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1、<p><p>&lt;p&gt; 1 ?概述 儿童咳嗽诊治研究大事记 ?咳嗽与咳嗽反射 ?慢性咳嗽概念和常见病因 &amp;#216;鼻后滴流征 &amp;#216;哮喘及喘息相关性疾病 CVA、EB、AC &amp;#216;胃食管反流（GER）和 GERD &amp;#216;非典型微生物感染与慢性咳嗽 ?急性咳嗽的恰当治疗 ?慢性咳嗽诊断思路及其治疗 2 概 述 -儿童咳嗽诊治研究 3 ?1977 &amp;#216;发表了有关咳嗽的详细综
2、述 Arch Intern Med 1977; 137: 1186-1191 &amp;#216;引入系统诊断程序的概念 &amp;#216;神经解剖学诊断程序 &amp;#216;强调肺外病因的重要性 &amp;#216;咳嗽的研究走进现代水平 4 ?1998 &amp;#216;以循证医学为基础咳嗽诊治指南首次出台 CHEST 1998; 114, Supplement: 133S-181S &amp;#216;出台主因是临床医学界对咳嗽越来越重视 &amp;#216;咳嗽是美国
3、患者就诊的首位原因 &amp;#216;美国每年治疗咳嗽的总费用逾10亿美元 &amp;#216;该指南制定委员会成员有澳大利亚, 加拿大, 英国, 美国 &amp;#216;美国胸科医师学会(ACCP),美国内科医师学会 (ACP),美国胸科学会(ATS), 加拿大胸科学会 (CTS) &amp;#216;指南肯定了系统诊断程序及肺外病因重要性 5 ?2005年11月第10届APSR年会 &amp;#216;中国第一部咳嗽诊治指南正式公布 &amp;#216;规范咳嗽诊断和治疗，推动其基础和临床研
4、究 &amp;#216;提出咳嗽病因和分类、慢性咳嗽的诊断流程 6 中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-44 n2006年 &amp;#216;咳嗽诊治实用指南修订版将于2006年1月CHEST 发表 &amp;#216;1998年以来咳嗽研究已经取得进展 &amp;#216;一致通过急性、亚急性和慢性咳嗽的定义 ?咳嗽是小儿呼吸科就诊者中最常见的主诉之一1 ?以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的慢性咳嗽 往往成为家长和医生关注的焦点1 ?中国儿童慢性咳嗽的发病率约为6.4%2 ?目前，小儿慢性咳嗽的及时正确诊断率并
5、不高目前，小儿慢性咳嗽的及时正确诊断率并不高 &amp;#216;&amp;#216;由于咳嗽仅仅是一种症状，许多家长凭经验习由于咳嗽仅仅是一种症状，许多家长凭经验习 惯给患儿服用从药房自购惯给患儿服用从药房自购OTCOTC药物药物 &amp;#216;&amp;#216;儿科医生也经常疏忽咳嗽症状或停留在对症治儿科医生也经常疏忽咳嗽症状或停留在对症治 疗上疗上 7 1. 陆权. 中国实用儿科杂志.2004;19(12):708-10. 2. Chow PY, Ng DKK. Singapore Med J.2004;45(10)
6、:462-9. ?背景 &amp;#216;儿科医师清楚地认识到：从成人获得资料数 据推演至儿童身上的做法是不妥甚至可能是 有害的 &amp;#216;在咳嗽方面，儿童与成人之间有类似之处， 但也存在明显的临床和生理上的差异 &amp;#216;儿科研究相对薄弱，刻意拘泥于源自儿科数 据对儿童治疗也可能并无好处 &amp;#216;一般医生对慢性咳嗽正确诊断率和治疗成功 率低于呼吸专科医生 8 咳嗽和咳嗽反射 9 ?咳嗽感受器 分布于咽喉、气管支气管、肺和胸膜 ?传入神经 舌咽神经、迷走神经 ?咳嗽中枢 延髓孤束核附近，呈弥散性分
7、布 ?传出神经 脊神经：第35颈神经（膈神经）、胸 神经（肋间神经）、迷走神经（气道）、喉返神经 （喉、声门） ?效应器官 气道平滑肌、呼气肌、膈肌 10 ?快速适应刺激感受器 &amp;#216;机械感受器 分布于咽喉部、气管后壁、隆突、 支气管分叉处，小支气管以下无感受器神经末梢 &amp;#216;化学感受器 对有害气体、烟雾敏感，分布于咽 和支气管，而气管内则无 ?持续刺激状态下，机械和化学感受器敏感性均降低 ，尤以机械感受器适应更快，例如不作麻醉的气管 内插管、儿童对气道异物的耐受等 ?耳蜗、副鼻窦、横膈胸膜、胃的机械刺激也能引起 咳嗽 11 ?始于深
