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1、室性心律失常的现代治疗策略 心律失常处理的原则 n要考虑的问题： 是哪一种心律失常？ 是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在诱发因素？ n处理的原则： 基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据 相应指南的建议 与具体患者的情况相结合 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身 急诊处理原则 n原发疾病和诱因的治疗 n终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的 血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任 务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动 过速，唯一的治疗目标就是使其终止。 n改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止 ，但快速的心室率会使血
2、流动力学状态恶化，减慢心 室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。 n处理与心律失常有关的问题 长期处理原则 n原发疾病和诱因的治疗 n重点从长期预后的角度处理：根据循 证医学的证据预防各种事件的发生， 包括恶性心律失常事件 n有所为有所不为 心源性猝死 心源性猝死的发病率： 300,000350,000 /年，冠心病死 亡率下降猝死绝对数字降低 时间依从性的危险 临床事件后SCD危险与时间的关系不 呈线性。起始事件猝死经常发生在其后6 18个月 年龄、遗传、性别、种族 猝死的风险预测 危险标记物：脂质斑块失稳定 CRP 高血压：LVH、LBBB 吸烟、肥胖、糖尿病、生活方式 流行病学 n没有
3、基础心脏病人出现室性期前收缩的危险 性 静态的PVC运动实验PVC 年龄小于30岁年龄大于30岁 n有明确心脏病病人出现室性期前收缩 器质性心脏病患者出现PVC与 NSVT，会增加死亡 危险，但是抑制这些室性心律失常不再是治疗的目 标 nACS时的室速与室颤 心梗2448小时出现的持续性室速和室颤并不预示 着有长期危险，但后期出现者有预后意义。同样也 适于频繁的PVC和NSVT 室速分类 n根据临床症状来分类 血液动力学稳定 血液动力学不稳定 n根据心电图来分类 非持续性室速（单形性、多形性） 持续性室速（单形性、多形性） 束支折返性心动过速 双向性室速 尖端扭转型室速 室扑 室颤 n根据心脏
4、疾病来分类 室性心律失常的分类 n以心脏基础分类 不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病 n以预后分类 良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常 ，一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。 潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室 性早搏或无症状的短阵室性心动过速。 恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室 性心动过速或心室颤动。 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常 的诊疗和心源性猝死的预防指南 n是迄今为止关于室性心律失常的猝死最全面的指南 n包括的主要内容 流行病学 发生机制和基础疾病 临床表现 一般评价：包括病史，体检，无创和有创检查 ，特别是电生理检查的适应症 室性心律失常的治疗
5、：药物，非药物（埋藏设 备，消融，外科治疗 急性心律失常的处理 指南的内容 n包括的主要内容（续） 与某些特殊病理状态有关的室性心律失常和猝死：既往心 梗，瓣膜病，先心病，代谢和炎症等 室性心律失常与心肌病 心衰 遗传心律失常综合症：长QT，短QT，Brugada 心脏结构正常的心律失常：特发性室速，电解质紊乱 特殊人群的猝死：运动员，性别，妊娠，老年人，小儿， 已有ICD，药物所致 室性心律失常的治疗 n药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物） n植入性和体外心脏复律装置 n消融 n外科和血管重建治疗 n一般处理原则： 心律失常病因和机制的理解 可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价
6、心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评估 药物治疗 n抗心律失常药 除了阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对 危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机 临床试验证实 除 阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室 性心律失常和预防SCD 的主要治疗方法 抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗 由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用 药物治疗 n其他药物 许多已经上市的药物有延长心室复极的作用， 可能造成危及生命的快速室性心律失常 某些患者对这些药物在常规剂量下延长QT的作 用特别敏感，可能是遗传倾向或女性所致 促心律失常作用更常见于过量服药，肾脏疾病 和药物相互作用造成的药物血浓度增高
7、 抗心律失常药物 n阻滞剂 无论是否合并心功能不全的各 种心脏病，都可有效地抑制室性早搏、 室性心律失常，减少SCD 安全，有效，可以作为抗心律 失常药物治疗的基石 抗心律失常药物 n胺碘酮： 胺碘酮总的长期生存益处还有争议 多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益 荟萃（ATMA)分析显示，胺碘酮减少了陈旧 心肌梗塞或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室 功能不全患者的心源性猝死， SCD HeFT 试验中胺碘酮和安慰剂相比较 没有生存获益 长期应用胺碘酮带来复杂的药物相互作用， 以及涉及到肺、肝、甲状腺和皮肤的副作用。 抗心律失常药物 n索他洛尔 有抑制室性心律失常的作用 致心律失常作用更强，应
8、用索他洛尔的 患者中2-4%出现更严重的室性心律失常 没有明显的改善生存的作用 抗心律失常药物可能应用的特殊情况 n胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择 n胺碘酮加阻滞剂可能使生存增加 n胺碘酮，索他洛尔，Azimilide可以减少 ICD放电 n伴有室性快速心律失常，没有达到安装ICD 标准的患者， 阻滞剂是一线治疗药物，如 果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作 用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔 抗心律失常药物可能应用的特殊情况 n安装了ICD，近期反复出现室速或室颤，频 繁ICD 电击的患者 需要加用抗心律失常药物和/或导管消 融治疗 索他洛尔可以抑制房性和室性心律失常 ，严重的左室功能
