颈肩腰腿痛的注射治疗.

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1、肩臂手的疼痛治疗 武汉大学人民医院 曹经山 肩周炎 l肩关节是人体活动范围最大最灵活最不稳 定的关节. l肩周炎主要是指发生在盂肱关节周围组织的病 变,包括关节囊滑液囊(肩峰下滑液囊)韧带 及肩部内外两层肌肉.外层:三角肌大圆肌;内 层:冈上肌冈下肌小圆肌肩胛下肌. 肩关节结构 l包括6个关节,其中有的并非真正具有关节结构 ,而是具有关节样功能的结构. l 肩肱关节:由肩胛骨的关节盂与肱骨头构成. l胸锁关节:由锁骨内端与胸骨柄及同侧第一肋 软骨构成.胸锁之间有一软骨盘. l肩锁关节:由肩峰内端与锁骨外端组成. l肩胛骨与胸廓间机构:由肩胛骨胸面与胸 廓后壁间组成. 肩关节结构 l喙锁韧带:为

2、连接肩胛骨喙突与锁骨之间的韧 带.稳定肩锁关节,上臂外展时,维持锁骨旋转 的惯轴运动. l肩峰肱骨关节:由肩峰下与肱骨头间组成. l肩关节的各种活动功能,都与上述6个关节及结 构密切相关,其中任何一关节发生病变时,即可 不同程度影响肩部的运动. 病因 l局部原因:关节周围结缔组织肌筋膜的 退行性病变引起.肩峰下滑囊;肱二头肌长头腱. l颈椎失稳 l高血压症及代谢性疾病:肌肉充血和异常紧张. l交感神经过度紧张. l过劳寒冷精神刺激和外伤. 临床特征 l发病缓慢,逐渐出现疼痛和活动受限. l自限性 l多发年龄5060岁之间,女多于男(3:1),左 多于右. l疼痛为深部钝痛,按压时可减轻,夜间加

3、重. l活动受限. 诊断 l肩关节疼痛僵硬:主被动活动受限(前后 45度不痛);肩关节周围多个压痛点,多在肩 峰下喙突下方胸大肌止点大圆肌小 圆肌冈上肌冈下肌三角肌腱止点和 肱二头肌腱处. 治疗 l一般治疗:改善局部血循和解除肌紧张,休 息保暖按摩热敷等. l药物治疗 l神经阻滞:肩胛上N阻滞;腋N阻滞;痛点阻 滞;星状N节阻滞.C4 5阻滞. l手法松解 l康复锻炼 肩部注射治疗 l结节间沟注射:适用于结节间沟炎、冻结肩、 胸小肌综合症肩部冲综合症. l操作:在肩前上部,三角肌上内缘,喙突下外方,可 摸到结节间沟,避开头静脉,将针头刺入结节间 沟头侧,可直接作肱二头肌长头腱注射; 稍退针 改

4、变方向刺向喙突,作胸小肌、 肱二头肌短头 腱及喙突下注射;再退针刺向喙突与肱骨头之间 的喙肱韧带处注射;必要时可作肩关节腔内注射 . 肩胛切迹及岗上肌阻滞 l适应证:肩胛袖肌腱炎、岗上肌腱炎、肩关节 僵硬、肩胛上神经炎、肩周炎. l操作:在肩胛岗中外1/3交界点之上3cm,肩胛岗 前方的凹陷处,与皮肤呈45度角向内后寻找肩 胛切迹.也可以肩胛岗作一横线,以肩胛下角的 平分线的延长线 与该横线交叉,交叉所得外上 角再平分,在此平分线上距交叉点1.5-2cm处即 为穿刺点.探到肩胛切迹后,回抽无气,无血即 可进行注射.退针向肱骨头进针行岗上肌阻滞. 关节综合区及肩胛后周围注射点 肩胛内上角;肩胛脊

