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1、糖尿病 diabetes mellitus 内分泌科 2013-2-28 教学查房 1 IDF在世界糖尿病日的宣传视频 2 DM在世界流行 2Diabetes Atlas, third edition International Diabetes Federation, 2006. 糖尿病学分会.中华内分泌代谢杂志, 2012, 24: 2a1-22 IDF统计全球DM患者 2003：1.94亿 2006：2.46亿，预计2025年 达3.8亿 2011：3.66亿 3 患病率 30年间患病率增长14倍 中国2型糖尿病防治指南（2010年版） WY Yang, et al. N Engl J
2、Med 2010;362:1090-101. （年） 我国糖尿病患病率显著上升 中国成为DM第一大国 4 1、了解DM定义和分类 2、了解1型DM与2型DM病因、 发病机理 3、掌握DM的临床表现、并发症 、辅助检查及诊断思路 4、掌握DM的治疗原则 教学查房目的 5 重点： 1、诊断思路 2、治疗方案 难点： 1、鉴别诊断 2、并发症筛查 3、治疗药物选择 教学查房重点和难点 6 教学查房安排 第一阶段：（示教室） 说明教学查房目的，提出重点和安排 第二阶段：（病房） 汇报病史，体格检查，三基提问 第三阶段：（示教室） 总结临床特点 病例分析讨论 DM的诊断标准； 1型与2型DM的鉴别诊断
3、； DM的并发症； DM的合并症； DM的 诊断思路；DM的治疗原则； DM的达标治疗 归纳诊断和治疗 记录 7 第二阶段：（病房） 汇报病史，体格检查，三基提问 患者周建国，男，51岁，因“发现血糖升高半年，口干多饮、多尿1 月”入院。患者去年9月体检时查空腹血糖 17.0mmol/L，当时无不适， 诊断2型糖尿病，曾短暂胰岛素皮下注射降糖，后使用二甲双胍（0.25- 0.5g 3/日）、消渴丸（5-15粒 3/日）降糖，偶测空腹血糖 7- 12mmol/L，餐后血糖 9-15mmol/L。1月前始出现口干多饮、多尿， 乏力，2013-2-16门诊查空腹血糖13.2mmol/L，餐后血糖 1
4、8.5mmol/L，拟“2型糖尿病”收入科。病程中无易饥、视物模糊及肢麻 ，精神软，爱吃零食，运动少，每晚夜尿1-2次，近半年体重减轻4公斤 。 有高血压2年，血压最高180/100mmHg，现服珍菊降压片（1片/ 日）降压。吸烟500年支。母亲、舅舅、叔叔有糖尿病。 体检:血压113/83mmHg.身高170cm,体重85kg,BMI 29.4kg/cm2，腹围92.0cm，臀围87.4cm，WHR 1.05。甲状腺不大 。心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹饱满，肝未触及，未闻及血管杂音 ，双足背动脉搏动正常，四肢触觉及震动觉正常。 辅检:空腹血糖12.89mmol/L;果糖胺2.30mmol/
5、L;糖化血红蛋 白12.01%;尿常规:尿糖3+,蛋白-,酮体-;血脂:总胆固醇5.59mmol/L, 甘油三脂4.54mmol/L、高密度脂蛋白1.17mmol/L、低密度脂蛋白 3.46mmol/L；尿酸430umol/L。胰岛素及C-肽释放试验：表现分泌 高峰延迟及低下。腹部彩超示脂肪肝；胆囊结石，胆泥淤积；尿微量白 蛋白、肝肾功、电解质、心肌酶、甲功正常。心电图、胸片、心脏彩超 、眼底照相、神经传导速度未见明显异常。 8 第三阶段：（示教室） 1、总结临床特点 2、病例分析讨论 3、归纳诊断和治疗 4、记录 9 该患者临床特点 1.51岁男性，病程较短，有DM家族史，高血压 病史； 2
6、.血糖升高半年，多饮、多尿1月。使用二甲双 胍、消渴丸降糖，近期血糖控制差，查空腹血 糖13.2mmol/L，餐后血糖18.5mmol/L ； 3.腹型肥胖，心肺及神经系统（-）。 4.辅检：TG 4.54mmol/L、LDL-C 3.46mmol/L；尿酸 430umol/L；彩超示 脂肪肝、胆囊结石。 10 1、DM的诊断标准？ 2、DM前期的判定？ 11 IFGIFG+IGT IGT 7.0 6.1 7.8 11.1 DM 空腹血糖 mmol/l 负荷后2小时血糖 mmol/l 高血糖的诊断标准 ADA： HbA1c 5.7-6.5% normal ADA： HbA1c 6.5% 12
7、3、2011年ADA将糖化血红蛋白（HbA1c）大 于6.5%做为DM诊断标准，ADA为什么将HbA1c 列入诊断标准？ 而我国目前为什么未采用 ？ 列入诊断主要因为： HbA1c可反应2-3月平均血糖水平，不受应激性 高血糖的影响，是目前评价血糖控制的金指标。 我国未采用主要因为： 中国各地尚未统一采用标准化方法和设备进行 HbA1c检测。 HbA1c诊断DM的切点缺乏循证 医学研究。 13 肾脏疾病肾糖阈下降时可出现尿糖。应激 性高血糖或大量进食，可出现一过性尿糖 ，所以尿糖不能做为DM诊断标准。 4、尿糖能否作为DM诊断标准？ 指尖血糖能否作为DM诊断标准？ 血糖仪测的指尖血糖，是毛细血
