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1、莆田学院附属医院 郑秋金 第九章 电解质与酸碱平衡紊乱的生物化学检验 第一节第一节 概述概述 机体中水和溶解在水里的各种物质总称为体液，约占体 重的60%。主要由水、电解质、蛋白质和小分子有机物组 成。 水和电解质是人体体液的主要组成成分，参与机体许多 重要的生理和生化过程。 电解质：体液中能解离的无机物和有机物，无机物与部 分以离子形式存在的有机物统称为电解质。葡萄糖、尿 素等不能解离的有机物称为非电解质。电解质包括H+、K+ 、Na+ 、Cl-、Ca2+ 、P （HPO42-、H2PO4-） 、Mg2+ 、 HCO3- 等。 体液的概念 体液含量及分布 2017/10/233 60% 细胞
2、内 液40% 细胞外 液20% 血液5% 组织液15% 成人体液含量占 2017/10/234 进 出 饮水 1200ml/天 食物水 1000ml/天 Na+ 代谢水 300ml 呼吸蒸发 350ml/天 皮肤 蒸发 500ml/天 Na+ 粪便 排出 150ml/天 尿 1500 ml/天 Na+ 一、水平衡 正常人每日水的摄入和排出量正常人每日水的摄入和排出量 u血浆与细胞间液 n血浆胶体渗透压与静水压之差 u细胞间液与细胞内液 n晶体渗透压 体液的交换 体液分布小结 注：* 以体重70 Kg人体为例 * 各部分体液中阳离子电荷总数和阴离子电荷总数相等 水* (L) Na+ (mmol/
3、L) K+ (mmol/L) Cl- (mmol/L) HCO3- (mmol/L ) 总阳离子 (mmol/L) * 总阴离子 (mmol/L) * 细胞内液 细胞间液 血浆 28 10.5 3.5 15 147 142 150 4 5 1 114 103 10 30 27 194 155.5 154 194 155.5 154 1、细胞内、外液的渗透压平衡。 2、体液中的电解质可形成缓冲体系 3、体液中的Na、K、Ca、Mg等均可影响神经肌肉的 兴奋性 二、电解质平衡 电解质的生理功能 正常成人钠、氯的来源主要是食物中的NaCl，血清钠 参考范围为135 145mmol/L，尿Na+ 参考
4、范围为：130 260mmol/24h。氯也主要存在于细胞外液，血清中氯 含量为96 108mmol/L。 Na+和Cl-的排泄主要通过肾脏，少量由汗液排出。 多吃多排，少吃少排，不吃不排 钠氯的正常代谢 主要通过细胞外液量和血浆钠的浓度变化进行调节 细胞外液量NA+ ：激活肾素-血管紧张素-醛 固酮，促进近曲小管重吸收钠 细胞外液量 NA+ ：心房和心室压力增大，利 钠肽增多，集合管重吸收减弱，排泄增加 钠平衡 人体K+主要来自食物。 其中98%存在于细胞内液，仅有2%存在于细胞外液。 血清K+为3.5 5.5mmol/L，细胞内液中K+浓度为 150mmol/L左右。 K+的排泄主要通过肾
5、脏随尿排出，每日尿中排K+量约占排 出总量的80%。通过粪便排出的K+约占总排出量的10%，仅 有少量K+经汗液排出。 “多吃多排，少吃少排，不吃也排多吃多排，少吃少排，不吃也排” 钾的正常代谢 正常钾代谢 2017/10/2311 摄入(intake)(intake)： 食物食物 吸收(absorption):(absorption): 肠道肠道 分布(distribution)： 98% 细胞内(ICF) 2% 细胞外(ECF) serum K+ 3.55.5mmol/L 2017/10/2312 排泄排泄(excretion) : 肾肾（urine 80%90 ） 肠肠 (feces 1
