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1、生产经营单位基本情况单位名称单位地址法定代表人分管领导电话分管部门电话部门负责人电 话行业分类建矿时间专(兼)职人员职业病防治经费（万元）投资规模单位性质劳动者总人数接触有害因素人数男女劳动者培训情况经过职业卫生培训主要职业病危害因素粉尘、噪声、有毒有害气体填表人： 填表时间：检槽田煤矿接触职业病危害因素作业人员登记表序号姓名单位岗位职业病危害因素种类预防措施职业体检周期上次职业体检是否合格备注统计人： 统计时间：职业病危害因素及防护措施序号职业病危害因素名称职业病危害因素来源作业方式作业场所浓(强)度职业病防护设施名称应急预案备注有无注：职业病危害因素来源 产生或存在职业病危害因素的工序或装
2、置。作业方式 指产生或存在职业病危害因素的设备或工序的密闭化、自动化程度。可按全密闭、半密闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等情况填写。 接触职业病因素危害人员基本情况一览表年 度职工总人数生产工人数职工数接触各类有害因素职工数粉 尘毒 物物 理其 他计男女计男女计男女计男女计男女注：在岗位的临时工、合同工、外包内做工、退休聘用工等非编制职工均需一并统计 职业卫生管理机构建立及人员配备情况人员类别人数人员姓名职责文件编号领导小组主要负责人主管领导管理机构管理机构负责人专（兼）职管理人员职业危害监测人员其他管理人员检槽田煤矿有害因素浓度（强度）测定结果 测定时间有害因素名 称地点作业人数最高
3、限值测定结果达标情况（是/否）测定单位或人员应急救援设施配置、维修及保养情况序号防护设施名称型 号数 量存放地点起用时间用 途维修时间保养时间更换时间负责人职业病防护用品发放、检修、更换情况用品名称时间粉尘防护类毒物防护类物理因素防护类其 他发放检修更换经手人发放检修更换经手人发放检修更换经手人发放检修更换经手人新、改、扩建项目“三同时”审核、验收及备案情况项目名称类 别主要有害因素审核时间验收时间备案时间审查或备案部门单位经手人新建改建扩建职业病危害因素作业人员健康检查情况检查时间应检人数实检人数检查结果（人数）检查机构备注正常疑似确诊禁忌其它疑似职业病病例发生及处理情况序号姓 名性 别出生年月车 间工 种疑似职业病病人检查机构体检时间处理情况备注 职业病病例发生及处置情况序 号姓 名性 别出生年月车 间工 种从业工龄诊断病名发病（诊断）日期病情变化处置措施诊断单位备注
