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1、第九章巩膜病巩膜病第一节概述第二节表层巩膜炎第三节巩膜炎（深层巩膜炎）第四节巩膜葡萄肿第一节概述1、巩膜的结构与病变特点巩膜为眼球壁最外层，质地坚韧、呈瓷白色。巩膜主要由胶原纤维和少量弹性纤维致密交错排列而成，纤维束之间有少量成纤维细胞和少量色素细胞。巩膜前表面有球结膜和筋膜覆盖，不与外界直接接触；内表面则毗邻脉络膜上腔。巩膜内细胞成分和血管很少，这种组织学特点决定了巩膜的病理改变比较单一，通常表现为巩膜胶原纤维的变性、坏死、炎性细胞浸润和肉芽肿性增殖反应，形成炎性结节或弥漫性炎性病变。由于巩膜血管和神经少，代谢缓慢，不易发病；但一旦发生炎症，病程易迁延反复，组织修复能力缓慢，对药物治疗反应不
2、明显，此外，巩膜伤口也较难愈合。2、巩膜病的类型和一般特征巩膜病以炎症最常见，其次为变性。巩膜炎容易发生在血管相对较多的巩膜表层结缔组织，即表层巩膜炎。巩膜变性则主要发生于巩膜本身。巩膜病的临床特点是病程长，反复发作。发作症状为疼痛、畏光、流泪。炎症后巩膜变薄，可透见其下的黑色葡萄膜，或在眼内压的作用下，形成巩膜葡萄肿。第二节表层巩膜炎是一种复发性、暂时性、自限性的巩膜表层组织的非特异性炎症，以无明显刺激症状的眼红为特征。（部位、流行病学）目前病因不明确，13的病人可伴发红斑、痤疮、痛风、感染或胶原血管病。分为结节性和单纯性两型。中医别名：火疳（轻症）第二节表层巩膜炎（一）病因1、西医多与过敏
3、性因素有关。妇女月经期发病多与内分泌失调有关。第二节表层巩膜炎（一）病因2、中医肺热亢盛气机不利气滞血瘀心肺热毒火邪内郁无从宣泄湿热内蕴兼感风邪阻滞经络肺气失宣肺经郁热日久伤阴阴虚火炎上攻白睛滞结为疳火疳第二节表层巩膜炎（二）临床表现结节性表层巩膜炎较常见，常急性发病，以局限性充血性结节样隆起为特征。结节多为单发，呈暗红色，圆形或椭圆形，直径约23mm可被推动。结节及周围结膜充血和水肿。有疼痛和压痛，以及轻度刺激症状，一般不影响视力。每次发病持续约24周左右，炎症逐渐消退，但23的病人可多次复发。第二节表层巩膜炎（二）临床表现单纯性表层巩膜炎发病突然，每次持续1至数天，尔后自然消退。发病时，病
4、变部位巩膜表层和球结膜呈扇形、局限性或弥漫性充血水肿，呈暗红色外观。症状一般较轻，表现为轻微疼痛和灼热感，可伴有眼睑神经血管性水肿，视力多不受影响。偶有患者出现瞳孔括约肌和睫状肌痉挛，引起瞳孔缩小和暂时性近视。本病可多次反复发病，妇女多于月经期发作，但复发部位不固定。少数长期不愈者，多伴有相关系统性疾病。第二节表层巩膜炎（三）、鉴别诊断巩膜炎结膜炎第二节表层巩膜炎（四）治疗1、西医治疗本病为自限性，通常可在12周内自愈，几乎不产生永久性眼球损害，一般无需特殊处理。局部滴用血管收缩剂可减轻充血。若病人感觉疼痛，可用0.5可的松或0.1地塞米松眼药水点眼，不要过早停药可减少复发。必要时可全身应用吲
