温哥华国际机场飞行运行安全风险评估最终报告

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1、航航线线飞飞行行员员协协会会 温哥华国际机场飞行运行安全风险评估 最终报告 2001 年，7 月 17 日20 日 安全风险评估 温哥华机场- 2001 年 7 月 2 实实施施摘摘要要 引引言言 航线飞行员协会（ALPA）对其成员提高飞行安全负责。为此，协会在安全风险管理原则 基础上，建立了一套更加系统的方法以解决安全问题。为了与新的方法保持一致，ALPA 审订了温哥华国际机场（YVR）某些飞行操作的安全风险管理评估，作为其成员关注的结 果。评估目的有三：评估 26R 和 12 号跑道上飞行操作的风险水平；对提议的 ALPA 安全 风险管理模型进行测试；揭示安全风险评估程序中的航空安全代表的

2、影响。如果时间允许， 受权调查范围还要求对 12 号跑道的 LAHSO 进行评估。 课题组决定对飞行操作中的风险进行评估： ?26R 跑道飞机中断着陆时，12 号跑道飞机着陆 ?26R 跑道飞机起飞时，12 号跑道飞机降落 ?08L 跑道飞机进近时，12 号跑道飞机降落 方方法法 一个标准化的安全风险评估程序已经投入使用（基于美国军事系统安全标准 MIL882 原则， 加拿大 CAN/CSA-Q850-97,风险管理：决策者指导方针，和加拿大交通部安全理事会规划） 。包括危险识别、分析、风险评估程序和风险控制评价。其结果被用来制定推荐措施以减 少相关风险。安全风险评估拥有运行人员出身的专家意见

3、团队。ALPA 为程序或结果带来 了预料不到的解决方案。 掌握大量机场和空中交通控制程序事实简报后，课题组实施安全风险评估程序如下： ?从识别的首要隐患中确定可能隐患的清单； ?首要隐患下的次要或重要隐患 ?评估每个隐患的因果关系并确定它们导致的后果； ?确定是否存在现有的任何预防措施或控制措施来缓解隐患； ?确定在有或无控制措施的情况下，出现隐患的可能性 ?评估每一控制措施的有效性和适当性； ?识别控制措施不当或控制措施不足； ?根据严重性和可能性确定当前风险的级别 ?在被认为风险是不可接受的或不需要的领域，提出积极的改善建议。 风险水平的可接受程度首先是基于国际飞行员协会的接受水平（见下文

4、）。国际飞行员协 会仅仅代表航空系统中一个团体，主要关心航空公司职业飞行员的观点。但是，我们意识 到一个团体可以接受的水平，比如航空公司飞行员，是不同于航空公司管理者的。制定规 章的权威人士所接受的可能不难易被操作者或提供服务者接受。在隐患水平不能接受的地 方，没有管理控制的地方或者课题组认为是管理控制不足的地方，报告中均给出了改善建 议。 安全风险评估 温哥华机场- 2001 年 7 月 3 本报告将在 ALPA 内部流通以告知其成员在温哥华机场存在的风险和改进当前操作的建议。 报告也将在参与者当中流通。提供建议的地方，将邀请有关责任人对这些推荐做出反应。 最后，评估期间，航空公司飞行员协会

5、将继续积极的关注温哥华机场的飞行操作，以识别 已建立的风险预测中的任何变化。 限限制制 安全风险评估仅限于三天时间；只有这段时间 ALPA 飞行员航空安全代表能够投入到评估 中。课题组没有时间现场观察当前的空中交通运行。课题组会接受了参与课题官员提供的 简报中的表面信息。课题组没有机会验证收集到的信息，但是相信提供的信息是相当准确 可靠的。 另一局限性在于缺乏所研究系统的数据。NAV CANADA 和 YVR 的员工所提供运转数据 是有用的， 他们还检查并获得有关事故征候和事故的数据。但是，如果要做一个完全的定 量风险分析这些数据是不够的。课题组所作的定性分析是基于他们自身的知识和处于这种 环

