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1、支气管镜应用 陈孔波 支气管镜历史 n1897年 德国科学家Killian 利用直径为8mm 的食管镜气道内取出骨性异物， 第一次气 管镜操作 n1927年，英国科学家John L.Baird 发明了光 导纤维 n1958年 ，美国 Hirschowitz 柔性纤维胃镜， 开创了柔性光纤内窥镜时代 n20世纪60年代 日本学者池田应用 导光玻璃纤维束作为光通路的纤维 支气管镜，命名为可弯曲性纤维支 气管镜，简称纤支镜 n优点：管径细，方向可弯曲，照明 采光好，视野范围大，视野清晰 ，直接观察，可通过活检通道进行 活检、涮检及灌洗 n10岁以下儿童不能使用 n70年代末 美国学者R.E.Wood
2、 改 进的纤维支气管镜（外径3.5mm， 内径1.2mm）开始应用于儿科 n80年代末 进入电子时代 电子支 气管镜 n90年代我国开始开展儿童支气管镜 应用 n2002年 全国儿科支气管镜协作组 成立 支气管镜的作用已为儿科医师 ，耳鼻喉科医师以及外科医 师认识。支气管镜术是相 当安全，有效的疾病诊疗手段 。 气管镜结构 分类 n纤维支气管镜 n电子支气管镜 n结合型支气管镜 纤维支气管镜 n20世纪60年代问世。主要工作原理为光源通 过光导纤维传导到气管内，照亮观察物体 。物镜通过光导纤维将气管内影像传导到 目镜。目前根据镜身插入部分的直径可有 5.0mm、4.0mm、3.6mm、2.8m
3、m、2.2mm等 几种。5.0mm和4.0mm的有2.0mm活检孔道 ，3.6mm、2.8mm的有1.2mm活检空道， 2.2mm的没有活检孔道。 支气管镜前端 监测系统 电子支气管镜 n80年代问世。主要工作原理同上。但镜前端 的数码摄像头（CCD）可对观察物摄像后 ，将信号传入计算机图像处理系统，通过 监视器成像。其图像清晰度大大优于纤支 镜。由于CCD尺寸的限制，镜身插人部分 的直径分为5.3 mm、有2.0 mm的活检孔道和 直径为3.8mm、有l.2mm的活检孔道。后者 可以用于儿科。 电子支气管镜 电子支气管镜主机 结合型支气管镜 n2004年问世。 n工作原理包含上述两种，其图像
4、清晰度介 于纤支镜和电子支气管镜之间。由于支气 管镜插入部分不再受CCD尺寸的限制，其 插人部分可制作得更细。目前有4.0mm和 2.8mm两种，分别有2.0 mm和1.2mm活检孔 道，适合儿科应用。 镜前端 适应症 n难治性持续性喘息及局限性哮鸣 n 气道软化 n 支气管异物 n 有研究表面70%的喘息病人支气管镜下 可发现相关异常（气管、支气管软化，支 气管-肺发育不良、异物） n肺不张及肺气肿 n 异物、感染 n咯血或痰中带血 n慢性咳嗽、反复呼吸道感染慢性咳嗽、反 复呼吸道感染 n气管异物、支气管异物 n肺部团块阴影（感染、全身型疾病、肿瘤 ） n肺部弥漫性阴影 n肺部感染性疾病 n
5、支气管-肺结核 n气管-支气管裂伤或断裂 n胸部外科手术前，手术中和手术后的诊断及 辅助诊断 n引导气管插管 n新生儿的应用 n 直径2.8 mm的支气管镜可以应用于新 生儿，甚至早产儿检查，无特殊禁忌。 n在儿童重症监护室的应用 n 入住PICU的危重症患儿，如果出现气 管插管困难、经呼吸机治疗后不能脱机或 拔管失败，怀疑存在气道畸形或阻塞者， 可以通过支气管镜检查明确诊断。严，重 的肺部感染可以经支气管镜获得标本进行 病原学检测，并进行冲洗治疗。 禁忌症 n l.肺功能严重减退者或呼吸衰竭者。 n 2.心脏功能严重减退，有心力衰竭者。严重心 律紊乱有心房、心室颤动及扑动，度及以上房 室传导