5、哚美辛或糖皮质激素药物，合并虹睫炎时需散瞳。2、中医治法（1）针刺法：合谷、曲池、攒竹、太阳等。（2）口服西药：消炎痛25mg3次日。第二节表层巩膜炎（四）治疗3、辨证论治（1）肺经郁火清热泻肺、利气散结泻白散加减（2）心肺热盛清心泻火、散结止痛泻肺汤加减（3）久病伤阴养阴清肺、兼以散结养阴清肺汤加减第三节巩膜炎特点：巩膜炎为基质层的炎症，其病情和预后比表层巩膜炎严重，对眼的结构和功能有一定潜在破坏性。流行病学：好发于4060岁，女性多见，50%以上为双眼发病。病理特征：为细胞浸润、胶原纤维破坏和血管重建。分类：前巩膜炎和后巩膜炎，前者又分为结节性、弥漫性和坏死性。中医别名：火疳（重症）（一）
6、病因1、西医与多种全身感染性疾病有关，如结核、麻风、梅毒、带状疱疹等。与自身免疫性结缔组织疾病有关，如风湿性关节炎，系统性红斑狼疮等。代谢性疾病，如痛风可能与巩膜炎有关。其他原因，如外伤或结膜创面感染扩散。第三节巩膜炎第三节巩膜炎（一）病因2、中医肺热亢盛气机不利气滞血瘀心肺热毒火邪内郁无从宣泄湿热内蕴兼感风邪阻滞经络肺气失宣肺经郁热日久伤阴阴虚火炎上攻白睛滞结为疳火疳第三节巩膜炎（二）临床表现1）前巩膜炎病变部位：位于巩膜赤道部之前，双眼先后发病。病程：每次发作可持续数周，反复发作、病程迁延可达数月或数年。临床表现：1、疼痛：眼部疼痛、压痛，有刺激症状。部分患者夜间疼痛更明显。眼球运动使疼痛
7、加剧。2、视力可轻度下降。3、巩膜病灶：充血的巩膜血管走行紊乱，不可推动。病变部位呈紫色外观。炎症消退后，病变区巩膜被瘢痕组织代替，巩膜变薄，葡萄膜颜色显露而呈蓝色。4、合并症：可并发葡萄膜炎、角膜炎、白内障，因房角粘连可形成继发性青光眼。第三节巩膜炎（二）临床表现结节性前巩膜炎占44。病变区巩膜呈紫红色充血，炎症浸润与肿胀，形成结节样隆起，结节质硬，压痛，不能推动。40病例可有数个结节，并可伴有表层巩膜炎。结节性前巩膜炎第三节巩膜炎（二）临床表现弥漫性前巩膜炎本病预后较好，占大约40%。巩膜呈弥漫性充血，球结膜水肿。炎症可累及一个象限或整个前部巩膜。弥漫性前巩膜炎第三节巩膜炎（二）临床表现坏
8、死性前巩膜炎是一种破坏性较大，常常引起视力损害的巩膜炎症，大约占14%。本病可以是全身血管性疾病发病的前兆或表现之一。常单眼发病，病程长短不一，发病初期表现为局部巩膜炎性斑块，病灶边缘炎性反应较中心重。病理改变为巩膜外层血管发生闭塞性脉管炎，病灶及其周围出现无血管区，受累巩膜可坏死变薄，透显出脉络膜色泽。炎症消退后，巩膜可呈蓝灰色外观，且有粗大吻合血管围绕病灶区。第三节巩膜炎（二）临床表现穿孔性巩膜软化症是一种炎性征象不明显的坏死性巩膜炎，亦称非炎症性坏死性巩膜炎，约占2%。女性多见，常累及双眼，并有长期性类风湿关节炎病史。患者疼痛不明显，主要表现为进行性巩膜变薄、软化和坏死。患者可并发角膜炎