6、境下的经验，但是这对于确定系统内的相关风险是仍然有效。 首首要要隐隐患患08L-26R 和和 12 跑跑道道飞飞行行航航迹迹交交叉叉 研究系统后，课题组确定了首要隐患。首要隐患是产生其他隐患的直接原因。首要隐患是 无论飞机进近或起飞时，08L-26R 跑道和 12 跑道飞行路径交叉。这个隐患的一个重要方面 是对于 26R 跑道放弃落地没有公布明确的程序。除非跑道真实相交，否则加拿大运输部不 认为跑道是交叉的。因此他们没有要求 NAV CANADA 制定 08L-26R 跑道和 12 跑道的交 叉标准。 后后续续隐隐患患 首要隐患会产生四种预期的结果： ?12 跑道在使用时，飞机在 26 跑道中

7、断着陆 ?12 跑道在使用时，飞机在 26R 跑道起飞 ?12 跑道在使用时，飞机在 08L 跑道进近着陆 ?飞机从 08L 到 08R 或者 08R 到 08L“侧跨”进近 结结论论 课题组作出结论：YVR 不存在要求立即采取措施的紧急安全问题。但是，尽管他们认为 YVR 现有的控制措施使得事故发生的风险很低，他们还是确定了大量的措施以提高安全裕 度。 飞行员报告对于管制员意识到高度层上的天气条件可能与预报或报告的天气条件不同很必 要。NAV CANADA 确认这类信息会改变飞机间隔。只用使用飞行员报告才能给管制员提 供这些信息，也只有了解了这些信息，管制员才可以使用另外的间隔标准来预防撞机

8、的发 生。 安全风险评估 温哥华机场- 2001 年 7 月 4 (ALPA 2001-001) 建议建议 ALPA 开展持续的行动来鼓励所有成员航空公司的成员，在开展持续的行动来鼓励所有成员航空公司的成员，在 天气条件与预报或预期的不一样时，将飞行员报告通报给管制员。（天气条件与预报或预期的不一样时，将飞行员报告通报给管制员。（ALPA 2001- 001） 要增加和改进驾驶舱外的沟通，以便改善驾驶员和管制员之间的工作关系，形成更有效的 安全文化。ALPA 机场联络代表是提供与当地空管部门和机场当局进行必要沟通最理想的 人选。 建议建议 APLA 加强强调机场联络代表改进驾驶员与管制员和机场

9、当局之间文化的工加强强调机场联络代表改进驾驶员与管制员和机场当局之间文化的工 作。（作。（ALPA 2001-002） 建议建议 ALPA、ACPC 和和 NAV CANADA 一起评估驾驶员和管制员之间的安全文化。一起评估驾驶员和管制员之间的安全文化。 （ALPA 2001-003） 建议建议 ALPA、ACPC 和和 NAV CANADA 一起要求驾驶舱和控制室注意严格遵守已设一起要求驾驶舱和控制室注意严格遵守已设 立的标准操作程序的安全文化。（立的标准操作程序的安全文化。（ALPA 2001-004） ALPA 大力支持在北美机场引入 CRDA。但是，让驾驶员了解 CRDA 的信息、对其

10、进行使 用训练及了解其益处必须跟上对管制员的培训和管制员对 CDRA 的了解。 建议建议 ALPA 继续积极鼓励北美机场采纳继续积极鼓励北美机场采纳 CRDA 作为基本的安全设备，并增加机场作为基本的安全设备，并增加机场 容量。（容量。（ALPA 2001-005） 建议建议 ALPA 通过通过 ALPA 成员航空公司的中央航空安全主席启动成员航空公司的中央航空安全主席启动 CRDA 信息和培训信息和培训 计划，这些计划，这些 ALPA 成员航空公司在现已采纳或将要采纳成员航空公司在现已采纳或将要采纳 CRDA 的机场运行。的机场运行。 （ALPA 2001-006） 建议在空中交通服务课题组

11、工作的资深建议在空中交通服务课题组工作的资深 ALPA 安全驾驶员和人员查阅安全驾驶员和人员查阅 NAV CANADA 讲解讲解 CRDA 及其应用的及其应用的 CD-ROM，这样他们会提倡尽快引入，这样他们会提倡尽快引入 CRDA. （ALPA 2001-007） 建议对驾驶员进行建议对驾驶员进行 CRDA 培训时强调对于系统的有效性，速度控制的重要性。培训时强调对于系统的有效性，速度控制的重要性。 （ALPA 2001-008） 温哥华国际机场汇聚跑道设计造成飞行航迹的冲突，按照加拿大运输部的规章规定，这不 是交叉跑道。 建议加拿大运输部对交叉跑道的定义要包括在距离跑道道面一定距离后会出现

