各种监测仪器使用，并能判定各种指标 的临床意义。 呼吸机的使用。 常用药物 升压药、降压药。 强心苷、抗心律失常药、利尿药。 抗胆碱能药、抗胆碱酯酶药。 中枢兴奋药及平喘药、镇静、镇痛及拮抗药 。 凝血药及抗凝药。 激素、抗组织胺药。 送入PACU的标准 全麻术后未苏醒或苏醒不全病人。 术毕病人清醒、但呼吸循环不稳定者。 区域阻滞不全，术中辅助较深静脉麻醉的病人， 或阻滞麻醉发生并发症（局麻药进入静脉、气胸 ）或手术需要（颈动脉内膜切除术） 椎管内麻醉平面过高者(阻滞平面在T4以上
5、)或呼 吸循环未稳定者。 麻醉医师的职责 以麻醉单和口头形式交代病人的基本情况。 病人的转运。 亲自护送 途中必须备有简易呼吸机及监测仪 麻醉医师与PACU人员交接内容 患者姓名、性别、年龄与麻醉有关的过去史、现病史及 药物过敏史。 麻醉方法、麻醉中的并发症、麻醉药及用量、麻醉镇痛 药、肌松剂的种类、用量和最后一次用药时间。 手术名称、术中出血量、输液的种类与用量、输血总量 、尿量及患者的生命体征。 术中异常情况、处理经过和处理结果。 对于有保胃、气管插管困难、休克、昏迷等应着重指出 。 交班时两者共同完成病人的首次监测，如有异常，共同 处理。 病人拔管前的指标 病人循环稳定。 自主呼吸正常，
6、呼吸次数 20次/分， PETCO2 45mmHg，无支气管痉挛现象，吸空气 SPO2 95。 距末次肌松药使用时间大于1h，并已行肌松拮抗 。 肌松监测TOF比值 75。 离室标准 血流动力学平稳 神智完全恢复 已拔管，局麻或门诊病人咳嗽、吞咽反射恢复， 有自主呼吸且呼吸道通畅，呼吸平静，皮肤黏膜 色泽红润。 苏醒程度评价：steward评分达到4分者可出恢复 室。 PACU并发症及处理 呼吸系统的监测和治疗 呼吸系统主要监测呼吸频率、潮气量、每分 通气量、血氧饱和度、血气分析以及呼吸的 通畅程度和病人皮肤、粘膜颜色。 常见并发症：通气不足、呼吸道梗阻和低氧 血症。 通气不足 常见原因：麻醉
7、药和肌松药残余作用、胸部 活动受限、疼痛、呼吸道阻塞或病人原有肺 部疾病。 临床表现：呼吸频率低，潮气量小或呼吸浅 快； SPO2 95，PaCO2 45mmHg，最大吸 气负压 20mmHg。 治疗：去除病因，呼吸支持。 上呼吸道梗阻 舌后坠：呼吸道梗阻的表现外，还有“打鼾”症 状； 上呼吸道分泌物积聚：病人喉头有痰鸣音； 咽或喉梗阻：较少见； 喉头水肿：小儿多见； 全麻神经肌肉阻滞恢复不完全、颈部手术切 口血肿压迫造成严重水肿及各种原因造成的 声带麻痹导致误吸。 上呼吸道梗阻的处理 头部后仰，同时托起下颌骨放入口咽、鼻咽通气 道或喉罩。 抽吸分泌物。 面罩吸氧，紧急病例气管插管困难病人采用
8、环甲 膜穿刺或气管切开。 对于易发生气道水肿的病人可预防使用糖皮质激 素，延长拔管时间；已发生者给予面罩吸氧，静 注地塞米松，雾化吸入，严重者气管切开。 下呼吸道梗阻 呼吸道分泌物、血液、脓液阻塞气道，及时 抽吸阻塞物。 支气管痉挛引起者去除诱因，解除痉挛。 低氧血症的原因 麻醉药消弱了肺血管收缩反射； 肺内右向左分流增加，通气/血流比例下降， 其中分泌物堵塞了支气管、气管导管过深进入 支气管、气胸等造成的肺不张是引起右向左分 流增加的主要原因。 术毕麻醉药和肌松药的残余作用加上术毕低通 气以恢复动脉血正常CO2分压所造成吸入氧量 下降。 胃内容物误吸。 低氧血症的原因 心输出量降低：心输出量
