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1、危重病人的观察和护理上海德济医院神经外科李佳欣危重患者的定义n病情严重，随时可能发生生命危险的患者。n呼吸困难n大出血n昏迷n心跳骤停n大手术后n我们在遇到这些病人的时候，应该通过询问，遇到不能回答问题的病人，我们还应运用多种感官的视触听闻功能，通过运用先进的监护设备去观察病情，获取病情信息的资料，判断疾病的严重程度和性质，以即使发现病情变化，并做出迅速有效的治疗决策。n病情观察是临床护理工作中的一项重要内容，也是护理危重患者的先决条件，患者生命体征的改变、意识和瞳孔的改变、精神状态的紊乱、排泄物的异常等都能提示危重患者的情况。护理人员应具备的素质n广博的医学知识n高度的责任心n敏锐的观察能力
2、病情观察的方法n观察是指仔细的查看客观事物和现象。n病情观察是通过视、听、触、嗅觉等感觉器官及辅助工具来获得患者资料的过程。通过视觉n患者的体征（呼吸困难的表现、面色口唇、巩膜、皮肤、疼痛的各种表现）n动作（腹痛病人捧腹）n对患者现存的或潜在的不安全因素（床栏过低、坠床、伤人或自伤、地板光滑、交叉感染等）n患者周围环境状况（病房的整洁、湿度50%-60%、温度18-2222-24、光线、音响35-45dB等）（南丁格尔的环境学说）通过听觉n听取患者主诉n听诊可以了解患者的心率、心律、呼吸音的异常变化n听监护仪、呼吸机等仪器报警的声音n患者呼吸声音的异常、咳嗽等。（eg）通过触觉了解患者身体某部
3、的结构功能是否正常：n脉搏过速或过快n皮肤的温度，干燥或湿冷n足背动脉是否有搏动n两侧肢体温度是否一致n皮下气肿（握雪感）、水肿n腹部的压痛、反跳痛通过嗅觉n呼吸的气味（糖尿病酮症酸中毒、有机磷农药中毒）n排泄物的气味n周围环境的气味（注意通风换气）通过医疗仪器设备n我们知道，人是一个统一的整体，局部的创伤、手术、感染等结构和功能的改变将引起身心的整体反应。除了观察病人，我们还需要利用现代化的仪器设备来监护危重病人的全身功能状况，以即使发现潜在的危险，主要是心肺肾脑等重要脏器功能的改变。n这种改变凭医护人员的感官一时不能察觉或来不及察觉，而精密化的电脑化的监护仪器可及时发现或报警，这些属于重症
4、监护学，是一门新兴的技术，这种技术应用了大量先进的仪器设备。仪器设备的局限性n仪器设备必须与对病人的临床观察联系起来，不能只会看机器，要重视对病人的观察以及病人的主诉。不要误把干扰当作室颤。n病情观察是护理人员应掌握的一种技巧，是一切科学工作的基础，它要求护理人员具有高度的责任感、扎实的科学知识、敏锐的观察能力，为危重患者的抢救赢得时间。n注意不同的疾病观察侧重点也不同。病情观察的内容n一般情况的观察：n生命体征：T、P、R、Bpn意识n瞳孔n心理状态n自理能力n其他一般情况的观察n发育n饮食与营养n表情与面容n体位与姿势n睡眠n皮肤与黏膜n呕吐物n排泄物表情与面容-急性病容急性感染性疾病或发
5、热疾病的早期，病人的一般状况较好时可表现为：面色潮红，鼻翼煽动，呼吸粗大，口唇干燥，皮肤发热，表情痛苦等。见于大叶性肺炎、疟疾等。表情与面容-慢性病容慢性消耗性疾病，如肺结核、长期发热、恶性肿瘤患者，由于久病体虚，消耗多，营养状况差，往往表现为：面肌消瘦，面色苍白或有色素沉着，表情淡漠，双目无神，精神萎靡，说话费力等。表情与面容-病危面容面肌消瘦，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等患者。体位与姿势n体位指患者身体在卧位时所处的状态n姿势是指举止的状态。体位n自主体位n被动体位n强迫体位n多数病人一般安静平卧，活动自如，称为自主体位（
6、自动体位）n神志不清、意识丧失或极度衰弱者，因不能随意移动其四肢和躯干，需由旁人搬动，称为被动体位。n由于疾病的影响，被迫采取某种姿势以减轻痛苦，称为强迫体位（例如胸膜炎或胸腔积液的患者）。强迫仰卧位n患者仰卧，双腿屈曲，借以减轻腹部肌肉的紧张程度，见于急性腹膜炎。强迫俯卧位n俯卧位可减轻背部肌肉的紧张程度。见于脊柱疾病强迫停立位n见于心绞痛。辗转体位n辗转反侧，坐立不安。见于胆石症、肾绞痛角弓反张位n颈、脊背肌肉强直，出现头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形，见于破伤风。见于破伤风强迫侧卧位n患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往喜欢睡在病侧，使这一侧的呼吸运动减少，减轻疼痛，又不使积液压迫健侧