9、减退和明显的心力衰竭的 患者应该避免使用 阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一 ，胺碘酮联合 阻滞剂比索他洛尔更适于作 为除颤风暴一线治疗 静脉使用胺碘酮 抗心律失常药物可能应用的特殊情况 n安装了ICD，阵发性或持续性伴快室率的房 颤，ICD 误放电的患者 -阻滞剂和/或钙通道拮抗剂 如果其他治疗有禁忌、不能耐受或无效 ，可以应用胺碘酮控制心室率 药物治疗无效时可能需要消融房室结 室性心律失常的危险分层和处理 n无器质性心脏病的室早和室速 n有器质性心脏病的室早和非持续性室速 n有器质性心脏病的持续室速和室颤 无器质性心脏病的室性早搏 良性室性早搏的确定： 应该避免将器质性心脏病漏诊的情况 目前存
10、在的更明显的问题是将这种早搏作为 器质性心脏病的诊断根据。 年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊 为冠心病 室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病 并存，但互相之间却没有因果关系 医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属 于良性。 无器质性心脏病的室性早搏 首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑， 进行心理治疗， 从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗 对症状明显而一时无法耐受者，可以首选-受体阻滞 剂 可短时间应用抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和 Ic类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和 耐受 不宜选用Ia类或III类药物 尽量不要用数早搏或Holter的方法来评价所谓
11、的“治疗 效果” 无器质性心脏病的室速 n发作时的治疗： 对起源于右室流出道的特发性室速可选 用维拉帕米、普罗帕酮、-阻滞剂、腺苷或 利多卡因。顽固者也可用电转复，心室快速 刺激 对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉 注射，普罗帕酮也有效 持续发作时间过长且有血流动力学改变 者宜电转复 无器质性心脏病的室速 n预防复发的药物治疗： 对右室流出道室速，-阻滞剂，维拉帕 米和地尔硫卓。如果无效，可换用Ic类（如 普罗帕酮、氟卡尼）或Ia类（如普鲁卡因胺 ，奎尼丁）药物，胺碘酮和索他洛尔的有效率 为50%左右 对左室特发性室速，可选用维拉帕米， 160-320mg/天 特发性室速（右室流出道和左室分支
12、性 ）可用射频消融根治，成功率很高 室性心律失常的危险分层和处理 n无器质性心脏病的室早和室速 n有器质性心脏病的室早和非持续性室速 n有器质性心脏病的持续室速和室颤 室性心律失常的治疗目标 一级预防 有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失 常发作 二级预防 已有威胁生命的室性心律失常史 CAST 结论： 在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中 英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常， 但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增 高 莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早 期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益 处 B-HAT试验 心衰病人应用-受体阻滞剂 多中心临床试验中死亡率结果 -受体阻滞剂 多中心临
13、床试验中猝死的发生率 ATMAATMA 死亡的积累风险死亡的积累风险 0 36121824 随机分组时间(月) 心律失常/猝死 总死亡率 胺碘酮 对照 累积风险(%) 25 20 15 10 5 0 ATMAATMA 死亡的积累风险死亡的积累风险 0 36121824 随机分组时间(月) 心律失常/猝死 总死亡率 胺碘酮 对照 累积风险(%) 25 20 15 10 5 0 SWORD 观察疾病：充血性心力衰竭 目的：在心肌梗死后伴左室功能不全的病人中 评价d-索他洛尔降低死亡率的作用 设计：随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验 病人：3121例心肌梗死后病人，LVEF0.40 ，心功能级 随访
14、：平均148天 治疗：d-索他洛尔100200mg bid或安慰 剂 SWORD 结果： SWORD 结果： 非致命性心脏事件二组发生率相当 索他洛尔的副作用在LVEF0.310.40的病人中 较LVEF0.30的病人常见 因d-索他洛尔使死亡率增加，试验提前结束 结论：在心肌梗死和左室射血分数下降的病人中，d -索他洛尔增加总死亡率和心脏死亡，可能系心律 失常死亡所致 有器质性心脏病的室性早博 n基础心脏病的治疗是首要的任务 n注意寻找有无造成早搏的诱因 n心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度 兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解 质紊乱等使猝死的危险增加。 -受体阻滞 剂和转换酶抑制剂
15、都已证实有疗效 n一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博 很多，或有多形复杂室早，可以使用III类 药物 有器质性心脏病的非持续性室速 n发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可 能是恶性室性心律失常的先兆 n应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱 因 n心腔内电生理检查是评价预后的方法之一 有器质性心脏病的非持续性室速 n可以诱发持续室速，或心肌梗死后伴EF 明显下降： 安装ICD（MADIT适应症） 无条件安装者按持续性室速进行药物治 疗 n未诱发持续室速： 药物治疗 有器质性心脏病的非持续性室速 药物治疗： n治疗器质性心脏病 n纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒 等诱因 n应用-阻滞
16、剂有助于改善症状和预后 n对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁 ，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失 常药，预防或减少发作 室性心律失常的危险分层和处理 n无器质性心脏病的室早和室速 n有器质性心脏病的室早和非持续性室速 n有器质性心脏病的持续室速和室颤 有器质性心脏病的持续室速、室颤 （摘自“心律失常药物治疗建议”） n发生于器质性心脏病患者的持续性室速多 预后不良，容易引起心脏性猝死 n除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在 的诱发因素外，必须及时治疗室速本身 n常见的诱发因素包括心功能不全、电解质 紊乱、洋地黄中毒等 n对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防 复发 需要急诊处理的快速心律失常 室性心
