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1、头颈部肿瘤的放疗 重庆医科大学附属第一医院肿瘤科 邓红彬 第一节 总论 一 概述 n头颈部是人体重要器官，包括中枢神经、呼吸、 消化系统和视、听、讲话器官等集中地。它是具 有器官种类多、功能复杂、解剖结构特别的部位 。 n头颈部肿瘤不仅具有一般恶性肿瘤的性质，更具 有头颈部恶性肿瘤的生物学特性。它可影响人体 的呼吸、消化、内分泌功能及视、听、说功能， 也可以影响人体的美容和中枢神经。 n头颈部肿瘤约占全身恶性肿瘤的30。南方常 见。 n我院1964-1987年收治头颈部恶性肿瘤4517例， 占同期收治恶性肿瘤的39.4。 二 分类 n头颈部肿瘤分头部与颈部肿瘤。广义的头颈部肿 瘤又分为颅内肿瘤
2、和颅外肿瘤。 n总的来说，狭义的头颈部肿瘤是指发生在人体锁 骨水平以上，颅腔以外各组织器官的肿瘤。 三 治疗 n放射治疗或放射治疗为主的综合治疗是头颈部肿 瘤基本治疗原则。 n进展 同步放化疗 局部晚期 同步较序贯提高5年生存率由5%至8%。 靶向治疗 西妥昔单抗（ EGFR单抗、 C225、爱必妥 ） 联合放疗5年生存率36.4%提高至45.6%，中位生存期23.9 个月提高至49个月。 四 注意事项 n放疗前准备 明确病理诊断、改善病人的一般情况（贫血、感染、合 并疾病）、龋齿、有无妊娠、心理,放疗计划的制定等 n放疗中观察 定期检查血象、肿瘤消退情况、放疗副反应、及时调整 计划等 n放疗
3、后随访 2年内尽量不拔牙及放疗部位手术、随访记录等 第二节 鼻咽癌的治疗 一 概述 一)流行病学： 1 地域聚集性 西南太平洋地区国家多见； （中国及东南亚国家，发病率约1025/10万） 欧美大陆及大洋洲少见 （发病率低于1/10万） 在我国，鼻咽癌的发病呈南高北低趋势。 n华南、西南各省高发（广东、广西、海南、港澳 等） 在广东珠江三角洲年发病率约1025/10万人口； 占该地区头颈部恶性肿瘤的70以上。 n华北、西北各省少见。 2 种族易感性 n蒙古人种高发。 n同属蒙古人种的爱基斯摩人鼻咽癌的发病率也高 。 n旅居欧美的华侨及其在欧美出生的后代鼻咽癌的 发病率仍高于当地人群。 3 家族
4、高发倾向 n文献报道：在广东珠江三角洲约10的患者有家 族史。 一家族两代49人中有鼻咽癌患者13例（海南） 244例鼻咽癌肿有25例有家族史（中山大学） 4 人群分布 n年龄分布386岁；其中3060岁多见。 n4059岁为发病高峰。 n男女之比为2.5 2.8比1。 二）病因 在病因方面，尚未明了。可能相关的因素如下： nEB病毒感染 n化学致癌因素 n遗传因素 n癌基因与抑癌基因失控 三）临床解剖 n鼻咽腔是被颅底，颈椎 ，软腭背侧，鼻腔后端围 绕的一个深在的腔隙。 n前后径约23cm。 n上下径，左右径各约34cm。 n前壁鼻中隔后缘，双后鼻孔，翼突。 n后壁第1、2颈椎 n顶壁蝶骨体
5、与枕骨体 n底壁软腭口咽狭部。 n两侧壁咽鼓管软骨，腭帆张肌，腭帆提肌， 咽鼓管咽肌。 n咽旁间隙 是位于面颌上颈部的一个深在的脂肪间 隙，可分三个相邻的间隙。 【1】茎突前间隙：V3神经在此通过。 【2】茎突后间隙：其间颈内动脉及后组颅神经 （ ）、颈交感神经链及颈内静脉穿行 。 【3】咽后间隙：内含咽后淋巴结 （Rouviere氏淋巴结）。 咽旁间隙 咽隐窝 翼内板 翼外板 腭帆张肌 咽后间隙 茎突前间隙 茎突后间隙 茎突茎突 四）病理及生物学行为 n鼻咽腔表面粘膜及咽隐窝被覆的是复层鳞状上皮 ，纤毛柱状上皮及移行上皮。粘膜下含纤维组织 ，小腺体和丰富的淋巴组织。 n绝大多数类型为鳞癌（9
