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1、nephron 肾小球: 血管球 肾球囊 系膜 肾小球毛细血管壁为滤过膜，结构： v毛细血管内皮细胞 v肾小球基底膜GBM中密和内外松 v脏层上皮细胞（足细胞） 第十章第十章 泌尿系统疾病泌尿系统疾病 肾小球血管系膜：系膜细胞(function) 基膜样的系膜基质 毛细血管袢之间，形成轴心支持毛细血管丛 肾球囊又称鲍曼囊（Bowmans capsule）脏、壁 肾单位？ renal tubule glomus Bowmans capsule Filtering membrane Glomerular Basement Membrane, GBM Podocyte, foot process,
2、visceral epithelial Endothelial cell Mesangium ：Mesangial cell & Mesangial matrix 第一节第一节 肾小球肾炎肾小球肾炎 （glomerulonephritis,GNglomerulonephritis,GN） 概述：是一组以肾小球损害为主的超敏发应性疾病 分类 原发性肾炎：肾为唯一或主要受累脏器 继发性肾炎：系统红斑狼疮 病变范围： 弥漫性：双侧绝大多数肾小球受累 局灶性：少数或部分肾小球受累 球性：病变累及整个肾小球 节段性：肾小球部分小叶或毛细血管袢受累 back 一般所指肾炎为原发性肾炎，临床上有急慢性之分
3、一、病因和发病机制 肾小球肾炎的发生大多由免疫因素引起： 引起肾炎的抗原类型： 内源性： 肾性抗原：足突抗原 非肾性抗原：DNA，细胞核，免疫球蛋白，肿瘤抗原 外源性：细菌，寄生虫，病毒，异种血清， 抗原抗体复合物主要通过以下方式引起肾炎： 1原位免疫复合物形成 抗体与肾小球内固有的或植入的抗原成分直接 发生反应， 形成复合物。 两个动物实验模型与人体肾炎相似： （1）抗肾小球基底膜肾炎女 （一）病理变化 好发部位：膀胱侧壁和三角区近输尿管开口处 。 大体：单发或多个，呈乳头状，也可呈息肉状 ，有蒂与膀胱粘膜相连。分化较差者常呈扁平状 突起，基底宽， 无蒂，可向周围浸润。切面灰 白色，可 有坏
4、死。 三、膀胱移行细胞癌 （transitional cell carcinoma of the bladdertransitional cell carcinoma of the bladder） 镜下：镜下：根据肿瘤细胞的分化程度，分三级 I级：有典型的乳头状结构，细胞具有 一定的异型性，核分裂像较少。细胞层次增 多，但极性无明显紊乱。 II级：细胞层次明显增多，极性消失，细 胞异型性较明显，细胞大小不等，形态不一 ，核染色深，核分裂像较多，有瘤巨细胞。 III级：异型性明显，细胞排列分散，极性 消失，大小不一，瘤巨细胞较多，核分裂像 多肿瘤常浸润深肌层，并可侵及邻近的器官 。 Trans
5、itional cell carcinoma grade 0 Transitional cell carcinoma grade （二）临床病理联系 无痛性血尿。并发感染，出现尿频、 尿急和尿痛等膀胱刺激症状。 如肿瘤阻塞输尿管开口，可引起肾盂积水 、 肾盂肾炎或肾积脓。 I级虽可出现复发，10年生存率达98%，而 III级10年生存率仅40%。 关键是早期诊断、早期治疗并密切随访。 病变特点：肾小球硬化，呈局灶性和节段性 。 1 可发生几种情况： （1）伴发于HIV病毒感染者或吸毒者； （2）IgA肾病等其他肾炎的继发改变； （3）发生于其他肾脏疾病引起肾组织破坏 之后； （4）作为原发性疾
6、病。约80%表现肾病综 合征。 （三）局灶性节段性肾小球硬化 （focal segmental glomerulosclerosisfocal segmental glomerulosclerosis） 2病理变化 镜下：镜下：病变肾小球内部分小叶和毛细血管袢内 系膜基质增多，基底膜塌陷，透明物质 或脂质沉积。病变持续肾小球硬化，相 应肾小管萎缩，间质纤维化。 电镜：电镜：GBM增厚、塌陷等改变，足突细胞 的足突消失。 免疫荧光：免疫荧光：受累部位IgM和补体沉积。 3临床病理联系 血尿和高血压，蛋白尿常为非选择性，皮质 类固醇疗效差。成人预后较儿童差。 四、IgA肾肾病 IgA nephro
7、pathy， BergerDisease 全球最常见见的肾肾炎类类型，我国大约约占30%； 机制不明，呼吸道炎症时时，粘膜IgA合成增加并 在系膜区沉着。 临临床：复发发性肉眼血尿为为主，蛋白尿轻轻。少数 为肾为肾 病综综合征，多见见于儿童和青年。 IgA-ir 荧荧光：系膜区单纯单纯 性IgA （+ +）沉积积，为为 本病的特征及诊诊断依据。 Proliferative mesangial and matrix 光镜镜：组织组织 学改变显变显 多样样性，以系膜增生 性病变变最常见见。 肾病综合征（nephritic syndromenephritic syndrome） ） l三高一低:高蛋
8、白尿、高度水肿、高脂血 症、低蛋白血症 三、肾病综合症及相关的肾炎类型三、肾病综合症及相关的肾炎类型 肾肾 炎 滤过滤过 膜通透性 高度蛋白尿3.5g/24hr 低蛋白血症30g/L血浆浆胶体渗透压压 组织间组织间 液 高度水 肿肿 肝脏脏合成脂蛋 白 高脂血症 （脂尿） （一）膜性肾小球肾炎 （membranous glomerulonephritismembranous glomerulonephritis） 病变特点： 上皮下出现含免疫球蛋白的电子致密物，基底 膜弥漫性增厚，基底膜呈虫蚀状。 肾小球炎症不明显，膜性肾病 1病因 原因不明， 85%属原发性，部分为继发性：如乙 肝，SLE，