5、柱缘; 肩胛腋窝缘;肩胛岗下窝; 肩胛胸廓机构;肩肱关节肩锁关节; 胸锁关节. 桡管综合征 l桡管(Radial tunnel)长约5cm,始于肱桡关节 前,止于旋后肌浅层远端.管内壁是旋后肌,外 壁是桡侧腕长、短深肌及肱桡肌,后壁是肱骨 小头、 桡骨小头及肘关节囊,前壁是肱前肌. 桡N深支经此管支配指伸总肌、拇短伸肌、拇 长展肌、桡侧腕短伸肌、小指及食指的固有伸 肌.当前臂及腕管节过度劳累和活动时,桡管周 围软组织劳损性炎症,引起桡N深支受压. 桡管综合征诊断 l创伤,职业活动或运动,反复劳损使桡管周围软 组织发生无菌性炎症,组织增生、粘连乃至形 成筋束或因囊肿等邻近组织压迫;肘关节肱桡 部

6、压痛并随前臂旋前旋后及屈腕等动作而加重 ;肱桡关节及其下方外侧压痛,常沿前臂外侧向 下放射,有的可扪及疼痛性筋束;中指背伸及前 臂旋后抗阻试验(+);其支配的肌肉肌力减弱乃 至丧失,晚期出现腕下垂及不能伸展拇指;肘上 用袖带加压,使V会流受阻,可引起肱桡关节前 外侧疼痛. 桡管综合征治疗 l阻滞: 在肱桡关节下外侧有明显压痛并产生 向前臂外侧放射痛处,用细针头垂直刺入直达 骨面后稍退针,注入消炎镇痛液3-5ml,注药时 出现局部胀痛和前臂外侧放射痛. l针刀:在痛点阻滞的基础上,平行桡N深支走向 刺入针刀,达病变层次后,纵行输通和横行剥离 ,手下有松动感时出针刀.桡管内侧与肱A 、 V 相邻,

7、进针刀时不可向内倾斜. 肘管综合征 l肱骨内上髁、尺骨鹰嘴与二者之间的弓状韧带 ,组成一骨性纤维鞘管即肘管,长1.5-2cm.上端 开口于肱三头肌短头的下极,下端开口于尺侧 腕屈肌的尺头和肱头中间,外侧紧贴肘关节囊 、尺侧副韧带及鹰嘴.尺N在此管中伴有尺侧上 下副A 、 V和尺侧返A 、 V组成的吻合系统. 肘管综合征诊断 l有肱骨内上髁骨折复位不良,肘外翻畸形,肘关 节骨质增生,肘关节屈曲使弓状韧带拉紧,致肘 管狭窄,尺N受压或摩损,引起尺N充血水肿及周 围组织粘连等改变;病程缓慢,开始仅在写字、 针织、刺绣等精细动作时不灵活,沉重感及易 疲劳等模糊症状,继之出现小指无名指感觉迟 钝及刺痛,

8、有时可牵涉到上臂内侧腋窝甚至乳 房部疼痛,同时出现握物无力及手指分离无力. 肘管综合征诊断 l尺N触叩击痛及异感.在肱骨内上髁外侧触压尺 N时,触痛可达肘关节上,在肘下3-4cm处叩击尺 N表面时,病人觉无名指及小指有冲击感;病程 晚期,尺N麻痹,骨间肌及蚓状肌瘫痪,由于指总 伸肌及屈指深浅肌张力作用,而使掌指关节过 伸,指间关节屈曲的爪形手;晚期小鱼际肌骨间 肌及前臂上部肌肉萎缩,甚至形成前臂尺侧凹 陷. 肘管综合征治疗 l病人仰卧,患肢外展,肘关节屈曲,前臂平放于 床面,肘部置于床缘,呈行军礼状. l阻滞:于尺骨鹰嘴与肱骨内上髁间垂直刺入直 达骨面,注入消炎镇痛液3-5ml,注药后出现小