6、阻滞者。 n 3.高热患者。持续高热而又需要行支气管镜术 的，可用退热药物控制体温在38.5以下再行手术 ，以防高热惊厥。 n 4.活动性大咯血者。严重的出血性疾病，如凝 血功能严重障碍、严重的肺动脉高压，活检时可 能发生严重的出血。 n 5.严重营养不良，身体状况太衰弱者。 选择合适尺寸规格 n2.8mm和3.6 mm直径的支气管镜可用于从新 生儿到青少年各年龄组。其有-1.2mm的活 检孔，可进行吸引、给氧、灌洗、活检和 刷检。 n4.0mm和5.0mm一直径的支气管镜适用于l岁 以上到青少年各年龄组。其活检孔道较粗 （2.0mm），可进行吸引、灌洗和用于支气 管黏膜、肺活检和介人治疗。
7、术前准备-常规检查 n血常规、凝血功能、胸X线片或胸部CT、血 气分析、心电图、肺功能。 n乙型肝炎和丙型肝炎血清学指标、HIV、梅 毒等特殊病原的检测。 n全身麻醉（简称全麻）的患儿还应接受肝 肾功能检查，以评估患儿对麻醉药物的耐 受情况。 知情同意书 n向家长或其监护人说明支气管镜术的目的 、操作检查中及麻醉的可能并发症，并签 署知情同意书。 n全麻的患儿还应由麻醉医师与监护人另签 署麻醉同意书。 n询问有无对麻醉药物过敏病史。特别是4 5岁以上的儿童，应配合进行心理护理，尽 量消除其紧张和焦虑，取得患儿的配合。 术前评估 由于镇静和麻醉药物如眯唑安定和丙泊酚等 在不同程度上对呼吸和心血管
8、系统的抑制 作用，以及患儿本身呼吸系统疾病的原因 ，均可能造成患儿在检查操作过程中出现 呼吸抑制和低氧血症，喉、气管、支气管 痉挛，血压下降及心律失常等。因此，术 前应做好对患儿麻醉方法的选择以及对于 麻醉及手术耐受程度的评估。对新生儿及 有严重呼吸困难患儿更需做好评估，并做 好应急预案。 急救准备 n术前常规准备急救药品如肾上腺素、支气 管舒张剂（异丙托溴胺针、沙丁胺醇）、 止血药物（立止血、肾上腺素）、地塞米 松等； n急救及监护设备如氧气、吸引器、复苏气 囊、气管插管、脉搏血氧监护仪等。 麻醉方法 局部麻醉 n利多卡因气管内局部黏膜表面麻醉 ： n术前用1%一2%利多卡因喷鼻咽部。 n经
9、鼻或口（固定口器）插入支气管镜到声 门前，将1% 2%利多卡因12 ml经活检 孔道喷洒到喉及周围。 n进入气道后在气管隆突处，再次给1%2% 利多卡因lml，稍后气管镜到支气管处，出 现局部刺激症状可重复给利多卡因。 表面麻醉示意图 麻醉方法-静脉复合全麻 n国内外应用静脉复合麻醉的药物组合因麻 醉师的经验不同而多种多样。目前，多以 静脉应用丙泊酚（Propofol）为主，复合芬 太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼之一种，亦有 复合氯胺酮的。除静脉途径用药外，还有 吸入氧化亚氮和七氟烷诱导及维持麻醉的 报道，但因庥醉深度易变，吸人麻醉剂对 操作人员及周围环境存在影响，国内应用 不普遍。 n为维持患儿术
10、中的通气与氧合功能，也可在 麻醉时应用气管插管或喉罩等以确保气道通 畅，便于实施辅助或控制呼吸。静脉复合麻 醉近年来应用日渐增多，它的应用使儿科支 气管镜操作更容易，提高了手术的安全性及 舒适性，是儿科支气管镜术很好的麻醉方法 。对极度不合作以及有智力、语言障碍的， 鼻咽部畸形等的患儿，应安排在全麻下行支 气管镜检术。 n采用芬太尼和异丙酚等进行静脉麻醉的具 体方法为：诱导：咪唑安定0.050.075 mg/kg，芬太尼l-2ugKg,丙泊酚1l.5r mg/kg,入睡后常规利多卡因鼻腔、咽喉表面 麻醉。维持：持续泵注异丙酚68 mg/(kg.h)，麻醉较浅时静注1020 mg(1 1.5 m
11、g/kg)；气管内利多卡因表面麻醉不可 省略。亦可不用持续输液泵维持，在麻醉 浅时静脉加注1020mg(11.5 mg/kg)。一 般在支气管镜术后510min患儿即可恢复清 醒。但此方法有抑制呼吸且不能很好地抑 制咳嗽反射的缺点，治疗费用亦明显增高 。 操作 n行儿科支气管镜术时，患儿多采取仰卧位，肩部略垫高， 头部摆正。将支气管镜经鼻孔轻柔进人，注意观察鼻腔、 咽部有无异常；见及会厌及声门后，观察会厌有无塌陷、 声带运动是否良好及对称；进入气管后，观察气管位置、 形态，黏膜色泽，软骨环的清晰度，窿突的位置等。然后 观察两侧主支气管和自上而下依次检查各叶、段支气管。 一般先检查健侧再查患侧，