6、0) 皮肤皮肤 (sweat) 钾平衡 K+是细胞内液的主要阳离子，约为细胞外液的40倍依 赖于细胞膜上的Na+-K+ATP酶来维持两者正常梯度，使细胞 排钠储钾 当缺氧、酸中毒等使细胞损伤甚至死亡时，钾即从细胞内 移出 细胞内外平衡 思考题 溶血对 血清K测 定有影 响吗? 细胞内液占98 红细胞内为150mmol/L 细胞外液占2% 血清为4.0mmol/L K+ 氯平衡 氯是细胞外液中主要阴离子 通过膳食及食盐摄入氯 肾脏是氯的主要排出途径 氯在体内的变化基本与钠一致 血清氯水平一般与碳酸氢盐水平呈相反关系 第九章 电解质与酸碱平衡紊乱的生物化学检验 第二节第二节 水和电解质平衡紊乱的水
7、和电解质平衡紊乱的 生物化学检验项目与检测方法生物化学检验项目与检测方法 一、水平衡紊乱 u脱水、水过多、水中毒 u原因 n总体水的变化，或水分布有差异，水摄入和排出不相等， 不能维持平衡 水平衡紊乱 水平衡的调节机制 1.水平衡的调节中枢 下丘脑 2.调节途径 通过口渴中枢、抗利尿激素 （antidiuretic hormone,ADH）以及肾 三大环节完成调控 3.水摄入 血浆晶体渗透压升高、血管肾张素增多、生活习 惯等刺激下丘脑的渴觉中枢，引起口渴而增加水摄入量；摄入 量到一定程度后，渴饱满中枢兴奋，口渴感受消失 4.水的排出 主要依赖于ADH、醛固酮和肾脏等 由于水摄入过少和/或水丢失
8、过多而引起细胞外 液减少。 临床上常见脱水原因 消化道丢失 如呕吐、腹泻、消化道梗阻等 肾脏丢失 如尿崩症、肾小管疾病、糖尿病等 肺脏丢失 如由于呼吸道、神经系统疾病造成的呼吸加 快、加深 皮肤丢失 如高热、剧烈运动大量出汗 烧伤等造成的创面渗出 各种原因造成的水摄入不足。 （一）脱水 根据血浆钠浓度的变化 分为高渗性、等渗性和 低渗性失水三种 （一）脱水（Dehydration ） 1.高渗性脱水（浓缩性高钠血症） 2017/10/2320 进水不足 失水过多 补给水或低渗溶液 H2O丢失钠丢失 细胞外液呈高渗 原因概念 治疗 高渗性脱水的临床表现 2017/10/2321 轻度失水(体重的
9、2-3%)： 口发渴 尿量少 饮水多 中度失水(体重的4-6%)： 口渴重 咽下难 心率快 皮肤干 工效低 重度失水(体重的7%以上)：躁谵幻 脱水热 可昏迷 休克现 肾衰竭 体重轻 2.低渗性脱水（缺钠性低钠血症） 2017/10/2322 呕吐、腹泻、 胃肠引流、大量出汗、 大面积烧伤 只补水分，忽视钠补充 钠丢失 H2O丢失 细胞外液呈低渗 及时给予生理盐水补充血容量， 纠正低钠和低氯的低渗状态 原因 概念 治疗 低渗性脱水 以电解质丢失为主 原因见左图 表现 （1）血浆渗透压降低，水份由 血液经组织间液流向ICF （2）血容量明显降低、尿钠减 少 （3）血浆Na+ 130mmol/L
10、Cl-+HCO3- 120mmol/L 低渗性脱水的临床表现 2017/10/2324 轻度(血浆钠130mmol/L左右）：乏、晕、 尿钠低 中度(血浆钠120mmol/L左右）：恶心吐、肌肉痛、 手足麻、静脉陷、 血压低、尿钠无 重度(血浆钠110mmol/L左右）：休克木僵昏迷 原因 主要是细胞外液的丢失，丢失的电解质和水基本平衡，血浆 渗透压仍维持在正常水平 烧伤、失血及胃肠液的丢失等，各部分液体之间无明显 水的转移 血浆Na+ 130150mmol/L Cl-+HCO3- 120140mmol/L 细胞外液减少，血容量不足，血压下降，外周血液循环 障碍 3.等渗性脱水 2017/10
11、/2326 生命从水中来，也能从水中去 水能载舟,也能覆舟 水火无情 大水冲了龙王庙 水漫金山 看来，水多了也是祸 （二）水过多和水中毒 27 水过多（水肿）是水在体内过多潴留的一种病理状 态。若过多的水进入细胞内，导致细胞内水过多则称 为水中毒。 分类：按照体液晶体渗透压的不同，水肿可分为高渗 性（盐中毒）、等渗性和低渗性（水中毒）水肿。 水过多和水中毒的原因 28 ADH分泌失调（过多）某些恶性肿瘤导致的异源性 ADH分泌、肺部感染（肺组织合成和释放ADH）和中枢神 经病变影响下丘脑-神经垂体功能等。 ADH代偿性分泌增多见于右心衰竭、缩窄性心包 炎、肝硬化和肾病综合征等。 肾功能障碍引起
