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1、<p><p>&lt;p&gt;&amp;lt;p&amp;gt;抓好医疗安全工作 防范医疗纠纷 疗 安全 医 临沂市人民医院 医疗安全管理办公室 尹永学 1 1 1 坚持以病人为中心。 2 2 坚持安全第一、质量第一。 3 3 汲取教训，举一反三。 4 4 临床麻醉、输血和孕产妇死亡案例。 2 3 &amp;amp;#216;近年来,随着各种疾病复杂性的增加,各种 新技术、新方法的广泛应用,以及法制的健 全和法律意识的不断提高,因医疗安全管理 出现问题所引起的医疗纠纷明显增加
2、。 &amp;amp;#216;经司法审理或行政调解解决的医疗纠纷的 数量不断上升。 4 &amp;amp;#216;医疗安全防范也已被提到了医院生存、发 展的高度。 &amp;amp;#216;搞好安全防范、确保医疗安全,最大限度地 降低医疗差错和医疗纠纷的发生,已成为各 个医院普遍面临的一项严竣课题。 5 6 &amp;amp;#216;2008年全国发生的几起： 严重医院感染、孕产妇 死亡、麻醉死亡、临床 输血和“刺五加注射液” 7 &amp;amp;#216;等药物不良反应以及三鹿婴幼儿奶粉事件 ，2009
3、年4月 “清开灵 注射液” 引起过敏死亡案例。 8 &amp;amp;#216;回顾我们在医疗工作过程中存在的问题， 吸取教训，进一步强化医院安全意识，增 强责任意识，加强质量管理，确保医疗安 全,做好以下几点： 9 一、坚持以病人为中心。 ? 科学发展观的核心是以人为本，以最广大 人民群众的利益为一切工作的出发点和落 脚点。 ? 医院在发展中，要把维护人民群众的健康 权益和保障人民群众的生命安全放在首位 。 10 11 医院管理要突出医疗服务的公益性质，维 护救死扶伤、实行人道主义和全心全意为 人民服务的根本宗旨，尊重科学，尊重医 疗服务工作的基本规律，防范医疗纠纷、 医疗事
4、故的发生，充分保护患者健康权益 。 12 二、坚持安全第一、质量第一。 &amp;amp;#216;医疗安全和医疗质量是医院管理中最核心 的问题，强化医疗安全意识，注重质量管 理，建立和完善医疗质量管理组织，制定 质量保证和持续改进方案，实施质量教育， 开展质量评价，确保医疗安全和医疗质量。 13 &amp;amp;#216; 对发生的每一件医疗事故要认真分析， 查明原因，落实整改，促进提高。 三、汲取教训，举一反三。 把保障医疗安全作为医院管理工作的重中 之重，没有安全就没有效益。 14 15 &amp;amp;#216;医院感染引起的事件 &
5、amp;amp;amp;amp;#216;案例1：1998年4月3日至5月27日，深圳市 妇儿医院发生了 严重的医院感 染暴发事件， 16 给病人带来痛苦和损害，造成重大经济损 失，引起社会各界和国内外的强烈反响。 &amp;amp;#216;共计手术292例，发生感染166例，切口感 染率为56.85%。事件发生后，深圳市卫生 局指示停止手术，查找原因。 17 &amp;amp;#216;此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感 染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛 因配制错误未达到灭菌效果。 &amp;amp;#216;该院长期以来，在医院 感染
6、管理和控制方面存 在的严重缺陷， 18 是这次感染人数多、后果严重的医院感染暴 发事件发生的根本原因。 &amp;amp;#216;深圳市卫生局对有关责任人进行了严肃处 理，院长被免职，直接责任人主管药师被 开除公职，其他有关人员由医院进行处理 。 19 &amp;amp;#216;案例2、2005年12月安徽省宿州市立医院违 法、违规与非法机构合作,导致10例接受白 内障手术治疗的患者全部发生眼球感染， 其中9名患者被 摘除 眼球的恶性医疗事件。 20 &amp;amp;#216;案例3、2008年9月，西安交通大学医学院 第一附属医院发生一起
7、严重医院感染事件 。 &amp;amp;#216;新生儿科9名新生儿 医院感染，其中8 名新生儿死亡。 21 &amp;amp;#216;卫生部强调这起事件不是一件偶然的、孤 立是事件，反映出目前一些医院在发展中 没有正确处理好外延性拓展与内涵性建设 的关系， 追求规模发展，忽视内部管理；反映出医 院管理者和医务人员对医疗安全重视不够 ， 22 &amp;amp;#216;对规章制度和工作措施贯彻不力、落实不 到位； &amp;amp;#216;同时，也暴露出医院在医疗风险管理，特 别是医院感染预防与控制工作方面存在诸 多薄弱环节