8、吸气 随之呼气，呼气之初声门关闭 0.2秒、膈肌松弛（并非必需） 呼气肌收缩 ，声门开放 ?这一系列复杂而高度协调的动作，提高了胸内 压和肺内压 ?声门突然开放瞬间，肺泡压可增至100 300mmHg，和上部气管压间产生很大压差和高速 气流 12 ?胸内压可达40mmHg，使胸内气管的非软骨部 分内翻，气流通过狭窄气道（为原始横截面16% ），气流向外冲出，速度可达500英里/小时（ 2500cm/s），相当于音速85，足可将气管内 异物/粘液排出 ?产生胸内能量 125 焦耳 13 ?防止异物、细菌等进入下呼吸道 ?清除已进入气道的异物 ?清除过多的分泌物（排痰功能） ?在小儿这些功能往往不
9、完善，需要额外辅 助，如胸部物理治疗、使用化痰止咳药等 14 ?胸内压升高，造成回心静脉血明显减少，体循环 静脉压骤增，有可能造成心律失常 ?胸内压、腹内压增加，经椎间孔传到脑脊液，产 生暂时性大脑缺血，可能引起大脑空气栓塞、咳 嗽晕厥、头痛 ?面颈部小静脉出血 ?胃食道返流、腹直肌破裂、肋骨骨折、气管破裂 、气胸、尿失禁 ?肺部感染扩散和出血灶活动 15 慢性咳嗽定义和常见病因 16 ?Munyard等指出健康儿童1日中平均可有10次左 右咳嗽发作，在呼吸道感染期内则可以增加 ?Shann 计算1个健康儿每年可发生58次呼吸道 感染，每次历时79日，那么每年引起额外咳嗽 天数就是50天左右
10、?Chang等指出这种气道高反应性是一过性的，与 哮喘的本质不同。对这些患儿及时的对症治疗可 以缩短咳嗽病程而不发展到“慢性” Munyard P, Bush A. How much coughing is normal? Arch Dis Child,1996,74:531-534. Shann F. How often do children cough? Lancet, 1996,348:699-700. Chang AB, Phelan PD, Sawyer SM, et al. Airway hyperresponsiveness and cough- receptor sensit
11、ivity in children with recurrent cough. Am J Respir Crit Care Med,1997,155:1935-1939. 17 18 严重患者发生急性糜烂性胃炎的病理机制可能为胃粘膜屏障功能减弱。胃粘膜的血流减少和可能伴有的酸分泌增加(如烧伤，中枢神经系统创伤和败血症)可促进粘膜炎症和溃疡的形成。 症状、体征和诊断：通常，患者可能因为病情太重而说不清胃部症状，即使症状存在，常是轻度的和非特异性的。首发的明显体征常为在鼻胃吸引时出现血液，一般发生在严重应激反应的最初 25天内。 内镜检查可明确诊断，某些患者(如烧伤，休克和败血症)在急性损伤12小
12、时内可发生急性糜烂。病灶多从胃底部开始，呈瘀点或瘀斑，逐渐融合成220mm不规则的小溃疡，出血极为少见，组织 学病变局限于粘膜，经处理或除去应激后可迅速愈合。病灶可继续发展，累及粘膜下层，甚至穿透浆膜，更为常见的是胃底部发生多处出血，胃窦部也可被累及。头部损伤与其他情况不同，此时胃酸 分泌不是减少，而是增加，病灶(Cushing溃疡)可为孤立，也可累及十二指肠。 预防和治疗：据报道，患者一旦发生严重出血(约见重症监护病房患者的2%)，死亡率可达60%以上。大量输血会进一步削弱止血。虽然各种手术和非手术方法如抗分泌的溃疡药物，血管收缩剂， 血管造影技术(如动脉栓塞)，内镜下凝固疗法已被采用，但效
13、果并不理想。除全胃切除外，其他手术后的继续出血是常见的，且死亡率与内科治疗相同。 主体部分要一一列出准备开展的工作(学习 )、任务，并提出步骤、方法、措施、要求。这 是计划最重要的内容，也是篇幅最大的一部分。通常主体部分由于内容繁多，需要分层、分 条撰写。常见的结构形式为：用“一、二、三”的序码分 层次，用“(一)、(二)、 (三)”加“123”的序码分条款。具体如何分层递进，依内容的多少及其 内在的逻辑性而定，可参考后附例文。 3结尾 结尾可以用来提出希望、发出号召、展望前景、明确执行要求等，也可以在条款之后就结束 全文，不写专门的结尾部分。 所以让人看明白为什么要这么去做这件事情，就是策划
14、要做的事情。 本文档下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。 ?Curley等认为慢性咳嗽是指咳嗽症状至少持续3周 ，咳嗽是唯一的症状，不伴咳血、无慢性呼吸道 疾病者。这一定义实质上排除了许多有明确器质 性呼吸系统疾病所致的慢性咳嗽 ?2004年欧洲呼吸病学会Morice以及成员对慢性咳 嗽定义为咳嗽持续超过8周 ?Mc Garvey针对上呼吸道感染后部分患者咳嗽症 状可以持续相当长时间的事实，也认为慢性咳嗽 应该界定为超过8周，而38周作为一个重叠期（ overlap period） 19 Curley FJ, et al.Am Rev Respir Dis, 1988,138:305-311.