6、5）且多为低分化鳞癌 。 n其他类型包括腺癌、粘液表皮样癌、恶性多形腺 瘤、恶性混合瘤、淋巴瘤等（5）。 根据1979年全国第5届鼻咽癌协作会议意见分四种 ： 1.高分化鳞癌 占不到10。 特点：局部侵润广泛，颅底侵范多（上行型）。 淋巴结转移相对较少，放疗敏感性较差，局部控 制较难。 2.低分化鳞癌 占8590。 特点：淋巴结转移多见，常早期出现大而多的颈 淋巴结肿大（下行型）。对放疗较敏感。局部控 制及预后均较好。 3.未分化癌 约占5%。 特点：淋巴结转移及远处转移均较多见，对放疗 虽然敏感，但常常死于远处转移。 4.其他类型 约占5%。 特点：包括腺癌，粘液表皮样癌，基底细胞癌， 恶性
7、多形腺瘤，恶性混合瘤，淋巴瘤等，这些类 型淋巴结转移少见除淋巴瘤放疗抗拒，局部 放疗控制困难，常需要综合治疗。 WHO与国内的鼻咽癌病理分类对照 WHO 分类 我国分类 型角化鳞状细胞癌 高、中分化鳞状细胞癌 型分化型非角化鳞状 细胞癌 低分化鳞状细胞癌 型未分化型非角化鳞 状细胞癌 未分化癌，分化极差的鳞 状细胞癌，泡状核细胞癌 ，分化极差的腺鳞癌 二 临床表现 通常为了便于记忆，临床表现概括为： n七大症状： 涕血、鼻阻、耳鸣、耳聋、头痛、面麻、复视 。 n三大体征： 鼻咽新生物、颈部肿块、颅神经麻痹。 七大症状 鼻阻 涕血 耳鸣 耳聋 头痛 面麻 复视 三大体征 鼻咽肿物 颈部肿块 颅神
8、经麻痹 当然不是每个人都有以上体征和症状，可有 不同的组合，当然也有其他的一些症状，看侵犯 的部位而定。 一）原发肿瘤引起的表现 1 回缩性血涕 约占初发症状的1830；确诊时70的患者 有此症状。 指由口腔吸出鼻咽部带血丝的血性分泌物。这是 一种早期症状，多数病人常有此症状，故应提高 警惕，尽量做鼻咽部检查。 2 耳鸣及听力下降 约占初发症状的1730；确诊时约80的患者 有此症状。 生长在鼻咽侧壁咽鼓管咽口或隆突上的肿瘤，可 引起咽鼓管通气及内耳淋巴液循环障碍。 耳鸣是早期症状之一。易误诊。 3 头痛 约占初发症状的20；确诊时有约5770的患 者伴有头痛。 原因可能有肿瘤直接侵犯颅底、颅
9、神经、椎体， 合并感染等。 放疗后可有不同程度的缓解，或完全缓解。 4 鼻阻 约占初发症状的1020；确诊时约40患者有 此症状。 肿瘤长入鼻腔或阻塞后鼻孔所致。 5 5 面麻面麻 约占约占15152727。 为侵犯三叉神经所致，常见侵犯额支、面支、下为侵犯三叉神经所致，常见侵犯额支、面支、下 颌支，可一支或全部侵犯。颌支，可一支或全部侵犯。 6 复视 约占1016。 即视物有双影发生，由于肿瘤侵至颅底、海面窦 、眶尖、眶底或侵犯外展神经，或滑车神经。 7 其他颅神经侵犯症状 如伸舌偏斜、张口下颌偏斜、眼睑下垂、眼球固 定、视力下降或消失、声哑、吞咽困难等。 8 张口困难 提示鼻咽癌肿物已有鼻
10、咽腔外侵入颞下窝，及茎 突前后间隙，翼内外肌受侵犯等致张口困难。 9 突眼 肿瘤侵犯球后软组织所致。 局部侵犯 鼻咽癌好发于鼻咽顶、后壁。底壁少见。 可向外扩展，依次为侵犯口咽、鼻腔、咽旁间隙、 颞下窝、腮腺后间隙、颅内鞍旁、海绵窦、蝶窦、 筛窦、球后、上颌窦。 岩骨综合征蝶岩综合征 肿瘤由破裂孔进入颅内引起的临床综合症， 又叫破裂孔综合征，或海绵窦综合征，即 首先出现外展神经麻痹，继而顺次出现 、颅神经麻痹。 12对颅神经受累的症状: 嗅神经: 与鼻塞不易鉴别 视神经: 单侧失明 动眼神经: 半固定眼球、眼睑下垂、瞳孔散大 滑车神经: 眼球向外下运动障碍 1支: 上睑、额部、感觉 三叉神经:
11、 2支: 眶下部、上唇、上颌牙齿感觉 3支: 耳廓前部、颞部、面颊部、下唇 和颏部皮肤感觉 舌前2/3粘膜和下颌牙的感觉 张口偏向患侧、咬肌无力 角膜反射消失 外展神经: 复视、外展受限 面神经: 同侧面神经麻痹 听神经: 神经性耳聋、眩晕 舌咽神经: 舌后1/3感觉消失、软腭下陷、吞咽困难 迷走神经: 脉速、心悸、恶心呕吐、呼吸深慢 喉部感觉障碍、声嘶、呛咳 副神经: 同侧肩部下垂、耸肩无力 舌下神经: 伸舌偏患侧，伴同侧舌肌萎缩 颈交感神经节:肿瘤侵犯可导致 瞳孔缩小 霍纳氏综合征 眼裂变小 Horners征 同侧无汗 二）淋巴结转移引发的临床表现 n颈部淋巴结肿大： 约有4050病人以颈
