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1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 中国人民武装警察部队总医院 妇 产 科 赵春艳 The General Hospital of CPAPFThe General Hospital of CPAPF 子宫颈癌及相关问题 武警总医院妇产科 流行病学与发病因素 在世界范围内：女性生殖系统恶性肿瘤之首 女性癌症发病率第2位, 仅次 于乳腺癌 北美及欧洲：发病率甚至低于子宫内膜癌和 卵巢癌 发展中国家：女性癌症发病率第1位 中 国： 女性癌症发病率第2位 武警总医院妇产科 WHO统计: 全世界每年新发宫颈癌约45万 1999年37.1万; 2000年46.8万 每年20万人死
2、于宫颈癌 中国: 新发病例13.2万, 约占世界的1/3 每年8万人死于宫颈癌 据估计全球子宫颈高度癌前病变的妇女有1000万例； 低度子宫颈病变的有3000万例。 流行病学与发病因素 我国宫颈癌主要分布在我国宫颈癌主要分布在中部地区中部地区， 农村高于城市农村高于城市 山区高于平原山区高于平原 构成了构成了秦岭山脉西段秦岭山脉西段的的高发高发地带地带 1990-921973-75 年龄分布年龄分布呈双峰状呈双峰状 35-39 35-39岁岁 60-64 60-64岁岁 武警总医院妇产科 q早婚、早育、多产 q性交过早、性伴侣多、性卫生差、吸烟、避孕药 q男性因素：性伴侣多、STD、包茎、阴茎
3、癌 qHPV感染 qHSV-感染 q其它STD感染：CT等 q遗传因素：癌基因如c-myc基因扩增 RASSF1 、P53基因失活 错配修复基因突变 流行病学与发病因素 508-516 2008 Nobel prize in Physiology or Medicine HPVHIV GARDASIL-the first cancer vaccine Human papillomavirus GARDASIL 武警总医院妇产科 qHPV：含8000个碱基对的DNA病毒 q具有高度的宿主和组织特异性 人类是其唯一宿主 严格的嗜上皮特点:皮肤和黏膜 q目前已确定的HPV亚型130余种 高危型： 1
4、6,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68 低危型:6,11,30,40,42,43,44 q高危型HPV E6/E7蛋白是宫颈癌的转化蛋白 病因: HPV感染 武警总医院妇产科 q多数为一过性感染，经过平均8个月机体 产生免疫后清除 q少数持续感染8-24个月发展为CIN，平均 10年后发生宫颈癌 HPV感染后在上皮细胞内多呈游离状态,整合 到DNA可诱导细胞转化致癌 关于HPV感染 筛查开始时间：性生活开始后3年，不晚于21岁 终止时间：70岁 筛查间隔： 传统细胞涂片1次/年，TCT 1次/年。 30岁以后，连续3次正常，可1次/23年。 HPV DNA检
5、测开始于30岁，间隔3年。 宫颈癌的筛查 美国（2004年NCCN发布） 宫颈病变防治和筛查革命性变化 宫颈阴道细胞 涂片技术 TCT（液基薄片技术） CCT(计算机辅助断层扫描) TBS分类 1988年出台 1991年修改 2001年重新修正 2002年JAMA刊出 HPV检测自 动化 HPV DNA检测或杂交捕获（HC） ！亟待需要建立宫颈癌的筛查制度和方法 关于细胞学检查TBS分类 意义不明的不典型 鳞状细胞（ASCUS） 不典型鳞状细胞 （ASC） 不除外上皮内高度病变的 不典型鳞状细胞（ASC-H） 鳞状上皮癌（SCC） 低度鳞状上皮内病变（LSIL） 鳞状细胞 4级 高度鳞状上皮内
6、病变（HSIL） 关于阴道镜检查 组织学诊断是宫颈病变诊断的金标准 阴 道 镜 可以直接描述 可做Reid评分 3-5分： CIN2 3-4分：CIN1 2分：正常 6-8分： CIN3 武警总医院妇产科 七、治 疗 CIN消退持续续存在癌变变 CIN 60%退化，10%进进展30%持续续1%浸润润 CIN 40%退化，20%进进展40%持续续5%浸润润 CIN 33%退化进进展为为浸润润癌 12% 【 CIN消退与转归】 lCIN1病理学诊断一致性较差，有大样本临床试验显示， 43% 符合CINI，41% 为正常，13% 为CIN II 或III。 另一项研究指出宫颈活检诊断CINI 者，宫