9、、前葡萄膜炎和青光眼等。虽然自发性穿孔较少见，但轻微外伤，或眼内压增高，即可能导致巩膜穿孔。第三节巩膜炎（二）临床表现2）后巩膜炎为发生于赤道后方巩膜及视神经周围的一种肉芽肿性炎症，易被误诊或漏诊。本病临床少见，仅占巩膜炎2%，单眼发病为多，一般眼前部无明显改变，诊断较困难。临床表现：1、有程度不同的眼痛和压痛，也可表现为头痛。2、视力减退。3、眼睑及球结膜水肿，充血不明显或无充血，眼球可轻度突出，因眼外肌受累可致眼球运动受限，及复视。4、眼底检查在后巩膜炎的诊断中十分重要，眼底改变：脉络膜视网膜皱褶和条纹、视盘和黄斑水肿、局限性隆起。5、B超、CT、MRI等检查可显示后部巩膜增厚，有助于诊断
10、。第三节巩膜炎鉴别诊断：1、眶蜂窝织炎：眼球突出更明显，并伴有发热、血象异常等全身中毒症状。2、Graves眼病：B超、CT检查可发现眼外肌肥厚，还可伴有内分泌异常。第三节巩膜炎（三）治疗1、西医治疗（1）病因治疗：如有感染存在，可采用抗生素治疗；对于全身性疾病相关性巩膜炎，应予以相应治疗。（2）对症治疗：如对单纯性表层巩膜炎可通过冷敷或滴用预冷人工泪液以减轻症状。巩膜变薄时，可戴护目镜。（3）抗炎治疗：局部滴用糖皮质激素可能减轻结节性或弥漫性前巩膜炎的炎性反应，根据病情选用全身非甾体激素类抗炎药，如消炎痛口服，2550mg，23次日。对于严重病例，或出现无血管区，则应局部和全身应用足量糖皮质
11、激素，但禁用结膜下注射，以免造成巩膜穿孔。若糖皮质激素效差，可考虑采用免疫抑制剂治疗，如环磷酰胺、环孢素等。如果巩膜有坏死表现，可考虑联合用药，如静脉给予甲基强的松龙和环磷酰胺。第三节巩膜炎（三）治疗1、西医治疗（4）手术治疗：巩膜加固术或异体巩膜移植术。（5）并发症治疗：并发青光眼时应及时降低眼压；并发虹膜睫状体炎，应予以散瞳治疗。2、中医辩证论治（1）肺热亢盛清热泻肺、利气散结泻肺散加减（2）心肺热毒泻火解毒、凉血散结还阴救苦汤加减（3）肝肺实热清肝泻肺、解毒散结泻肝散加减（4）肺虚阴伤养阴清热、兼以散结养阴清肺汤加减第四节巩膜葡萄肿由于巩膜的先天性缺陷或病理损害使其变薄、抵抗力减弱时，在
12、眼内压作用下巩膜以及深层的葡萄膜向外扩张膨出，并显露出葡萄膜颜色而呈蓝黑色，称为巩膜葡萄肿（scleralstaphyloma）。根据其膨胀范围，分为部分巩膜葡萄肿和全巩膜葡萄肿。前者按解剖部位又分为前巩膜葡萄肿、赤道部巩膜葡萄肿、后巩膜葡萄肿。部分巩膜葡萄肿：1、前巩膜葡萄肿：膨出位于睫状体区，常见于炎症、外伤或手术后局部巩膜变薄，或眼内肿瘤扩张合并继发性青光眼2、赤道部巩膜葡萄肿：发生于涡V穿出巩膜处，多为巩膜炎或绝对期青光眼的并发症。3、后巩膜葡萄肿：位于眼底后极部及视盘周围，多见于发育不良和高度近视眼，常伴有后部脉络膜萎缩。全巩膜葡萄肿：眼球完全扩大，在胚眼或生后巩膜组织尚未达到牢固阶段，抵抗力弱，在进行性眼内压增高的情况下整个巩膜包括角膜可以全面扩张。1、水眼（先天性青光眼）：眼球扩大，眼壁变薄，前房加深。2、牛眼（后天性婴儿青光眼）：角膜葡萄肿，眼壁变薄。治疗：1、前巩膜葡萄肿早期可试行减压术，以缓解葡萄肿的发展和扩大。2、若患眼已无光感且疼痛时，可考虑行眼球摘除术及义眼台植入术。水眼牛眼