9、指、环指及中指尺侧感觉减退或消失. l针刀:左手食指尖按在尺N沟,并向肱骨内上髁 推移深层的尺N及血管,沿食指指甲平行尺N方 向快速进针刀,直达骨面.提插切割弓状韧带1- 2刀,纵行输通2-3刀,手下有松动感时出针刀. 屈伸肘关节3-5次,使尺N进一步松解. 肘部注射治疗 肱骨下端外上髁注射点 肱骨下端内上髁注射点 鹰嘴滑囊注射点 肘关节内注射点 肱桡关节注射点 腕管综合征 l 腕管由8块腕骨(近侧列由桡侧向尺侧依次为: 手舟骨、月骨、三角骨、 大多角骨、小多角 骨、头状骨、钩骨、豌豆骨)构成一个掌面凹 陷的纵行腕骨沟,并覆盖腕横韧带而组成.腕管 的入口相当于远端腕横纹平面,距入口1cm处管

10、径开始变小,到2.5cm处管径最小,然后逐渐放 大,总长度约4cm. 腕管综合征 l腕横韧带长2.5-3cm,宽1.5-2cm中央最厚部分 约2cm,始于豌豆骨及钩状骨止于大多角骨和舟 骨.手指除掌长肌外,各指屈肌腱及正中神经都 通过此管道. 如此管狭窄,则可发生管内组织 被卡压.正中神经受卡压时发生的一系列症状 及体征,即为腕管综合征. 腕管综合征病因 l急性:腕部骨折、脱位及屈位固定,腕管出血、 正中神经鞘内出血、屈肌腱断裂;腕部过度屈 伸活动所致损伤;急性化脓感染;鞘管内积液. l慢性:职业性劳损,如电工、钳工;内分泌改变, 如甲亢、妊娠、哺乳及更年期妇女;腕管内占 位性病变,如腱鞘囊肿

11、,脂肪瘤;先天畸形,如屈 指肌肌腹过低或蚓状肌肌腹过高;腕管内非特 异性炎症,如腱鞘炎,类风湿性滑膜炎,间质增 生性神经炎. 腕管综合征诊断 l初期为腕部不适或急性损伤引起的疼痛,随着 病情发展,1-3指及鱼际区疼痛突出,屈腕劳累 或夜间疼痛加重(手放被内,温度升高,腕管内 充血,压力升高),摇摆或摩擦手部可使疼痛减 轻.有时疼痛可牵涉至臂、肘及肩部. l正中神经分布区感觉异常,如蚁行感麻木刺痛 等,尤其正中神经单独分布区的食指、中指末 节感觉障碍更明显. 腕管综合征诊断 l运动障碍:可出现拇指握捏无力及动作不灵,严 重者可有大鱼际萎缩;循环障碍:患手怕冷、发 凉、发绀;神经营养障碍:可出现手

12、部皮肤肿胀 、发亮、指甲增厚等;腕掌侧压痛; 屈腕并压 迫正中神经1-2,麻木加重;叩诊试验(+):叩击 桡侧腕屈肌和掌长肌肌腱间,有触电样串麻感 或刺痛;压脉带试验(+):将血压计气囊带缠绕 上臂,充气,压力保持在收缩压与舒张压之间, 患手充血持续1,患手的麻胀刺痛加重. 腕管综合征治疗 l阻滞:非骨折脱位及占位性病变的早期病例,可 选阻滞疗法.患侧腕背垫一薄枕,在大鱼际纹与 远侧腕横纹相交处或掌长肌桡侧缘远侧腕横纹 相交处,向远侧30-45度方向进针1.5-2cm,注药 2ml,容量不宜加大.若穿刺时有串麻感或注药 时阻力过大,应稍退针或改变角度.一般一周一 次,4-5次一疗程,可阻滞2-