12、发现病变可留取分泌物、细胞 涂片或活检。病灶不明确时先查右侧后查左侧。检查过程 中注意观察各叶、段支气管黏膜外观，有无充血、水肿、 坏死及溃痔，有无出血及分泌物；管腔及开口是否通畅、 有无变形，是否有狭窄及异物、新生物。检查时尽量保持 视野位于支气管腔中央，避免碰撞管壁，刺激管壁引起咳 嗽、支气管痉挛及损伤黏膜。操作技术应熟练、准确、快 捷，尽量缩短操作时间。 手术操作 术中监护 n在支气管镜术中必须全程对患儿进行监护，一般监测血氧 饱和度、心电图及无创血压。 n 儿童，特别是婴幼儿气道狭小，气管内黏膜十分娇嫩，支 气管镜的置人不仅加重气道狭窄，反复多次操作极易引起 黏膜水肿；加之镇静或麻醉药
13、物对呼吸的抑制作用，极容 易出现缺氧和呼吸困难。因此在儿童支气管镜操作时，应 该通过鼻导管或面罩（流量12L/min）,或经吸引孔(流量 0.51L/min)给氧，以保障患儿对氧的需求。全麻患儿也 可在麻醉时应用气管插管或喉罩以确保气道通畅和供氧。 检查过程中理想的血氧饱和度应达0.95以上，如低于0.85应 暂停操作，调整呼吸，待血氧饱和度恢复到0.95以上再继 续操作。 术后监护 n继续监测血氧饱和度及心电图，并观察有 无呼吸困难、咯血、发热等 n局麻患儿可在支气管镜室或病房监测0.5h n全麻患儿则要待患儿清醒，不吸氧时血氧 饱和度难持在0.95以上时，方可返回病房继 续监测及观察 n术
14、后禁食水2h根据患儿情况可以继续吸氧 、吸痰保持呼吸道通畅 n特别注意有无发热、咯血和气胸等并发症 临床诊断 n形态学诊断 n病原学诊断 n病理学诊断 形态学诊断 n形态学中主要检查黏膜是否正常，管腔是 否变形，管壁的运动状态，有无畸形、赘 生物、异物、出血点、窦道以及分泌物的 情况等等。 n通过摄影和录像可将观察到的情况记录和 展示，供临床医生会诊、教学、科研和网 上交流应用。 形态学异常 n气管、支气管壁的异常 n气管、支气管管腔异常 n气管支气管管腔异常物质 n动力学改变 气管、支气管壁的异常 n支气管黏膜是否充血、肿胀，有无血管扩 张或迂曲，或呈现粗糙不平，气管、支气 管软骨环是否清晰
15、可见，黠膜部位有无溃 疡、结节或肿物生长，肿物形态与周围组 织关系，有否瘘管、憩室、黏液腺扩大以 及其他色素沉着等。 气管、支气管管腔异常 n包括气管、支气管有否阻塞、狭窄、扩张 、移位或异常分支以及这些管腔异常的形 态、程度 气管支气管管腔异常物质 n注意观察和采集分泌物，了解其性质，对 有钙化物质、异物、肉芽组织和干酪样物 质应送病理检查。 动力学改变 n声带活动度，隆突波动 n支气管痉挛、软化，其与呼吸和咳嗽的关系。支 气管软化指气管或支气管在呼气相时管壁向管腔 内塌陷，直径缩短，类似管腔狭窄；吸气相可恢 复原位，管腔直径缩窄1/2为轻度，123/4为 中度，3/4以上管腔缩窄近闭合为重
16、度。多见于1 岁以内，l岁后软化逐渐恢复。另可见于原发性支 气管软骨发育不良等。呼吸机气压损伤及血管、 心脏、肿物等对气道长时间压迫，都会造成继发 性气管支气管肺发育不良发生气管支气管软化。 局部可见膜部软骨的比例大干1：3，管腔塌陷 l2 病原学诊断 n支气管镜直接插到肺段、亚肺段经活检孔道或插入吸引管 吸取分泌物进行培养。当分泌物较少时可进行肺段的支气 管肺灌洗，吸取灌洗液进行细菌学检查。 n这种方法尽管能够取到下呼吸道的标本，但由于支气管镜 是经鼻、咽、喉而后进入下呼吸道的，可污染支气管镜插 入部分，如在咽、喉部通过活检孔道做清理分泌物的操作 则污染更严重。在操作过程中，应避免在取标本前通过活 检孔道吸引上呼吸道的分泌物。其病原学结果可供临床参 考。 n近年来多用防污染毛刷和顶端带气囊的灌洗导管进行病原 学检测研究，可有效降低灌洗液的污染。由于此类毛刷和 导管价格昂贵而且只适用于有2.0 mm以上活检孔的气管镜 ，对小婴儿的肺部病原
