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1、五月份质量与安全管理小组活动记录时间：2015年6月6号地点：儿科二区办公室主持人：孟庆军副主任医师参加人员：公方伟主治医师、郭艳主管护师、王涛住院医师、刘成娟住院医师、牛和红住院医师、牛和娣住院医师、王萍住院医师、周文龙住院医师记录者：孟庆军活动主要内容：4月份发现的问题5月份整改追踪评价1.5月份抗菌药物使用率81.23%，低于3月份81.32%，低于医院规定85%，使用强度54.75 ，低于4月份57.93 ,仍高于医院规定数50，微生物送检率19.49%，高于4月份送检率13.88%。对疑难危重病例讨论制度的内容较熟悉。医师责任心增强。能掌握疑难危重病例讨论指征。本次活动内容：一、5月
2、科室部分质量与安全指标完成情况：项目科室目标值当月完成情况一.科室质量与安全指标1.科室平均住院日(天) 75.992.出院患者总数3413.住院时间超过30天患者病情分析率100%无4.科室安全（不良）事件上报例数20例/百床/年25.符合进入临床路径标准的患者入组率50%6.符合进入临床路径标准的患者入组后完成率70%二.合理用药指标7.药品收入占医疗总收入比例（药占比）59%48.69%8.住院患者抗菌药物使用率85%81.23%9. 住院患者抗菌药物使用强度(DDD)50DDD以下54.75三.住院患者接受抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率(能送检的必须送检)10.使用抗菌药物总体送检
3、率20%19.49%11.限制使用级抗菌药物送检率50%12.特殊使用级抗菌药物送检率80%无四.病案质量指标13.甲级病历率（无丙级病历）90%100%14.出院病历3工作日内上交率100%98%15.病案首页主要诊断正确率100%100%五.护理质量与安全指标16.住院患者压疮发生率及严重程度（%）比率下降无17.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（%）比率下降无六.医院感染控制指标18.医院感染发生率10%0.8%由上表可知，本月出院患儿较前1月增加，工作量明显增加，部分指标完成较好，如平均住院日，药占比等。抗生素使用率，微生物送检率已达医院要求，较4月份明显好转，改进效果明显，但使用
4、强度仍高于医院规定范围。原因如下：通过学习，严格了抗生素应用指征，不合理联用情况改善，感染控制，能及时停药，能送检标本尽量送检。患儿取标本较困难，家属不同意，依从性较差，经过耐心解释，家属依从性增强，培养率较前明显升高，科主任要求较严。下一步应继续加强抗生素管理，做到合理用药，提高微生物送检率，提高应用指征，避免盲目应用。二、4月自查发现的问题（总结要点）：（一）病历自查：1.运行病历：抽查运行病历5份存在问题如下 （1）病程记录打印不及时3份病案号：（00511912,00511839,00511780）。（2）各级医师查房签字不及时4份病案号：（00511912,00511839,0051
5、1780，00434385）。（3）病情评估单评估不及时5份：病案号：（00511912,00511839,00511780，00434385，00511712）.(4)病程记录不及时3份病案号：（00511780，00434385，00511712）2。终末病历:抽查终末病历5份存在问题如下：入院记录缺患方签字：00434385,00512928,00512165。病程记录有缺陷：00434385，出院记录有缺陷：00434385,00502518,00512515，（1）病程记录中缺少医患沟通内容（病历号00502518,00512928）（2）（3）部分化验未完成（病历号00512515
6、）。（5）出院记录内容过于简单（00434385）。（二） 科室质量与安全指标未完成情况：抗菌药物使用强度：54.75（三）原因分析: 1.住院患儿多，医师相对少，工作量大，医师负荷重；2.个别医师对书写病历不够重视；3.科主任要求不严，未能及时督导检查。（四）整改措施：综合上述因素，制定以下改进措施：（1）弹性排班，加班加点，及时完成工作。（2）加强对年轻医师培训，重视病历书写。（3）科主任严格要求，及时督导检查。三、5月医院督导反馈的问题：（一）存在问题：1.药物管理记录本激素缺少总结分析。（2）输血管理分析未用质量管理工具。2、（1）病案号00510101，无初次病情评估表。（2）病案号
7、00510201，出院医嘱内容需进一步完善。（3）病历质量总结分析不完善，应包括运行病历和终末病历。3、沟通记录、知情同意书规范。4、病案号00509574：无长期、临时医嘱单。（二）原因分析：1. 科主任监督不严，激素管理及输血管理未及时检查。2. 个别医师工作欠认真，未及时进行病情评估。出院医嘱内容不详细。病历质量分析不详细，未分别对运行病历及终末病历总结分析。3. 加强了沟通记录及知情同意书的学习。效果显著。4. 医嘱单由护理部要求出院后打印。（三）整改措施：科主任及时监督检查，激素应用及输血管理情况。2.提高认识，增强责任心，及时进行病情评估。详细书写出院医嘱内容，及时进行检查。今后注
