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1、2009年中医、中西医结合医师资格 实践技能考试培训 第三站：病史采集 温州市中医院 林上助 站次师承或确有专长人员（中医、中西医执业 、助理） 考试内容分值 考试时（分钟 ） 第一站辨证论治3560 第二站 体格检查7 15 中医操作8 中医操作8 西医操作7 第三站病史采集15（10） 15 中医答辩10 中医（西 医）答辩 10 病史采集 如何采集病史？ 1条理分明，从主诉开始逐步由深入进行询问 2 抓住重点，从现病史入手 病因与诱因 起病情况与患病时间 主要症状的特点 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况 3 避免人为影响，准确真实了解病情 4 态度和蔼，系统全面采集
2、病史 既往考试采集病史存在的问题 1 条理不清 2 不抓重点，脱离主诉（指大部分内容） 进行问询 3 问诊内容不全面 4 有提纲内容，但缺少具体内容 5 无实质内容 采集病史的思路 根据主诉考虑有哪些病的可能 为了弄清这些病应如何进行病史采集 为了与一些疾病进行鉴别诊断需要问些什 么 第三站 临床答辩样题 一、病史采集样题 样题一：患者，男，66岁。心慌阵作3年，加 重5天。 要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以 上主诉，口述应如何询问该患者的现病史 及相关病史的内容。 评分要点 一、问诊内容 （一）现病史 1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过 及相关的鉴别诊断。 （
3、1）询问发病时间、起病缓急、病因和诊因；与体力活动、进食、 情绪等的关系； （2）了解心慌与胸闷等主要症状与伴随症状的发生、发展、程度及 演变情况； （3）是否有气急、夜间阵发性呼吸困难、乏力、恶心、头晕等相关 症状； （4）结合中医十问了解目前疾病的情况。 2、诊疗经过 （1）是否到医院诊治？是否做过心电图等检查？ （2）用过何种药物治疗？效果如何？ （二）相关病史 1、与该病有关的其他病史：既往有无类似病史 、有无家族史、有无甲亢史等； 2、既往有无药物过敏史。 二、问诊技巧 （一）条理性好，能抓住重点； （二）围绕病情询问； （三）问诊语音恰当。 发热 人体正常体温 口测法：36.337
4、.2 肛测法：36.537.7 腋测法：36.037.0 发热的临床分度： 低热：37.338 中等度热：38.139 高热：39.141 超高热：41 以上 西医发热的原因 1感染性发热 2 非感染性发热 无菌性坏死组织吸收 变态反应 内分泌与代谢疾病 体温调节中枢功能失调 某些直接导致皮肤散热减少的疾病 自主神经功能紊乱 临床常见的热型 1 稽留热 2 弛张热 3 间歇热 4 不规则热 5 回归热 中医对发热的认识 1 恶寒发热 2 壮热 3 寒热往来 4 潮热 5 不规则热 6 身热不扬 发热采集要点 1 起病的缓急、诱因，加重或缓解因素 2 年龄与性别 3 发热的程度和热型及持续时间
5、4 伴随症状 5 治疗经过 6 一般情况 7 相关病史 发热病史采集举例 1 男，34岁，发热伴鼻塞、流涕2天 2 男，7岁，发热伴咳嗽2天 3 女，20岁，发热伴腰痛3天 4 男，9岁，发热伴呕吐3天 5 女，40岁，发热伴腹痛3天 6 女，40岁，发热伴黄疸5天 头痛 引起头痛的原因 1 颅脑病变：颅内感染、脑血管病变、 占位性病变、颅脑外伤、其他如如偏头痛 等 2 颅外病变：颅骨疾病、三叉神经痛、 颈椎病、五官疾病等 3 全身性疾病:急性感染、心血管疾病、 中毒、其他如贫血等 4 神经症：神经衰弱及癔病 头痛伴脑膜刺激征的临床意义 颅内感染、蛛网膜下腔出血等 颅内压增高头痛的特点 头痛伴