12、飞行建议加拿大运输部对交叉跑道的定义要包括在距离跑道道面一定距离后会出现飞行 航迹交叉、会造成汇聚进近和飞行中冲突的跑道。（航迹交叉、会造成汇聚进近和飞行中冲突的跑道。（ALPA 2001-009） 建议建议 NAV CANADA 修改管制员通讯程序，向通报修改管制员通讯程序，向通报 08L-26R 的飞机的飞机 12 号跑道航迹号跑道航迹 交叉飞机的情况。（交叉飞机的情况。（ALPA 2001-010） 在 YVR 可以使用 CRDA 后，管制员能够为 26R-08L 跑道和 12 号跑道的飞机提供足够的间 隔。但是，哈利法克斯市的情况表明 CRDA 的使用还需时日，要等道管制员进行充分地训

13、 练之后。在这之前，没有有效的标准来确保 26R 跑道中断着陆的飞机的空域保护。 安全风险评估 温哥华机场- 2001 年 7 月 5 建议在建议在 YVR 启用启用 CRDA 前的这个时期，前的这个时期，NAV CANADA 设定间隔标准和程序来调设定间隔标准和程序来调 整着陆飞机间隔，这样整着陆飞机间隔，这样 26R 跑道中断着陆的飞机的空域不再受跑道中断着陆的飞机的空域不再受 12 号跑道进近飞机号跑道进近飞机 的影响。（的影响。（ALPA 2001-011） 启用 CRDA 后，CRDA 依赖于严格的速度控制。 建议 NAV CANADA 再到达航图上标明进近速度限制范围（报告中有一份

14、样图） （ALPA 2001-012） 安全风险评估 温哥华机场- 2001 年 7 月 6 温哥华机场安全风险评估 主报告 引引言言 国际飞行员协会目前的职责之一就是提高其成员的飞行安全。为此，协会在安全风险管理 原则基础上，建立了一套更加系统的方法以解决安全问题。 ALPA 航空安全委员会认为安全飞行操作应包括以下特征： 1)确认可能导致事故、事故征候和隐患事件的行为、条件、系统失效、和程序失 效。 2)对行为、条件、系统失效、程序失效进行有效的风险分析 3)对系统、系统构建及程序实施以人为本的设计，以建立和维持可接受的风险水 平 1 在这种新方法的引导和其成员的密切关注下，ALPA 批准

15、了对温哥华机场飞行运行的安全 风险评估。该评估有三重目的，一是评估在 26R 和 12 跑道上飞行运行的风险水平，二是 检验 ALPA 提出的“安全风险管理模型”；三是揭示安全风险评估程序中的航空安全代表 的影响。如果时间许可，调查范围还应包括 12 跑道上的 LAHSO（着陆和避让程序）评估。 背背景景 相对于 26R 跑道的交通问题，国际飞行员协会特别关心 12 跑道的正常、着陆、避让程序。 加拿大交通局跑道交叉的定义是跑道物理上交叉，而不是飞行航迹的交叉。在温哥华机场， 12 跑道和 26L 跑道被认为是交叉的。而 12 跑道和 26R 跑道不是，仅仅是飞行航迹交叉 2。 2000 年

16、9 月国际飞行员协会空中安全代表与 NAV CANADA 成员会谈，认为 26R 跑道上中 断着陆或复飞与 12 跑道着陆发生冲突/交叉的风险水平超出了可接受范围。NAV CANADA 证实这些跑道没有做过特别的风险评估。在会议中，国际飞行员协会表示愿意 召集举办一次安全风险评估。这些评估将特别评价从 26R 跑道进近直至中断着陆的飞机与 12 跑道着陆飞机发生冲突的风险。 在评估过程中还确定了其他的危险，包括从 26R 跑道的起飞和 08L 跑道的进近。NAV CANADA 和加拿大交通局证实将会限定时间，对飞机从 26R 跑道起飞进行测试，而这一 1ALPA 指导监督委员会批准。 2课题组未能在加拿大交通管理规定中找到“交叉”的定义。该术语应用在航空法案和加 拿大空中管理规定中的 VIII 部分和 TP312 使用，但是没有该术语的定义。不过，加拿大 交通局和 NAV CANADA 的通用标准中“交叉”是指跑道物理相连。 安全风险评估 温哥华机场- 2001 年 7 月 7 测试将有可能成为今后的标准程序。这些