8、。卫生部通报该院存在以下问 题： 23 &amp;amp;#216;一是医院管理工作松懈，医疗安全意识不 强。该院对医院感染管理办法及有关 医院管理的规定执行不力， 医院管理工作松懈，在医疗安全保障方面 存在纰漏； 24 &amp;amp;#216;医院感染管理的规章制 度不健全，没有全面落 实诊疗技术规范和医院 感染管理的工作制度； 部分医务人员工作责任 心不强，思想麻痹。 25 &amp;amp;#216;二是忽视医院感染管理，未尽感染防控职 责。该院对预防和控制医院感染工作不重 视， 未按照医院感染管理办法的规定建立 医院感染管理责任制，未
9、建立独立的医院 感染管理部门并履行相应的职责， 26 医院感染管理人员配置不足，难以高质量 完成预防和控制医院感染的各项管理、业 务工作， 难以保证对医院感染的重点部门和环节实 施监督检测、检查和指导。 27 &amp;amp;#216;三是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事 件。该院没有按照医院感染管理办法 的规定建立有效的医院感染监测制度，不 能及时发现医院感染病例和医院感染暴发 ， 28 更没有分析感染源、感染途径，无法采取 有效的处理和控制措施。 &amp;amp;#216;医院新生儿科在短时间内连续发生多起感 染和死亡病例，医院未予报告，瞒报重大 医院感
10、染事件。 29 &amp;amp;#216;四是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐 患。发生严重医院感染事件的新生儿科在 建筑布局、工作流程、消毒隔离等方面存 在明显缺陷。 &amp;amp;#216;新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人 流与物流相互交叉； 30 &amp;amp;#216;对部分新生儿使用的物品和器具采用了错 误的消毒方法； &amp;amp;#216;医务人员没有规范地进行手卫生；用于新 生儿的肝素封管液无使用时间标识等。 &amp;amp;#216;据对部分医务人员的手、病房物体表面、 新生儿
11、使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注 水口等进行检测， 31 发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、 肺炎克雷伯杆菌的明显污染。 &amp;amp;#216;事件发生后，当地对有关责任人作出处理 ，西安交通大学医学院第一附属医院院长 和主管副院长被撤职， 医院新生儿科、护士长、医务部、护理部 负责人被免职。卫生部已将该事件通报全 国。 32 &amp;amp;#216;案例4、2009年3月18日到19日天津蓟县妇 幼保健院发生的新生儿院内感染，6例重症 新生儿相继转往北京儿童医院救治。 &amp;amp;#216;22日下午2时，造成5例新生儿死亡，根
12、据 北京儿童医院对3名发病患儿血培养检查， 均革兰氏阴性菌感染，其中2名结果为阴沟 肠杆菌。因此，确定为医院内感染。 33 &amp;amp;#216;药物不良事件 &amp;amp;#216;案例5、云南省红河州第四人民医院“刺五 加注射液”药物不良事件。 &amp;amp;#216;2008年10月7日-12日， 卫生部接国家食品药品 监管局、云南省卫生厅 和报青海省卫生厅报告， 34 有8名患者使用黑龙江完达山制药厂生产的 “刺五加注射液”后出现严重药物不良反 应，其中4名死亡。 &amp;amp;#216;卫生部随即启动了
13、国家级 药品安全事故响应机制。 35 &amp;amp;#216;近两年，我国先后发生了 “亮菌甲素”、 “欣弗”、“广东佰易静注球蛋白”、“ 甲氨蝶呤”等多起严重药害事件。 &amp;amp;#216;在这些事件应急处置工作中，卫生行政部 门积极会同食品药品监督管理部门， 36 及时做好停药和 救治患者等工作 ，及时控制了事 态发展，最大限 度地保护了人民 群众生命安全。 37 四、临床麻醉、输血和孕产妇死亡。 案例6、福建三明市第二人民医院2008年9 月3日、9月18日、 9月24日、10月10日， 连续发生4起麻醉死亡 事件，教训极其深刻。 38 &am
14、p;amp;amp;amp;#216;三起在手术中、一起在手术后， 39 &amp;amp;#216;这4起意外死亡事故情况如下： &amp;amp;#216;1、患者冯某，26岁，男性，9月3日入院， 诊断为急性阑尾炎。 &amp;amp;#216;当日在连续硬膜外麻醉下进行阑尾切除术 ，术中出现呼吸、心跳骤停。抢救23天无 效死亡。 40 &amp;amp;#216;2、患者章某，44岁，女性，9月10日入院 ，诊断为子宫肌瘤。 &amp;amp;#216;9月18日进行手术，手术顺利。术后在病房 出现呼吸停止