7、颈环形电切 （LEEP）术后有23%-55% 诊断为C IN II 或C INIII。 lCINI 的特点是大部分可自然消退。 l可见病灶：切除，冷冻或激光治疗。 l无明显病灶，可先按炎症处理，随访，23月后重复宫 颈刮片细胞学检查，必要时再次活检。 CIN的处理 CIN 1 有报道称43%的C IN II和32%CIN III 会自然消退， 35%C IN II 和56% 的C INIII会持续，而22%的 C IN II和12%的C IN III会进展。需及时治疗。 CIN ：电凝、冷冻、激光，或锥切。 CIN ： 年轻、希望生育者或无法手术者可行宫颈锥形切 除术（注意切缘！），术后密切随
8、访。 无生育要求者行子宫全切术。建议：先锥切！ CIN的处理 有报道称43%的C IN II和32%CIN III 会自然消退， 35%C IN II 和56% 的C INIII会持续，而22%的 C IN II和12%的C IN III会进展。需及时治疗。 CIN ：电凝、冷冻、激光，或锥切。 CIN ： 年轻、希望生育者或无法手术者可行宫颈锥形切 除术（注意切缘！），术后密切随访。 无生育要求者行子宫全切术。建议：先锥切！ CIN的处理 CIN的妊娠期妇女，产后自然降级可能性相对较高达 68%，而发展为浸润癌的几率极低，而且即使手术 也有很高的残留病灶可能，有报道妊娠期LEEP治疗 C I
9、N II/III产后发现47%有残留病灶。 妊娠期手术出血多及流产率增加。 妊娠期CIN的治疗仅限于不能排除浸润癌者。 一般观察至足月分娩后处理。 妊娠期CIN的处理 宫颈癌是女性生殖器 的恶性肿瘤。 原位癌高发年龄为30-35岁，浸润癌为50-55岁。 发病率和死亡率均明显下降。子宫颈癌可防、 可治。 最常见 宫颈癌 多数宫颈癌起源于宫颈移行带。 癌前病变 原位癌 早期浸润癌 浸润癌 810年 武警总医院妇产科 明显年轻化：生育前及绝经前比例增加 19551964：56.278.45岁 3.42% （35） 19952004：43.818.90岁 24.91% （35） 临床早期（-期）比例
10、升高 非鳞癌的比例升高 宫颈癌发病的新趋势 武警总医院妇产科 手术、放疗、化疗以及多种方 式联合的综合治疗。 宫颈癌的治疗 宫颈癌的临床实践指南 NCCN 2009版解读 NCCN的组成 l21家美国顶尖肿瘤中心组成的学术联盟。 lNCI指定的综合癌症中心（NCI designated Comprehensive Cancer Center，NCI CCC）和NCI指定的癌症中心（NCI designated Cancer Center）是在NCI指导下进行工作、 代表美 国癌症研究和治疗最尖端水平的癌症中心。 l宗旨：为医生和患者提供当前最佳的治疗建议，改善和提高对肿瘤 患者的治疗水平。 l
11、NCCN建立了“制订和定期更新NCCN指南宣传推广指南 建立数据库收集临床反馈根据反馈针对性推动临床应用指南” 的体系，来推动临床肿瘤诊治水平的规范和提高。 l与FIGO指南等一起，成为中国妇瘤医生临 床工作的好帮手 l推动中国妇瘤临床诊治的规范化，造福妇 瘤患者 l推动国际先进诊疗技术和理念，与中国国 情及中国专家的技术、经验相结合 NCCN 中国版指南的目标 宫颈癌 FIGO 2009新分期 0期原位癌（浸润润前癌） I期宫颈宫颈 癌局限在子宫宫（扩扩展至宫宫体将被忽略） IA镜镜下浸润润癌。所有肉眼可见见的病灶，包括表 浅浸润润，均为为IB IA1间质间质 浸润润深度IA2 IB1肉眼可