6、剧烈喷射状呕吐 神经性头痛特点 多为电击、烧灼样痛或刺痛，持续时间短 暂 采集要点 1 起病的缓急与年龄 2 头痛的部位 3 头痛的程度与性质 4 头痛的发生与持续时间 5 影响头痛的因素 6 伴随症状 7 治疗经过 8 一般情况 9 相关病史 头痛病史采集举例 1 男，49岁，间歇性头痛3年 2 男，60岁，头痛伴右侧肢体瘫痪3天 胸痛 引起胸痛的原因： 1 胸壁胸廓疾病 2 呼吸系统疾病 3 心脏与大血管疾病 4 纵隔疾病 5 其他如食道疾病等 胸痛的性质与临床意义 1 肋间神经痛阵发性的灼痛或刺痛 2 带状疱疹刀割样痛或灼痛 3 食管炎烧灼感 4 心绞痛压榨性伴窒息感 5 急性心肌梗死疼
7、痛剧烈而持久伴频 临死感并向左肩和左臂内侧放射 6 干性胸膜炎呈尖锐刺痛或撕裂痛 7 原发性支气管肺癌及纵隔肿瘤闷痛 心绞痛与心肌梗死的胸痛特点 心绞痛心肌梗死 时间发作时间 短持续时间长 ，不易缓解 性质压榨性伴窒息感疼痛剧烈而持久伴频临 死感并向左肩 和左臂内侧放射 缓解情 况 硝酸甘油可缓解无效 伴随症 状 无面色苍白、大汗、血 压下降或休克 多有 食管炎引起的胸痛特点 呈烧灼感，部位多在胸骨后，饱餐后出现 ，仰卧或俯卧位加重，服制酸剂和促动力 药可减轻或消失，伴嗳气、反流、泛酸 胸痛病史采集要点 1 发病年龄与性别 2 起病急缓及持续时间 3 胸痛的性质 4 胸痛的部位及特点 5 影响
8、胸痛的因素 6 伴随症状 7 治疗经过 8 相关病史 9 一般情况 胸痛病史采集举例 1 女，55岁，发作性左胸疼痛半个月 2 男，25岁，胸痛伴发热咳痰三天 腹痛 腹痛病因： 1 急性腹痛：腹腔内脏器急性炎症，腹膜急性炎 症，腹腔内脏器阻塞或扩张，腹腔内脏器扭转或 破裂，腹腔内血管病变，腹壁病变，胸部疾病所 致的腹部牵涉痛，其他如铅中毒等。 2 慢性腹痛：消化性溃疡，腹腔内脏器的慢性炎 症，腹腔内脏器慢性扭转，腹腔内实质性脏器病 变，腹腔内肿瘤，中毒与代谢障碍，神经精神因 素等。 急性腹痛的特点 起病急，病情重，疼痛剧烈，转变快。 腹痛的常见伴随症状及临床意义 1 急性腹痛伴发热寒战 2 腹
9、痛伴黄疸 3 腹痛伴休克 4 腹痛伴呕吐 5 腹痛伴腹泻 6 腹痛伴呕血或柏油样便 7 腹痛伴便血 8 腹痛伴里急后重 9 腹痛伴血尿 胃和十二指肠溃疡腹痛的特点 胃溃疡：痛的部位常在剑突下或偏左，餐 后0.5-2小时发作，经1-2小时胃排空后缓解 ，其规律是：进食疼痛缓解。 十二指肠溃疡：痛的部位常在剑突下偏右 ，空腹时痛，餐后3-4小时发作，进食后缓 解，其规律：进食缓解疼痛 腹痛病史采集 1 年龄与性别 2 起病与诱因 3 腹痛部位 4 腹痛的性质与程度 5 影响腹痛的因素 6 腹痛的伴随症状 7 治疗经过 8 一般情况 9 相关病史 腹痛病史采集举例 1 男，36岁，胃脘部疼痛2日 关
10、节痛 关节痛的病因：外伤、感染、自身免疫病 、代谢障碍、血液病、退缩性关节病、骨 关节肿瘤。 病史采集要点 1 年龄与性别 2 起病缓急与时间 3 诱因 4 关节痛程度 5 疼痛部位及单关节痛或多关节痛 6 关节痛的演变 7 关节痛是否对称性 8 关节痛的伴随症状 9 治疗经过，一般情况，相关病史 关节痛病史采集举例 1 女，56岁，关节痛1年 咳嗽与咳痰 咳嗽与咳痰的病因：呼吸道疾病、胸膜疾 病、心血管疾病、中枢神经因素 咳嗽伴咯血临床意义 支气管扩张、肺结核、原发性支气管肺癌 、二尖瓣狭窄 咳嗽伴大量脓性痰临床意义 肺脓肿、支气管扩张 肺炎球菌肺炎咳嗽与咳痰特点 咳铁锈色痰 咳嗽于清晨起床