9、 肿瘤等 为慢性免疫复合物性疾病 损伤机制： 病变与Heymann肾炎相似。膜攻 击击复合体C5b-C9,激活系膜细细胞和上皮细胞 蛋白酶、氧化剂剂，可在无中性粒细细胞参 与时时引起肾肾小球毛细血管壁损伤损伤 2病理变化 大体：大体：大白肾 镜下：镜下：毛细血管壁弥漫性进行性增厚。 免疫荧光：免疫荧光：颗粒状荧光；IgG 和补体在基底膜沉积 电镜：电镜：上皮细胞肿胀，足突消失，上皮下有大量 致密沉积物。钉状突起 银染：基膜向外侧增生形成钉突，梳齿状。 虫蚀状。虫蚀状空隙由基底膜物质充填，肾小球 硬化，玻璃样变。 Capillary walls are thickened spikes elec
10、tron dens deposits Spikes electron dens deposits Spikes 六胺银染色 Silver staining : spikes spikes 3、 临床临床：病程病程长长长长，是引起成人肾病综是引起成人肾病综 合症最常见的原因。合症最常见的原因。主要表主要表现为肾现为肾现为肾现为肾 病病 综综综综合征合征（非选择性蛋白尿）（非选择性蛋白尿），激素治，激素治疗疗疗疗 不敏感，不敏感，25% 25% 40%患者患者发发发发展展为肾为肾为肾为肾 衰。衰。 （二）微小病变性肾小球肾炎 （minimal change glomerulonephritismi
11、nimal change glomerulonephritis） 病变特点：肾小管上皮细胞内有脂质沉积。 或称脂性肾病（lipoid ephrosislipoid ephrosis） 1 1、损伤机制：、损伤机制：T T细胞功能异常有关。细胞功能异常有关。 2 2、大体、大体：肾脏肿胀，苍白色，切面因肾小管 上皮细胞内脂质沉着而出现黄白色条纹。 镜下：镜下：近曲小管上皮细胞内出现大量脂质 和玻璃样小滴why。肾小球基本正常。 电镜：电镜：T T细胞产生细胞因子作用于细胞产生细胞因子作用于足细胞 ，足突弥漫性消失，胞体扁平，可见空泡 变性。基底膜形态正常，无沉积物。 免疫荧光免疫荧光: :无无
12、Foot processes disappear Foot processes disappear 3、临临床:儿童 肾肾病综综合征最 常见原因（(选选 择择性蛋白尿） 激、9w素治疗疗 敏感,预预后好。 病变特点： 主要病变系膜细胞增生、 系膜基质增多和GBM不规则增厚。 分为：继发性和原发性。 原发性：分为I型和II型。 （四）膜性增生性肾小球肾炎 （membranoproliferative glomerulonephritismembranoproliferative glomerulonephritis） 1光镜镜：系膜细细 胞及基质质增生， 系膜区增宽宽，管 壁增厚，分叶状 结结构
13、更明显显。 电镜电镜：I I型型 内皮下沉积。 IIII型型GBM致密层内出现沉积（致密沉积物病）。 免疫荧光：免疫荧光：I I型型 C3的颗粒状沉积，并可出现IgG 及CIq和C4补体成分。 IIII型型 C3沉积于GBM的任一侧，或系 膜区。 2银银染或PAS染：系膜细细胞及基质质插入 内皮细细胞和基底膜之间间 ,使呈管壁“双轨轨征 ” 系膜 插入 A mesangial cell is interposing between the endothelial cell and basement membrane 系膜 插入 A mesangial cell is interposing b
14、etween the endothelial cell and basement membrane 系膜 插入 A mesangial cell is interposing between the endothelial cell and basement membrane PAS staining: double-track MPGN type I Subendothelial MPGN type II 3发病机制 I I型：型：由慢性免疫复合物反应引起，但引发反 应的抗原成分不清。 IIII型：型：补体替代途的激活。低补体C3 出现C3肾 炎因子 （一种自身抗体，具有激活补体替代途 径的
15、作用）。 4临床病理联系 多数表现肾病综合征，预后差，IIII型型比I型 预 后更差。肾移植后常出现复发性病变。50%患 者10年内出现肾衰。 病变特点：弥漫 系膜细胞增生及系膜基质增多。 1病因 继发性：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜和糖尿病等。 原发性：病因不清。 （五）系膜增生性肾小球肾炎 （mesangial proliferative mesangial proliferative glomerulonephrititisglomerulonephrititis） 2、光镜镜： 系膜细细胞增生伴基质质增多，系膜区 增宽宽，但管壁不增厚。 3、电镜：系膜增生+电子致密物沉积。 4、荧光：IgG、 IgM、C3沉积。 5、临床：青年好发，以无症状性血尿和蛋 白尿为主，少数为肾病综合征，一 般预后好， 2-3年内好转，少数发 展为慢性。 三种带带膜字肾肾炎的区别别 ： 膜性肾肾小球肾肾炎；膜指基底膜增厚。 膜性增生性肾肾小球肾肾炎：膜指系膜增生和 基底膜增厚。 系膜增生性肾肾小球肾肾炎：膜仅仅指系膜增 生