9、降低可增加氧含量 低的混合静脉血通过右向左分流直接进入体 循环进一步降低PaO2。 疼痛：疼痛可产生屏气或残缺呼吸，引起肺 泡萎缩。 其它：包括高龄、肥胖、术后寒战、手术部 位、手术时间均可加重术后低氧血症的发生 率。 低氧血症的处理 寻找原因对症处理。 氧治疗：吸入氧浓度在2834。 未插管病人常规面罩吸氧，有自主呼吸的病人 采用上述方法不能纠正低血氧的可采用辅助呼吸 。对带管者可选用间断加压呼吸或在药物作用下 实施连续加压呼吸。 肺水肿的原因 临床观察显示，肺水肿多发生于术毕1h内， 可能由于心力衰竭、肺部感染、呼吸道梗 阻、缺氧引起肺毛细血管通透性增加所致， 或由肺毛细血管内液体静水压升
10、高造成。 肺水肿的处理 保证内脏气管合适灌注。 降低肺的肺水压：利尿、限制液体入量及应 用血管扩张剂。 采用PEEP模式的机械通气。 低血压的原因 容量不足。 全身血管阻力下降：椎管内平面广泛阻滞。血制 品过敏，严重酸中毒，麻醉药的残余作用。 心肌收缩力减弱：麻醉药直接对心肌抑制，容量 负荷过多，心律失常，心功能不全，肺水肿、低 氧血症、心肌缺血、电解质酸碱平衡紊乱。 低血压的处理 快速输入晶体液、胶体液或全血。 血管活性药物的使用。 心功能不全者，给予心脏支持。 高血压的原因 麻醉药的扩血管作用消失，病人不能耐受气 管插管。 疼痛、膀胱膨胀、液体过量。 低氧血症、二氧化碳蓄积、颅内压升高。
11、血管收缩药应用不当。 麻醉恢复期高血压的标准 收缩压190mmHg、舒张压110mmHg。 超过术前基础血压的25%30%。 高血压的处理 去除病因； 镇痛，患者自控镇痛； 芬太尼2550g静脉注射 杜冷丁2550静脉注射 高血压的处理 应用降压药 -受体阻滞药 拉贝洛尔25静脉注射 艾司洛尔2550g/kgmin 钙通道阻滞剂 维拉帕米2.55静脉注射 尼卡地平1.53g/kgmin 硝酸酯类 硝酸甘油0.51g/kgmin 硝普钠0.33g/kgmin 心律失常的原因 交感神经兴奋、低氧血症、高二氧化碳血症 电解质、酸碱代谢紊乱 心肌缺血 疼痛 常见心律失常 室上性心律失常 窦速、阵发性室
12、上性心动过速、窦缓 室性心律失常 心律失常的处理 窦速：去除病因 阵发性室上性心动过速：同步电复律、维拉帕米 、艾司洛尔及西地兰 窦缓:阿托品、小剂量异丙肾上腺素，无效时装 起搏器。 室性心律失常：纠正诱因，如低氧、心肌缺血、 低钾、低镁和酸中毒。采用利多卡因11.5 /kg 静注，并以14mg/min进行静脉点滴。 心律失常的处理 心肌缺血或梗死 去除病因，给予低浓度多巴胺或硝酸甘油 恶心呕吐的原因 吸入麻醉药在苏醒阶段的低浓度对气道及呕吐中 枢的刺激引起咳嗽及恶心呕吐。 静脉镇痛药曲马多对大脑边缘系统的刺激引起中 枢性恶心呕吐，阿片类药物作用于中枢阿片受体 作用引起恶心呕吐。 疼痛和内脏牵
13、拉反射，胃肠道机械感受器受到刺 激引起反射性呕吐。 体位改变导致前庭系统的刺激诱发呕吐。 恶心呕吐的原因 低血压、低血糖、肠梗阻、缺氧、呼吸循环 系统不稳定是造成术后恶心呕吐的重要诱因 。 术后吸痰等物理刺激。 颅高压增高直接刺激延髓的呕吐 其它：包括患者因素（肥胖、有晕动病史） 、手术种类（中耳、腹腔镜、眼科等）和椎 管内麻醉平面T5。 恶心呕吐的处理 一旦发生呕吐，立即采取头低位，使声门裂 高于食道入口，让胃内容物从口角流出并吸 引清除减少误吸。 药物处理 小剂量氟哌利多、胃复安、地塞米松静脉 注射。 止吐药选择。 苏醒延长的原因 全麻病人手术结束超过2h意识仍不恢复者视为苏 醒延迟。 麻醉中低氧：术中低血压、吸入低氧、呼吸抑制 、呼吸道部分梗阻及贫血均可出现意识障碍。 麻醉药物的残余作用 特别是高龄、肝肾功能低下的病人 苏醒延长的原因 低血糖 糖尿病酮性昏迷 高渗性昏迷 严重水、电解质紊乱 脑疾患 低温 损伤意识的手术。 苏醒延长的处理 去除病因，使用拮抗剂。 仍不清醒者考虑是否有颅高压、脑栓塞等。 体温监测 手术过程中病人自身体温调控受到抑制。 低体温使全麻病人苏醒延迟，宜适当保暖复 温，注意避免该过程中寒颤和烫伤。