12、水排出减少见于急性肾衰竭少尿 期、慢性肾衰竭、急性肾小球肾炎等肾小球滤过量减少 而引起的排水困难，而摄入水分未加限制时。 1高渗性水肿 29 原因：高张盐水或高张NaHCO3的大量输入。 表现： 血浆Na+浓度增高（150mmol/L） 血浆渗透压增高 ICF的水份向ECF转移 引起细胞脱水组织间液和血容量明显增多， 出现血压增高颈静脉怒张、心脏负荷增加和四肢浮肿 等症状。 2低渗性水肿 30 见于急性和慢性肾功能衰竭。 ECF和血容量增加 （1）血Na+被稀释，出现稀释性低钠血症（低于 130mmol/L）。 （2）血浆渗透压降低，使ECF的水分向ICF转移，各 部份渗透压重新平衡，而容量均
13、增大。 （3）尿量增多，尿钠减少。 严重者因脑细胞水肿致颅内压增高，而出现各种神经精 神症状，甚至惊厥、昏迷、死亡。 3等渗性水肿 31 亦称全身性水肿。 可原发于心脏、肝、肾等疾病。 通过醛固酮和ADH使水、钠排出减少，体内水、钠潴留 ，ECF增多，但渗透压正常。 临床表现主要为组织间液与血容量增多，血液被 稀释。 水钠代谢紊乱的分类 低钠血症 高钠血症 高渗性脱水 等渗性脱水 脱 水 低渗性脱水 等渗性水过多（水肿） 水 过 多 高渗性水过多（盐中毒） 低渗性水过多（水中毒） 血浆渗透压正常值280310mmol/L 310mmol/L为高渗。 水钠代谢紊乱的特点 第34页 第34页 低渗
14、性脱水高渗性脱水等渗性脱水 失Na+多于失水 血Na+310 mmol/L，细 胞外液，细胞内液 囗渴 神经细胞脱水，高渗性昏迷 脱水热 尿相对密度尿量尿钠(肾外 失水)，尿相对密度尿量 (肾 性失水) 水与Na+成比例丢失 血Na+正常 血浆渗透压正常，细胞 外液，细胞内液 易转为高渗性脱水或低 渗性脱水 各种脱水的实验室和临床表现 二、体液钠、钾、氯检测 u标本要求 n血浆与血清钾有什么差别 n溶血的影响 n脂血标本对钠测定的影响 钠、钾测定方法 u原子吸收分光光度法（AAS） u火焰光度法（FES） u离子选择电极法（ISE） u分光光度法 u临床实验室最常采用ISE测定法 u发射光谱法
15、，被推荐为参考方法 n样本用含有锂或铯的溶液稀释 n被丙烷气雾化后燃烧 n通过各滤光片，被光检测器接收 nLi+ 或Cs+作为内标准与Na+、K+比较 u最大不足是燃气给实验室带来安全隐患 火焰光度法 u间接法、直接法和多层膜干片法 u一般实验室都选择间接法 离子选择电极法 血清直接检测 更准确 成本高 血清易形成clot 血清稀释后检测 自动化程度高 易维护 可能会受某些自身免疫 蛋白影响（因为稀释） 直接法间接法 ISE-检测方法- 间接法 分光光度法 u两类 n酶法，大环发色团法 u酶法 nNa+测定 Na+存在下,在420nm波长可测定（ONPG）产物邻-硝基 酚颜色产生速率 nK+测
16、定 K+会增强色氨酸酶活性，测定酶活性来判断K+浓度 u胆红素及溶血有影响，脂血标本影响大不能测定 氯测定 u临床常用方法 n汞比色法、分光光度法、库仑电量法及ISE法 u标本要求 n可用血清、血浆、尿液、汗液等样本 nCl-在血清、血浆中相当稳定，溶血无干扰 钠测定的临床意义 uNa+功能 n保持ECF容量、调节酸碱平衡、维持渗透压和细胞生理功能 u钠平衡紊乱常伴有水平衡紊乱 uECF Na+150mmol/L 高钠血症 低钠血症 u渗透压不同分为等渗、低渗和高渗性低钠血症 n等渗性低钠血症 假性：电解质排斥效应 n低渗性低钠血症 （缺失性）和（稀释性） l缺失性低钠血症 钠丢失多于水丢失 肾外丢失 尿钠（20mmol/L） l稀释性低钠血症 水过度潴留 u高