13、3疗程. l针刀:有瘢痕、粘连者可加用针刀治疗. l定点:用力握拳、屈腕,腕掌侧皮下可见4条肌腱 腕管综合征治疗 自桡向尺依次为桡侧腕屈肌腱、掌长肌腱、指 浅屈肌腱及尺侧腕屈肌腱.桡侧腕屈肌腱的外 侧有桡A,桡侧腕屈肌腱的内侧,掌长肌的深面 ,指浅屈肌的外侧有正中N,尺侧腕屈肌的外 侧有尺A及尺N.远侧腕横纹与桡侧腕屈肌内 侧缘相交处为近桡侧进针点,该点远侧2.5cm 处为远桡侧进针点,远侧腕横纹与指浅屈肌内 侧缘相交处是近尺侧进针点,该点远侧2.5cm 处远尺侧进针点. 腕管综合征治疗 l针刀治疗:针刀与肌腱平行,垂直刺入皮下约 0.5cm将腕横韧带分别切开2-3mm,纵向输通横 向剥离数次

14、. l手法:以腕横韧带为中心向近端和远端行按切 及推拿手法,再被动过伸过屈腕关3-5次. l注意事项:详细了解手掌解剖. l 进针及进针刀时必须用左手食指或 拇指推开正中N,尺A及尺N. 尺管综合征 l尺管综合征是由于尺管狭窄,尺N被卡压引起的 一系列症状,较少见. l尺管是豌豆骨与钩状骨及豆钩韧带之间的一骨 性纤维管道.尺N及尺A行经此管.外伤或劳损引 起的骨折脱位及尺管内的慢性炎症,或腱鞘囊 肿、脂肪瘤、先天变异等,均可引起尺管狭窄, 管内压力增高,尺N受压,功能障碍. l诊断:腕部偏尺侧疼痛,寒冷及劳累时加重.屈 腕尺偏动作时,麻痛加重. 尺管综合征 l感觉减退或麻木;由于小鱼际肌及骨间

15、肌等肌 力减退或消失,加之伸指总肌及屈指深、浅肌 的张力作用,而出现4-5指的掌指关节过伸,指 间关节屈曲的爪形指畸形.尺N手背支在前臂远 端已分出,不经尺管.因此尺管综合征的小指、 环指背侧感觉正常.籍此区分于颈椎病、前斜 角肌综合征及肘管综合征. l治疗:豌豆骨近端桡侧进针,注药2-3ml.可同时 作针刀松解. 肋尖综合征 l肋尖综合征因伴有肋尖过度活动和响声,又称 滑动性肋骨综合征和响肋.病变最常见于第10 肋骨,也可见于第8第9肋软骨. l诊断:表现为胸部严重撕裂样疼痛,伴有肋软骨 前缘异常活动.用手指压迫受累肋骨可听见响 声,并出现疼痛.有时上臂外展疼痛可缓解.疼 痛局部无肿胀.悬挂

16、试验:用手指从肋下钩住肋 缘向外轻轻牵拉,听见响声,并有胸壁疼痛. l治疗:疼痛局部注射含激素的消炎镇痛液,效果 良好. 腰椎后关节紊乱症 l腰椎后关节紊乱症又称腰椎小管节滑膜嵌顿,主 要是有于脊柱弯曲旋转不协调运动时发生.每个 腰椎有三个关节即两个后滑膜关节和一个前椎 间盘关节.上三个腰椎关节突关节主要在矢状面 ,下两个腰椎关节呈冠状面.在屈伸运动时有较 小的侧屈和旋转.在小关节移动同时,关节囊随 着移动.为防止滑膜嵌顿,多裂肌有纤维附着于 关节囊,脊柱后伸时,关节囊松弛,但多裂肌可将 关节囊拉紧.当肌肉疲劳、关节不光滑及运动 不协调时,易发生滑膜嵌顿. 腰椎后关节紊乱症诊断 l弯腰后突然直腰过程中突发腰部或腰骶部疼痛 ,部分病人牵涉至臀部及大腿后部剧痛,呈持续 性.脊柱任何方位的活动、震动均可加重疼痛, 尤其不能背伸.椎旁肌肉痉挛,腰椎变平或稍有 后凸或侧凸.关节突关节处深压痛明显.直腿抬 高受限.青壮年多见.X线多无异常,反复发作者 小关节发生创伤性关节炎时,关节面密度增高 、关节间隙变窄. 腰椎后关节紊乱症治疗