15、，随后心跳骤停。抢救8天无 效死亡。 &amp;amp;#216;3、患者邹某，3岁，男童，诊断为左腹股 沟斜疝。9月13日入院，9月24日进行手术 ， 41 麻醉及手术过程中，患儿突发呼吸、心跳 骤停及肺水肿。抢救7小时无效死亡。 &amp;amp;#216;4、患者姜某，29岁，男性，7月4日入院， 诊断为重型颅脑损伤术后，气管切开术后 ，全身散在软组织挫伤，右锁骨骨折。 &amp;amp;#216;10月10日在全麻下进行颅骨修补术。麻醉 诱导气管插管后数分钟，出现心脏骤停。 抢救19个小时无效死亡。 42 &amp;amp
16、;#216;短时间内，接连发生这么多起麻醉意外事 件，显然很不正常。 &amp;amp;#216;事故发生后，福建省专家和卫生部专家先 后抵达三明市第二医院所在的永安市进行 调查分析。 &amp;amp;#216;福建省卫生厅官方网站称，卫生部和省级 专家组初步调查分析认为， 43 三明市第二医院发生的4起麻醉事件，与医 院围手术期患者管理不当有关，主要存在 着以下问题： &amp;amp;#216;一是医院管理者及部分医务人员对医疗安 全重视不够，麻醉科部分医务人员责任心 不强，医疗安全意识比较淡漠，医疗技术 水平不高； 44 &
17、;amp;amp;#216;二是规章制度不落实，没有严格执行医疗 技术操作规范和常规，科室质量管理不到 位，存在安全隐患； &amp;amp;#216;三是对医疗技术准入把关不严，对开展难 度较大的医疗技术，没有明确的人员资质 要求和规定； 45 &amp;amp;#216;四是没有很好建立医疗风险防范、控制和 追溯机制，对连续发生患者在围手术期死 亡的重大问题重视不够，没有进行认真分 析并采取有效措施及时干预； &amp;amp;#216;五是三明市卫生局作为上级主管部门，没 有很好履行行政监督管理职责，没有及时 向上级卫生行政部门报告。 46
18、 &amp;amp;#216;因此，省卫生厅要求三明市卫生局按干部 管理权限对三明市第二医院有关领导、相 关职能科室负责人、麻醉科负责人及相关 责任人作出行政处理，并责成三明市卫生 局对三明市第二医院进行全面整顿， 建议三明市政府对三明市卫生局有关领导 和相关责任人作出行政处理。 47 &amp;amp;#216;这4起引发麻醉意外的手术是由3个不同的 麻醉师分别实施的，他们中工龄长的有20 多年，短的也有四五年，而且之前也没出 过类似事故。 &amp;amp;#216;那么，是不是麻醉药品有问题？据该院副 院长、麻醉专家魏某介绍，4位死者所使用
19、 的麻醉药品并不相同。 48 &amp;amp;#216;其中，死者冯某使用麻醉药品是利多卡因 ，死者章某使用的麻醉药品是布比卡因和 氯普鲁卡因， 而死者邹某使用的麻醉药品只有布比卡因 一种，最后一位死者姜某所使用的麻醉药 品又与前三者不同，是咪达唑沦、丙泊酚 、卡肌宁和芬太尼。 49 &amp;amp;#216;魏认为，如果4位患者所使用的麻醉药品中 有相同一种麻醉剂，那么药品可怀疑性就 很大， 但4位患者所使用的麻醉剂又各不相同，所 以很难判断是麻醉剂问题导致4位患者离奇 死亡。 50 &amp;amp;#216;三明市第二医院麻醉意外事故被
20、媒体披露 后，他们接到了来自江苏省姜堰市的电话 ，称该市也出现过多起麻醉意外事故，只 是不像三明市第二医院这么密集。 &amp;amp;#216;另据有关人士透露，福建莆田市也有类似 现象发生。 51 &amp;amp;#216;到底是什么原因导致三明市第二医院接连 出现麻醉意外事故，至今仍是一个谜。 &amp;amp;#216;事后，对麻醉科主任撤换，对当事人暂停 临床业务活动。 &amp;amp;#216;整改措施：将开放的手术间由10间压缩为5 间，每台手术安排两位麻醉师、麻醉师新 老搭配， 52 使用更安全、有效的麻醉用药
21、。严格按诊疗 规范和规章制度规范医疗行为。 &amp;amp;#216;强化医疗质量监督，严格实行医疗质量管 理责任追究制。 &amp;amp;#216;案例8、 2009年4月1日记者从贵州省平塘 县政府了解到， 53 7年前发生在县人民医院的违法违规采血行 为造成60余人感染丙肝病毒的重大医疗事 故。 &amp;amp;#216;目前已确认有64人感染丙肝病毒。公安部 门以涉嫌非法采集供应血液罪刑事拘留当 时的医院院长。 54 &amp;amp;#216;案例7、2008年12月至2009年1月，有47名 患者在太原公交公司职
22、工医院进行血液透 析，医院对47名患者进行检测的结果表明 ，20名患者丙肝抗体阳性。 &amp;amp;#216;20名丙肝阳性患者中有14名患者曾在山西 煤炭中心医院进行血液透析。 55 56 &amp;amp;#216;经对太原公交公司职工医院和山西煤炭中 心医院的现场检查，两所医院违反了医 院感染管理办法、血液透析器复用操 作规范， 存在血液透析患者感染丙肝的隐患。主要 问题包括： 57 一是缺失有关规章制度。两所医院违反了 医院感染管理办法的规定， 没有针对血液透析感染管理制定并落实相 应的规章制度、工作规范和技术规程。 &amp;amp;#216;特别是太原公交公司职工医院，血液透析 &amp;lt;/p&amp;gt;&lt;/p&gt;</p></p>