8、管全血血糖，其 结果与静脉血浆葡萄糖有差异，因此，指尖血糖 不能作为DM诊断标准，只能用于病情监测。 DM诊断标准是根据静脉血浆血糖制定！ 14 5、DM分为哪几个类型？ 1型，2型，其他特殊类型，妊娠期DM 6、该患者如何与Cushing综合征鉴别？ cushing综合征一般表现为向心性肥胖，满月 脸，皮肤紫纹，血皮质醇分泌增多，失去昼夜 分泌节律，不能被小剂量地塞米松抑制，24小 时尿17-羟皮质醇，尿游离皮质醇升高。 15 7、1型和2型DM如何鉴别？ 1型 2型 所占比例 510 9095 病 因 自身免疫 遗传环境 发病年龄 年轻 成年发病 肥 胖 少见 多见 家 族 史 无 有 临
9、床症状 明显 不明显 漏 诊 率 低 高 胰岛素分泌 明显减少 减少或相对增加 胰岛素作用 不变 明显减弱 酮 症 常见 少见 16 8、DM有哪些并发症？ 急性 慢 性 大血管 微血管 酮症酸中毒 高渗性昏迷 乳酸性酸中毒 冠心病 脑卒中 外周血管病 糖尿病肾病 视网膜病变 神经病变 17 9、DM有哪些合并症？ 感染、血脂异常、高血压、高尿酸血症 、肥胖、脂肪肝、胆囊炎胆石症、白内 障、肿瘤、痴呆等 18 DMDM的诊断思路的诊断思路 是不是DM？ 什么类型DM？ 排除特殊类型DM及妊娠DM，1型DM与2 型DM鉴别； DM有什么并发症？合并症？ 19 该患者初步诊断 ： 1.2型DM 2
10、.高血压病3级（极高危） 3.混合型高脂血症 4.高尿酸血症 5.脂肪肝 6.胆囊结石 20 Education SMBGDrug Exercise Diet 10、DM的治疗总策略是什么？ 21 11、该患者入院前口服二甲双胍+消渴丸 降糖，入院后降糖方案改二甲双胍（0.5g 3/日）+阿卡波糖（100mg 3/日） +甘精 胰岛素(10u皮下注射 1/晚），是否合理 ？ 22 中国新指南2型糖尿病治疗路径图 23 成人2型糖尿 病胰岛素临床 应用的中国专 家共识（ 2013.1） 24 12、 该患者现用珍菊降压片降压，血压控 制在130/80mmHg以下，你认为还有必 要调整降压药吗？
11、中国2型糖尿病 防治指南2010 中国高血压防 治指南2010 DM合并高血压： 25 13、该患者为混合型高脂血症，现用 辛伐他汀（20mg/晚）调脂，是否恰当 ？ 中国2型糖尿病防治指南2010中国成人血脂异常防治指南2007 26 DMDM患者心血管并发症预防患者心血管并发症预防 双双ABCABC达标策略达标策略 加强DM患者心血管疾病危 险因素的全面干预，已成 为核心策略。这一策略可 简单概括为双ABC六方面 邹大进,杨前勇.糖尿病的诊治与进展.药学服用与研究,2006:6（1）:1-5 A A1C control 糖化血红蛋白 Aspirin 阿司匹林 B BP control 血压
12、控制 Block insulin resistance 纠正胰岛素 抵抗 C Cholesterol management 血脂管 理 Control body weight 控制 体重 27 1414、该患者是否需要抗血小板治疗、该患者是否需要抗血小板治疗？ 高危心血管风险的2型糖尿病患者 10年心血管风险10% 血管风险增加的成人糖尿病患者包括大部分男性50 岁或女性60岁合并至少以下一项危险因素者：即心血 管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿 常规服用 小剂量阿司匹林 (75-150 mg/d)一级 预防 中度心血管风险的2型糖尿病患者 10年心血管风险5%10%的患者 具有一个
13、或多个危险因素的年轻患者即男性60岁 考虑服用 小剂量阿司匹林 (75-150 mg/d)一级 预防 心血管危险水平较低的2型糖尿病患者 10年心血管风险5% 男性50岁或女性60岁无其他心血管危险因素； 不推荐 应用阿司匹林 2型糖尿病抗血小板治疗推荐（2010） 28 该患者的治疗措施： 1.低盐、低脂、低嘌呤、糖尿病饮食 2.加强运动 3.血糖、血压监测 4.健康教育 5.主要药物治疗： 降糖：二甲双胍+阿卡波糖+甘精胰岛素 降压：改氯沙坦（50mg/日） 调脂：改苯扎贝特（0.2g 3/日） 抗血小板聚集：加阿司匹林（100mg/日） 29 小 结 查房表现优缺点 查房重点DM的诊断思路、治疗方案 自学内容DM的病理生理学、特殊类型DM、降 糖药物的常用剂量及副作用 参考资料14版Joslins Diabete Mellitus ， 2010年中国2型糖尿病指南 30 谢 谢 31