15、Morice AH and committee members. Eur Repir J,2004,24:481- 492. Mc Garvey LPA.Thorax,2004,59:342-346 ?Thomson等认为慢性咳嗽的时限为4周以上1 ?Chang等认为12个月内发作两次以上，每次持续 2周以上2 ?Marguet将其定义为连续观察的几个月中，每次 咳嗽均持续至少1周3 ?Bremont则将其定义为咳嗽持续至少3周4 20 1.Thomson F, et al. J Paediatr Child Health. 2002;38:578-81. 2.Chang AB, et al.
16、 Eur Respir J.1998;11:462-6. 3.Marguet C, et al. Arch Pediatr. 2001;8:623-8. 4.Bremont F, et al. Arch Pediatr.2001;8:597-9. 2006年即将发表的美国慢性咳嗽指南： 儿童慢性咳嗽持续4周 ?鼻后滴流综合征（postnasal drip syndrome, PNDS）占慢性咳嗽 儿童23，成人41，老年人48 ?哮喘分别占32、24、18 ?胃食道返流则占15、21、20 21 ?喘息相关性疾病是指有或无喘息症状的一大 类疾病，包括哮喘、可疑哮喘、咳嗽变异性 哮喘、有喘息症状
17、的支气管炎和细支气管炎 、过敏性咳嗽、嗜酸细胞性支气管炎等 22 ? 哮喘是一种慢性气道炎症性疾患 ? 由多种细胞和细胞组分共同参与（尤其是 嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞中 性粒细胞及气道上皮细胞等） ? 慢性炎症导致气道高反应性，引起反复发 作的喘息、气促、胸闷、咳嗽 ? 具广泛的、多变的可逆性气流受阻 23 ?我国儿童支气管哮喘防治常规中CVA诊断标准 &amp;#216; 咳嗽持续1月，常在夜间和（或）清晨发 作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加 重，痰少，临床无感染征象或经较长时间 抗生素治疗无效 &amp;#216; 支气管舒张剂诊断性治疗可使咳
18、嗽发作缓解 （基本诊断条件） &amp;#216; 有个人或家族过敏史、家族哮喘病史、变应 原检测阳性可作为辅助诊断 &amp;#216; 排除其他原因引起的慢性咳嗽 儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘防治常规（试行）. 中华儿科杂志,2004,42:100-106. 24 ?与CVA类似，但并非完全为同一种概念 ?过敏性咳嗽系患儿咳嗽感受器敏感性升高 ，但无气道高反应性，故激发试验往往阴 性 25 ?表现为慢性咳嗽和痰中嗜酸细胞增多（3）， 对吸入糖皮质激素有良好的反应，常误诊为CVA ?EB患儿并无可逆性气流受阻或气道对乙酰甲胆碱的 高反应性，故支气管激发试验阴性 ?无论EB或CVA，两者对糖皮质激素治疗均有效 ?EB约占慢性咳嗽的13，而Gibson 在一项基于社 区的使用诱导痰液方法的研究中统计EB约占慢性孤 立性咳嗽的20 Gibson PG, et al. Airway eosinophilia is associated with wheeze but is uncommon in children w&lt;/p&gt;</p></p>