12、部淋巴结肿大为首发； 多表现为无症状性。 Horners征等 治疗时检查发现鼻咽癌病人约7080已有淋巴 结转移。颈部活检宜少用，可影响治疗。 Robbins分区示意图（基于根治性颈清扫基础上） 三）远处转移表现 1 远处淋巴结转移 临床较为少见 纵隔、腹膜后淋巴结转移可有胸闷、持续性发热 等症状。 腋窝、腹股沟淋巴结转移一般无症状。 2 血行转移 初治鼻咽癌的血行转移率约1013，尸检远处 转移率为45 60。 常见的转移部位为骨、肺、肝等，其中骨转移以 椎体、骨盆、四肢、肋骨多见. 远处转移与原发病灶大小及颈部淋巴结大小，关 系密切。 三 诊断 一）诊断要点 n病史，症状，体征 n鼻咽病理
13、检查（金标准） n影像学检查：CT、MRI nVCA-IgA (敏感度高,准确度低，滴度1:80，动态观察) EA-IgA(敏感度低,准确度高) n其他检查：胸片、腹部B超、ECT、PET-CT等 鼻咽活组织检查是确诊鼻咽癌的依据，可能需要数次。为 了解病变范围，还需进一步影像学等检查以便分期，为制 定治疗方案做准备。 二） 临床分期、分型 恶性肿瘤的治疗及预后与病变的程度、范围 有关，故临床分期十分重要，这里我们介绍我国 1992年福州会议分期，称九二分期。 nT1 ：局限于鼻咽腔内 nT2 ：局部侵犯鼻腔、口咽、茎突前间隙、软腭、 颈椎前组织、颈动脉鞘区部分侵犯 nT3 ：颈动脉鞘区肿瘤占
14、据，单一前组或后组颅神 经损害，颅底、翼突区、翼腭窝受损 nT4 ：前后组颅神经同时受累，副鼻窦，海绵窦， 眼眶，颞下窝，直接侵犯第1或2颈椎 nN0 ：未及肿大淋巴结 nN1 ：上颈淋巴结直径小于4厘米且活动 nN2 ：下颈淋巴结或直径4-7厘米 nN3 ：锁骨上区淋巴结或直径大于7厘米或固定及 皮肤侵及 M0 ：无远处转移 M1 ：有远处转移 临床分期 n期：T1N0M0 n期：T2N0-1M0 n期：T3N0-2M0 na期：T4N0-3M0 nb期：任何T、N 、M1 n上行型：有前组颅神经侵犯或颅底破坏，无颈 淋巴结转移 n混合型：有颈淋巴结转移，颅神经及颅底破坏 n下行型：有颈部淋
15、巴结转移，可累及锁骨上窝， 但无颅神经破坏，及颅底的骨质破坏 临床分型 有人研究： 上行型的远转率约15.4%， 下行型远转率为24.0%， 下行型锁骨上淋巴结转移者远处转移率达100%， 故也有人建议将锁骨上淋巴结转移归入M1。 四 治疗原则 一） 放射治疗 世界上仍公认放射治疗的疗效为最佳，首选放疗 。 目前观点：强调以放疗为主的综合治疗。 二） 化学药物治疗 目前已有资料表明：化疗联合放疗（同步放化疗 ）治疗晚期鼻咽癌可以提高局部控制率，降低远 处转移率，从而提高总生存率和无瘤生存率。 三）手术治疗 1 足量放疗后颈部孤立及残留淋巴结，经3-6月观察 确认原发灶已经控制，而残留淋巴结可推
16、动者， 可行淋巴结局部切除术。 2 放疗后鼻咽局部孤立复发灶，且已经证实无颅底 破坏，无颅神经侵犯或远处转移，可行肿瘤的切 除或高频电凝切除术。 3 少见一些放疗抗拒的肿瘤，如腺癌。 五 放射治疗 一） 鼻咽癌首选放疗的理论基础 1 鼻咽癌在病理上分化差中等分化占8590 对放射中等敏感，放疗有效。 2 鼻咽腔及周围组织能耐受较高剂量的射线。 耐受性好 3 鼻咽部位置较深，有重要的血管、神经相邻， 淋巴结转移率高，手术治疗极受限制。 4 目前还没有理想的化疗药。达到根治目的 5 放疗避免了手术的破坏性，提高了生存质量。 二） 放射治疗的预期目的 1 根治性放疗：目的争取放疗后能存活5年以上。 2 姑息性放疗：目的暂时控制肿瘤生长，延长生 命，减少
