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1、做好理赔风险管控 助力业务健康发展 总公司业务管理部 2013年8月 理赔风险指标介绍 常见理赔风险 保险欺诈对策 保险欺诈特征 目录 理赔风险指标介绍（一） 2012年底总公司理赔处征求了拟建立理赔风险KPI指 标的意见和建议，目的为了更好的把握业务风险和准确衡 量各机构理赔风险管控工作，各机构提出了很多宝贵的建 议和意见，如长期险短期出险率剔除银保产品（考虑剔除 后数据较小，暂未剔除）、加入首席否决等差错率（目前 系统无此方面数据）考核。经结合公司的现状及业务实际 ，综合均衡，理赔处初步建立了理赔风险KPI指标体系， 包括短期险赔付率、长期险短期出险率、短期险调查拒付 比、长期险调查拒付比
2、、短期险调查阳性率、长期险调查 阳性率6项指标，并将在条件成熟及实施过程中予以补充 和完善。 具体指标及意义： 1、短期险综合赔付率：反映短期险业务品质及业务结构的指标 2、长期险短期出险率：反映长期险业务品质的指标 3、短期险调查阳性率：理赔案件调查阳性率指标反映理赔人员提调 质量，调查人员调查技能与调查质量。 4、短期险调查拒付比：理赔案件调查拒付比指标反映理赔人员提调 质量，调查人员调查技能与调查质量，理赔人员谈判技能。 5、长期险调查阳性率：理赔案件调查阳性率指标反映理赔人员提调 质量，调查人员调查技能与调查质量。 6、长期险调查拒付比：理赔案件调查拒付比指标反映理赔人员提调 质量，调
3、查人员调查技能与调查质量，理赔人员谈判技能。 理赔风险指标介绍（二） 指标计算： 1、短期险综合赔付率： 2、长期险短期出险率：两年内长险生效保单出险结案并且出险与生 效之间在一年内的案件数/两年内长险生效保单数 3、短期险调查阳性率：短期险调查后发现阳性证据的件数短期险 提请调查的总件数 4、短期险调查拒付比：短期险调查后拒付的件数短期险提请调查 的总件数 5、长期险调查阳性率：长期险调查后发现阳性证据的件数长期险 提请调查的总件数 6、长期险调查拒付比：长期险调查后拒付的件数长期险提请调查 的总件数 理赔风险指标介绍（三） 评分标准： 短期险赔付率：50%；长期险短期出险率0.12%； 短
4、期险调查拒付比3%；短期险调查阳性率5%； 长期险调查拒付比5%；长期险调查阳性率10%。 标标准405060708090100 短期险赔 付率(75%,550%(65%,75%(55%,65%(45%,55%(35%,45%(25%,35%0%,25% 长期险短期出险 率(0.17%,1.1%(0.15%,0.17%(0.13%,0.15%(0.11%,0.13%(0.09%,0.11%(0.07%,0.09%0%,0.07% 短期险调查 拒付 比0%,0.5%(0.5%,1%（1%,2%(2%,7%(7%,12%(12%,17%(17%,100% 短期险调查 阳性 率0%,1%（1%,2%
5、（2%,3%(3%,9%(9%,15%(15%,25%(25%,100% 长期险调查 拒付 比0%,1.5%（1.5%,3%（3%,4%(4%,7%(7%,10%(10%,15%(15%,100% 长期险调查 阳性 率0%,4%（4%,6%（6%,8%(8%,14%(14%,20%(20%,30%(30%,100% 理赔风险指标介绍（四） 30件/季度 通过2012年、2013年一季度、2013年二季度风险指标 评分结果，发现机构可能存在如下主要问题： 1、部分机构调查阳性率太低，没有充分利用好调查 资源，发挥好调查应起的作用； 2、部分机构调查阳性率小于调查拒付比，说明机构 调查环节存在阳性
6、调查件没有规范录入。 理赔风险KPI指标还处于试运行阶段，数据结果供机 构参考，并作为机构风险管控的抓手，便于机构发现自身 问题，有针对性的改进工作。 理赔风险指标介绍（五） 理赔风险指标介绍 常见理赔风险 保险欺诈对策 保险欺诈特征 目录 常见理赔风险（一） 一、承保风险： 异地展业，展业不规范等，如中介代理异地业务、网销；（浙江） 没有尽到询问告知义务，如销售误导、没有讲解免责条款； 二、报案提醒风险： 客户报案后，对客户提醒不及时、全面；身故案件没有及时通知理 赔人员。 三、调查风险： 调查不及时，证据灭失；如现场破坏、需要尸检的没有尸检、对客 户提醒没有到位； 所有报案案件都提前调查-