8、意分别对运行病历及终末病历总结分析。3.继续加强沟通记录及知情同意书的学习，及时沟通及时签署知情同意书。4.医嘱单由护理部要求出院后打印，需与护理部沟通。四、5月质控重点：学习临床路径与单病种管理，规范诊疗行为。存在问题：1.对临床路径与单病种管理制度不够清楚。2.个别医师责任心不强，未充分认识到临床路径与单病种管理的重要性，积极性不高。原因分析：1.未认真学习临床路径与单病种管理。2.个别医师学习意识差，懒散，未认真研究临床路径与单病种管理程序，实施有困难3.未充分认识到临床路径与单病种管理的重要性。改进措施和目标：认真学习临床路径与单病种管理流程，并在工作中自觉遵照执行。加强督导检查。使每
9、位医师都有意识的参与到此项工作中来，提高入径率。一、单病种质量管理（一）单病种质量管理实施流程1、经治医师完成患者的检诊工作，会同科室单病种质量管理实施小组其他成员对住院患者进行单病种管理的准入评估。进入单病种管理的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按卫生部单病种管理质量控制指标要求和预计时间完成诊疗项目；2、符合准入标准的，按照卫生部单病种管理质量控制指标要求实施诊疗，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；3、相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；4、经治医师
10、根据当天单病种管理质量控制指标完成情况以及病情的变化，对当日的情况进行分析、处理，并做好记录；5、实行单病种质量管理的科室应建立单病种管理登记本（附件2），详细记录患者进入、退出单病种管理的时间，退出原因等相关内容。（二）、单病种质量管理的评价与改进科室单病种质量管理实施小组每月常规统计单病种质量控制指标的相关数据，每三个月对本科室单病种质量控制指标进行评价，并上报院单病种质量管理控制小组。院单病种质量管理控制小组每半年对单病种质量管理实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议，单病种质量管理实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，持续改进。二、临床路径管理（一）、临床路径一般应当按照
11、以下流程实施（流程图见附件2）：（1）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；（2）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；（3）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；（4）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；（5）医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。（二
12、）、进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。（三）、进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：（1）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的。（2）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的。（3）发现患者因诊断有误而进入临床路径的。（4）其他严重影响临床路径实施的情况。（四）、临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：（1）记录：医务人员应当及时将变异情
13、况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。（附件3）（2）分析：经治医师应当与临床路径联络员交换意见，共同分析变异原因并制定处理措施。（3）报告：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。（4）讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论，必要时退出路径。（五）临床路径评价与改进 1、实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每3个月对
14、临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。2、临床路径管理委员会核查临床路径实施的过程和效果评价。 3、临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。4、非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容： 病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况等。（六）、奖励措施（一）对临床路径完成的病例给予奖励。（二）根据临床路径指导评价小组的评价结果，对临床路径开展好的科室及个人给予奖励。6