11、或夜间睡眠时加剧 的临床意义 见于慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺 脓肿。 病史采集要点 1 年龄与性别 2 职业与环境 3 咳嗽声音、性质与时间 4 痰的性质与量 5 伴随症状 6 治疗经过 7 一般情况 8 相关病史 咳嗽与咳痰的病史采集举例 1 男，26岁，咳嗽2天 咯血 咯血病因：支气管疾病、肺部疾病、心血 管疾病、其他如血液病等 咯血伴胸痛的临床意义 见于肺炎球菌肺炎、肺结核、原发性支气 管肺癌、肺梗死等 咯血与呕血的鉴别 咯血 呕血 病史 肺结核、支气管扩张 、肺癌、心脏病 消化溃疡 、肝硬化等 出血前症状 咽痒、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心、呕吐 等 出血方式 咯血 呕出，可为
12、喷 射状 出血颜色 鲜红 棕色和暗红色，有时呈鲜红 色 血的混合物 泡沫、痰 食物残渣、胃液 酸碱反应 碱性 酸性 柏油样便 无（如咽下血液时有） 有 出血后痰的性状 痰中带血 无痰 咯血病史采集 1 年龄 2 咯血量 3 全身情况 4 颜色与性状 5 伴随症状 6 相关病史 7 治疗经过 8 一般情况 咯血病史采集举例 1 女，35岁，间断大量咯血伴咳脓痰5天 呼吸困难 引起呼吸困难的主要原因： 1 呼吸系统疾病：呼吸道阻塞、肺脏疾病 、胸廓于胸膜疾病、神经肌肉疾病、膈运 动障碍 2 循环系统疾病 3 中毒性疾病 4 血液系统疾病 5 神经精神因素 呼吸困难的临床类型 1 肺源性呼吸困难：吸
13、气性呼吸困难、呼 气性呼吸困难、混合性呼吸困难。 2 心源性呼吸困难 3 中毒性性呼吸困难 4 血源性呼吸困难 5 神经精神性呼吸困难 呼吸困难病史采集要点 1 年龄与性别 2 呼吸困难发生的诱因 3 起病缓急 4 患者的姿态 5 呼吸困难伴随症状:发热、一侧胸痛、昏迷、哮 鸣音、咳嗽咳痰 6 治疗经过 7 一般情况 8相关病史 呼吸困难病史采集举例 1 女，31岁，发作性呼吸困难伴咳嗽2天 2 男，67岁，呼吸困难伴两下肢浮肿7天。 心悸 心悸原因： 1 心脏搏动增强 2 心律失常:心动过速、心动过缓、心律失 常 3 心脏神经症 4 绝经期综合征 5 肝心综合征 心悸伴晕厥抽搐的临床意义 见
14、于高度完全性房室传导阻滞、阵发性室 性心动过速、病态窦房结综合征、心房颤 动等引起的心源性脑缺血综合征 心悸伴心前区疼痛的临床意义 见于冠状动脉硬化性心脏病、心包炎、心 肌炎、肥厚梗阻型心肌病等 心悸病史采集要点 1 发病的年龄与性别 2 诱因 3 伴随症状 4 治疗经过 5 一般情况 6 相关病史 心悸病史采集举例 1 男，47岁，发作性心悸胸闷2年，加重1 日 恶心与呕吐 恶心与呕吐的原因： 1 反射性呕吐：消化系统疾病（如咽喉、胃肠、 肝胆胰、腹膜与肠系膜、药物反应）循环系统疾 病、泌尿相同与生殖系统疾病、眼部疾病、急性 传染病、刺激嗅味视觉引起呕吐 2 中枢性呕吐：中枢神经系统疾病、药物或化学 毒物的作用、内分泌及代谢障碍、妊娠反应 3 前庭功能障碍 4 神经性呕吐 恶心与呕吐的病史采集 1 性别与年龄及时间 2 呕吐的诱因与特点 3 呕吐与进餐的关系 4 呕吐物的量与性状 5 伴随症状 6 治疗经过 7 一般情况 8 相关病史 恶心与呕吐的病史举例 1 男，54岁，反复上腹部胀满半年，呕吐 隔夜食物3日 2 男，15岁，呕吐伴中上腹疼痛1天 呕血 呕血的原因： 1 食管疾病 2 胃与十二指肠疾病 3 肝胆疾病 4 胰腺疾病 5 急性传染病 6 血液病 7 其他：如尿毒症等 消化性溃疡呕血的特点