7、肺脏，让健侧肺的呼吸运动可以增强，达到代偿的目的。端坐呼吸（强迫坐位）患有严重心力衰竭的患者，往往采取坐位，两手支撑在床边或椅背上，用辅助肌帮助呼吸，这种体位称为端坐呼吸，因为它可使横膈下降，便利于呼吸运动，减少下肢的血液回流，减轻心肺负担，使呼吸困难得到减轻。皮肤与黏膜某些疾病的症状，可通过皮肤黏膜的变化表现出来，在观察时应注意皮肤黏膜的颜色、温度、湿度、弹性、出血、水肿等情况。以皮肤为例n颜色（苍白pallor、发红redness、发绀cyanosis、黄染stainedcolor、色素沉着pigmentation、色素脱失）n湿度moisturen弹性elasticityn皮疹skine
8、ruptionn皮下出血subcutaneoushemorrhagen蜘蛛痣spiderangioma、肝掌liverpalmsn水肿edema皮下出血subcutaneoushemorrhagen出血点（瘀点petechia）1-2mmn紫癜（purpura）3-5mmn瘀斑（ecchymosis）大于5mmn片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿（hematoma）。n皮肤苍白-贫血、休克n皮肤发红-发热n巩膜皮肤黄染-肝胆疾病、溶血性疾病n紫绀-缺氧n色素沉着-肝病、肾上腺皮质功能减退n皮肤湿冷-较严重的休克n弹性下降-脱水、长期消耗性疾病n皮肤出血点-血液病、DICn水肿-肾性、心性呕吐的
9、种类n中枢性呕吐n反射性呕吐对呕吐物的观察n方式：中枢性呕吐为喷射性n性状：一般呕吐物为消化液和食物，即胃内容物n颜色：鲜红色、咖啡色、黄绿色、暗灰色n气味：酸味、碱味、苦味、腐败味、粪臭味n量：成人胃容量约为300mL，如呕吐量超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或其它异常情况。对呕吐物的观察-颜色n急性大出血，血液未来得及与胃内容物发生反应，呕吐物含血呈鲜红色。n出血相对缓慢，血液与胃酸及胃内容物发生反应，呕吐物含血呈咖啡色。n胆汁返流入胃时呕吐物为黄绿色。n胃内容物有腐败性改变而又长期潴留在胃内，呕吐物为暗灰色，如幽门梗阻。对呕吐物的观察-气味n酸味：普通呕吐物n碱味：胃内出血n苦味：胆汁返流
10、n腐败味：幽门梗阻，食物在胃内停留较长时间。n粪臭味：肠梗阻生命体征n体温n脉搏n呼吸n血压n意识体温监测n包括用体温表进行测定和用测温探头连续监测鼻咽温度、皮肤温度和血液温度n高热病人必须予以积极的降温处理，以减少病人的氧耗和能量代谢脉搏脉搏n脉率是每分钟脉搏的次数，正常成人在安静状态下脉率为60-100次分。n与呼吸的比例约为4-5:1n休克病人脉搏的观察心电监测n24小时持续监测，数据可靠，可及时发现心律失常。n正常心率60-100次分，随年龄变化而有所不同，小儿心率较快，老年人和迷走神经功能亢进的病人心率较慢。n注意心率和脉率是否一致。n虽然直接显示，仍然需要听诊，触摸脉搏搏动的强弱。
11、心电监测n观察心率和心律的动态变化n观察是否有P波和P波的形态n观察P-R间期和Q-T间期n观察QRS波群是否正常，以及P波与QRS波群的关系nT波是否正常n注意有无异常波形出现高钾血症的ECG低钾血症低钾血症ECGECGl高钾血症ECG心电监测n心律失常的诱因很多，发作突然、多变，临床上得严重程度也不一。n严重的心律失常，如室扑、室颤、心率低于45次分或超过130次分，都应该给与立即处理。n若心律失常时患者的血流动力学尚稳定，可暂不给药，而应对心律失常的类型、出现时间、发生原因和诱因以及各项监测资料进行全面分析，判断心律失常的原因，权衡用药的利弊，以决定是否需要立即用药。心电监护的注意事项n