12、见见癌灶最大径线线4cm IB2肉眼可见见癌灶最大径线线4cm II期肿肿瘤超越子宫宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 IIA扩扩散到阴道，无宫宫旁浸润润 IIA1 癌灶最大径线线4cm IIA2 癌灶最大径线线4cm IIB有宫宫旁浸润润 III期肿肿瘤扩扩展到骨盆壁和/或累及阴道下1/3和/或引起 肾肾盂积积水或肾肾无功能 IIIA肿肿瘤累及阴道下1/3，没有扩扩展到骨盆壁 IIIB肿肿瘤扩扩展到骨盆壁和/或引起肾肾盂积积水或肾肾无功能 IVA肿肿瘤侵犯膀胱粘膜或直肠肠粘膜和/或超出真骨盆 IVB远处转远处转 移 宫颈癌 FIGO 2009新分期 临床分期（CERV-1） 病史和体检 全血
13、细胞计数，血小板检 宫颈活检，病理检查 如有指征，行锥切活检 胸片，PET扫描，CT/MRI（ IB1期者可选择性做） 肝/肾功能检查 选择性检查项目（IB2期）： 麻醉下检查 膀胱镜/直肠镜检查 IA1期 IA2期 IB1期 IIA期（4 cm） 部分巨块型： IB2期，IIA期 IIB期 IIIA, IIIB期 IVA期 单纯子宫切除术后意外 发现的宫颈浸润癌 见初始治疗（CERV-2） 见初始治疗（CERV-2） 见初始治疗（CERV-4） 见初始治疗（CERV-7） 检查临床分期 IB2期 IIA期（4 cm） 见初始治疗（CERV-2） NCCN 治疗分类 lA1期 lA2期 lB1
14、期，A1(4cm) lB2期，A2(4cm) lB期 l意外发现浸润性宫颈癌 IA1期：首次治疗 l无淋巴血管腔隙浸润：筋膜外子宫切除术 l有淋巴血管腔隙浸润：次广泛子宫切除 + 盆腔淋巴结切除 l有生育要求或无法手术：（切缘阴性）锥 切后随访观察 几个概念 l筋膜外子宫切除术（型） l次广泛子宫切除术（型） l广泛子宫切除术（型） IA2期：首次治疗可选择 l广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除主 动脉旁淋巴结取样 l近距离放疗+盆腔放疗(A点剂量: 75- 80 Gy) l要求保留生育功能：广泛宫颈切除术 +盆腔淋巴切除主动脉旁淋巴结取 样 淋巴结切除的几个概念 l盆腔淋巴结切除术 l主动脉旁淋巴
15、结切除术 l淋巴结切除、取样、活检 盆腔淋巴结 （包括宫旁、 骶前淋巴结） 主动脉旁 淋巴结 淋巴结手术的几个概念 l切除（清扫） l取样 l活检 切 除 取 样 活检 在NCCN宫颈癌指南中 l盆腔淋巴结切除 l主动脉旁淋巴结取样 B1和A1期:首次治疗可选择 广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除主动脉 旁淋巴结取样（类） l盆腔放疗+近距离放疗(A点剂量: 80-85 Gy) l要求保留生育功能（B1期病灶）： 广泛宫颈切除术+盆腔淋巴切除主动脉 旁淋巴结取样 l未绝经45岁早期鳞癌：可保留卵巢 根治性宫颈切除术适应症 2009 NCCN 指南重大修订 从Ib12cm扩大到所有Ib1 期（4cm）
16、 ！ B2期和A2:首次治疗可选择 l广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除+主动脉 旁淋巴结取样(2B) l盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗(A 点剂量85 Gy)（1类） l盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗(A 点剂量75-80 Gy)+辅助性子宫切除术(3类 ) 术后处理：淋巴结阴性 l观察 l原发肿瘤大、深层间质浸润和/ 或淋巴血管腔隙侵犯：盆腔放 疗 顺铂同期化疗 术后处理： l盆腔放疗+顺铂同期化疗 经阴道近距离放疗（阴 道切缘阳性 ） 盆腔淋巴结、切缘、宫旁阳性 术后处理：主动脉旁淋巴结阳性 l先做胸部CT/PET l无远处转移：主动脉旁淋巴结放疗+顺铂 同期化疗+盆腔放疗近距离放疗 l有远处转移：可疑处活检 活检阴性：主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期 化疗+盆腔放疗近距离放疗 活检阳性：全身治疗/个体化放疗