7、不现实、不可能、也不需要！ 需要有选择：金额较大的意外身故案件；投保短期出险的案件；理 赔人员认为必要及时介入调查的案件。 常见理赔风险（二） 四、理赔受理风险： 资料不全一次性告知风险； 五、理赔审核风险 30日核定及解约风险；结论选择风险（天津）；二年不可抗辩风险 。 河南同业利用合同法 胜诉案 合同法：第五十四条下列合同，当事人一方有权请求人民法院或者仲裁机构变更 或者撤销： （一）因重大误解订立的； （二）在订立合同时显失公平的。 一方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使对方在违背真实意思的情况下订 立的合同，受损害方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销。 当事人请求变更的，人民法院
8、或者仲裁机构不得撤销” 常见理赔风险（三） 常见理赔风险（四） 六、给付风险：给付对象错误（给单位）；给付金额错误（ 超额赔付）； 七、诉讼风险：各环节处理存在瑕疵或者时效太长。 八、投诉风险：惜赔、拖赔，引起负面影响；（深圳、吉林 ） 九、群体性事件风险：媒体参与扩大公司、行业负面影响； 如新残疾标准； 常见理赔风险 保险欺诈对策 保险欺诈特征 目录 理赔风险指标介绍 保险欺诈特征（一） 形势介绍：近来保险欺诈形势越来越严峻，并且欺诈手段不断翻新， 目前突出表现在以下几个方面： 一、小金额的医疗费用和住院津贴等欺诈案件的团伙作案趋势明显，呈 现理赔涉及人员多，每个人的赔付金额都不大，各种造假
9、资料齐全 ，隐蔽性较高，往往不引起保险公司的注意（北京、广东、山东等 分公司都发生了类似案件）。 二、随着网销形式的普及导致跨公司跨区域投保成为可能，每家公司的 保额都不高，但累计个人保额越来越高，单次索赔的总金额较高， 金手指、金手腕等案件层出不穷。如程如刚案。 三、传统的欺诈手段仍然比较普遍，如出险后投保、不如实告知投保、 夸大和编造保险事故等。芜湖的刘相朋案。 四、有熟悉保险、医学、法律等专业人员参与指导。 不断增加的欺诈案件和不断提高的欺诈手段已经引起了保险行业的 重视，行业联合、信息互通、共同防范是应对保险欺诈非常有效的 手段，我们公司于去年年底加入行业自发组织的反欺诈联盟以来， 已
10、经防范了多起欺诈案件，挽回了几百万的经济损失，受益匪浅。 保险欺诈特征（二） 主要特征： 1、主动、重复、着急投保； 2、高额保障和低额保费； 3、一般财务或者身体有问题； 4、出险时间短； 5、出险后不及时报案； 6、确诊或者确认死亡就给付金额； 。 保险欺诈特征（三） 寿险案件欺诈形式： 一、先生病后投保： 二、先出险后投保：如已经死亡的再死一次 三、先投保后谋害： 四、先投保后自杀 五、先投保后失踪 主要是伪造材料，以符合保险责任事故。主要是伪造材料，以符合保险责任事故。 意外伤害案件欺诈形式 一、先出险后投保 二、先投保后谋害 三、先投保后自残 四、先投保后自杀 五、疾病伪装意外 保险
11、欺诈特征（四） 健康保险案件欺诈形式： 一、先出险后投保：修改病历、隐瞒病情 二、先投保后捏造资料：小病大治、无病假治，伪造 病历、收据， 三、先投保后冒名顶替：一人保险全家受益。 保险欺诈特征（五） 广东： 1、医疗费用发票仿真性极高，印章大小、格式相同，对应医院 收费人员第一时间也未发现发票是假的； 2、套用医院已使用真实发票号码，仅医院实际就诊人员姓名与 客户不符。 3、客户姓名、金额、治疗项目都相同，费用发票号码不同。 常见理赔风险 保险欺诈对策 保险欺诈特征 目录 理赔风险指标介绍 外围环境： 保险欺诈对策（一） 一、加强保险法制建设 四、建立保险欺诈识别系统 三、加大对反保险欺诈的宣传教育 二、加大对保险欺诈案件的打击力度 五、建立保险行业征信系统 一、加强核保检验工作，提高承保质量 保险欺诈对策 二、提高理赔调查人员素质，加强调查 三、加强同业的联系与沟通 内部措施：