12、报警设置：监护时预先在报警档内规定心率的上下限，超过或低于此限就会发生噪音或声光警报。较好的仪器能发现心率失常并自动报警。报警心率最合适的安排是110次分或50次分，不同的病种要求不一。心电监护的注意事项n记录定标：监护时示波与记录定标应固定。其标准为1mV电压能产生1cm或2cm波幅高。这样既方便图像观察，又有利于前后对比及分辨心室颤动是粗颤或细颤。异常呼吸的观察n频率异常n深度异常n性质异常n节律异常n声音异常n形式异常频率异常呼吸过速tachypnean指呼吸频率快速，超过24次分，但仍有规则，又称气促。n多见于高热、疼痛、超重体力劳动、甲状腺功能亢进的患者。n一般体温每升高1度，呼吸频
13、率增加3-4次分。呼吸过慢bradypnean指呼吸频率缓慢，低于10次分，但仍有规则。n多见于麻醉药或镇静剂过量、脑肿瘤等呼吸中枢受抑制的患者。深度异常呼吸过度hyperventilationn呼吸的深度增加但有规则n如糖尿病酮症酸中毒，尿毒症酸中毒患者呼吸深大，又称Kussmaul呼吸，是由于增加的H+刺激呼吸感受器引起。呼吸浅快n呼吸浅表而不规则n可见于呼吸肌有麻痹、胸肺有疾患、休克患者。n如果呼吸时深时浅呈波浪式交替，是呼吸中枢衰竭的表现。性质异常n由于各种原因导致通气需要量增加而引起的呼吸费力，称为呼吸困难（dyspnea）。n患者主观上感到空气不足，客观上边县为呼吸费力，严重时出现
14、鼻翼扇动、紫绀，辅助呼吸肌参与呼吸，端坐体位。节律异常潮式呼吸Cheyne-Stokesn呼吸由浅慢到深快，然后在由深快到浅慢，经过异端时间的呼吸暂停，再开始又一次如上的周期性呼吸，周而复始像潮水张退样的呼吸节律。呼吸周期长约30秒到2分钟，暂停5-30秒。潮式呼吸的发生机理n因为某种原因使呼吸受到刺激。肺通气量增大，呼出过多的CO2，肺泡气PaCO2下降，血液PaCO2下降，这种低PaCO2血液到达脑部，呼吸因缺少CO2的刺激而受到抑制，于是变慢甚至停止；呼吸抑制有使血PaCO2升高，高PaCO2的血液到达脑部后，又刺激呼吸，呼吸又变深变快，再次使PaCO2下降，呼吸再次受抑制，上述情况反复
15、进行产生潮式呼吸。潮式呼吸见于以下两种情况n肺-脑循环时间延长（心衰）：此时脑PaCO2升高，增强对呼吸的刺激，触发潮式呼吸。n呼吸中枢反馈增益增加：反馈增益是指一定程度的PaCO2或PH变化所引起的通气变化幅度，通气变化幅度大，表示增益大。低O2或某种脑干损伤可出现增益增加，导致呼吸增快。间停呼吸Biotsn有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时期后又开始呼吸，如此反复交替。有的可为不规则的深度及节律改变。n呼吸的周期变动较大，短的仅10秒，长的达1分钟n产生机制与潮式呼吸一样，但更严重，常在呼吸完全停止之前发生。点头呼吸n在呼吸时，头随呼吸上下移动，患者已处于昏迷状态，是呼吸中枢衰
16、竭的表现。又称胸锁乳突性呼吸叹气式呼吸n间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。n偶然的一次叹气是正常的，可以扩张小肺泡，多见于精神紧张、神经官能症患者。n如反复发作叹气式呼吸，是临终前的表现。声音异常蝉鸣样呼吸stridentrespirationn由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。n多见于支气管哮喘、喉头水肿等患者。鼾声呼吸stertorousrespirationn由于器官或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声。n多见于昏迷或一些神经系统疾病患者。形式异常n当有胸部或肺部疾病时，可使胸式呼吸减弱，腹式呼吸加强；n当有腹膜炎、腹水、妊娠后期、腹腔内巨大肿物等情况时，由于膈肌的下降运动受限制可使腹式呼吸减偌，胸式呼吸加强。脉氧饱和度SpO2监测n当体温小于35度，血压低于50mmHg，或使用血管收缩剂使脉搏搏动减弱时，可影响SpO2的正确性n不同的测定部位，外部的光源干扰等会影响其结果，当搏动性血液中存在与氧合血红蛋白和还原型血红蛋白
