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1、Health Risks and Health Services in Rural Tibet Zhu Ling, 2003-2004农牧人口的健康风险和健康服务2提要：2一、本项研究的目的、方法和步骤3二、西藏农牧人口的主要健康风险4三、疾病预防和健康促进活动73.1 食品和饮水安全干预83.2 传染病和地方病防治103.3 对健康高风险群体的保护113.4 当代健康教育和传统健康行为123.5 小结14四、农牧区基层医疗服务144.1农牧区医疗服务供求特点154.2乡镇卫生院服务供给的限制因素184.3 村级卫生服务能力234.4 小结26五、研究结论的政策含义27主要参考文献29附录1.
2、西藏乡村医生素描29故事1. 义务卫生员29故事2. 会打针的加参30故事3. 外出做工的卫生员31故事4. 巡诊山乡的个体村医32故事5. 教育带给他机会34附录2. 参加合作医疗的农牧民351“羊群银行”352花钱买健康的女村长363. 幸运的贡嘎37图表目录表 1. 2002年5月-2003年7月两个乡镇卫生院转诊病例统计*5表 2. 西藏农牧区常见病患者平均治疗费用估计（元/人）*7表 3. 2002年西藏自治区村级医疗点构成16表 4. 调研乡卫生院服务区域一览表*19表 5. 调研村卫生员和个体乡村医生概况*23农牧人口的健康风险和健康服务朱玲提要：西藏自治区各级地方政府借助中央政
3、府和外省市的转移资源，坚持不懈地投资于人民健康，一方面通过财政支出维护农牧区的三级卫生服务网络，另一方面，运用政策干预手段推行针对健康高风险群体的保健项目。这不仅为全自治区人口健康指标的改善作出贡献，而且为其它省/区在经济市场化进程中强化公共健康安全提供了值得借鉴的经验。然而在农牧区人口居住分散、交通不便和卫生机构服务能力薄弱的情况下，基层卫生服务的供给还远未满足农牧人口对服务便捷性、及时性和可靠性的要求。目前的出路在于，第一，改善卫生机构管理，提高公共卫生机构的业务水平和流动服务能力。第二，在有限开放医疗市场的基础上，通过资格认定和报销规定等制度安排，将个体乡村医生的服务纳入合作医疗体系，并
4、鼓励他们参与服务质量的竞争。关键词：西藏 农牧区 卫生服务供给Abstract: Supported by the resources transferred from the central government and other provinces, local governments at different levels in the Tibetan Autonomous Region (TAR) have persistently invested in public health. On the one hand, budget expenditure is allocated
5、to the maintenance of the rural three- level health service network and, on the other hand, health protection programs targeting social groups facing high health risks are carried out through policy intervention. These measures not only contributed to the improvement of the health status of the enti
6、re population in the TAR, but also shed new light on the issue of how to strengthen public health security in the process of economic marketization. However, given that the rural households are dispersedly inhabited in vast areas, transportation is difficult, and the health service capacity is weak,
7、 the provision of the basic health services remain far from being convenient, timely and adequate. We propose the following solutions: firstly, it is necessary to improve the management of public health institutions aiming at upgrading service capacity in general and the capacity to provide service
8、to the remote villages in particular. Secondly, in the process of limited opening up of the medical market, it is desirable to encourage private doctors to compete with public institutions in delivering quality service. This can be realized if the cooperative health system incorporates services prov
9、ided by qualified private doctors, with the help of mechanism of qualification certification and well-regulated medical costs reimbursement arrangements.Key Words: Rural Tibet Health Service 本篇研究报告拟将采用西藏自治区政府公布的健康指标和笔者在田野调查中获得的信息，首先描述青藏高原农牧人口特有的健康风险。其次，考察与疾病预防和健康促进相关的农牧区公共卫生服务，确认这些服务在有效防御农牧人口主要健康风险方
10、面的作用。再次，讨论农牧区医疗服务的供求特点，展现服务需求方人口分散和供给方规模效益低下的矛盾，说明现有县、乡、村医疗服务面临的难题。最后，基于农牧民对卫生服务及时性和便捷性的需求，提出进行公共政策干预的切入点。一、 本项研究的目的、方法和步骤在2003年SARS灾害发生之前的20多年间，我国各级政府对经济增长的追求远胜于对健康领域发展的关注。在投资公共卫生、调节医药和保险市场、以及针对贫困群体开展医疗救助方面，政府的作用都在减弱。与此相联系的结果是，公共卫生服务萎缩，城乡医疗资源分配不均等程度增加，医药价格飞涨，普通居民特别是农民及其家庭成员看不起病的案例日益增多，以至于在药品和医疗服务供给
11、日益充裕的条件下出现了卫生资源利用率下降的问题 根据卫生部组织的国家卫生服务调查，1993年农村应住院而未住院者中，有58.8%的人是出于经济困难。1998年，这个比率增加到65.25%（参见：卫生部，1999）。对此，世界卫生组织在一篇健康政策评估报告中指出，近20年来中国政府对健康领域公共产品的投资不足，影响了预防和控制疾病爆发的能力，因而使国民在SARS和其它传染病带来的公共健康危机面前陷入脆弱境地。这种健康政策尤其加剧了农村人口和城市流动人口中贫困群体的脆弱性 The Office of the World Health Organization Representative in C
12、hina, 2003, Public Health Options for China: Using the lessons learned from SARS, 18 July, Beijing.。西藏与其它省市特别是与其它欠发达地区相比，在政府对健康领域的投资方面是个特例。在中央政府和发达地区政府的援助下，自治区的卫生基础设施投资、公共卫生支出和公共医疗机构补助逐年增长。仅以财政支出的卫生经费计算，2003年西藏自治区财政支出的卫生经费达52805万元，如果按人口（270万人）平均，每个居民196元，相当于全国人口平均数(59元)的 3.3倍 国家统计局，2004，中国统计摘要，第39页，
13、77页，中国统计出版社，北京。就医疗服务供给能力而言，2002年西藏平均每千人口的医生数和病床数分别为1.55和2.13,与全国平均水平不相上下（1.47名医生和2. 32张病床），在西部省区则名列前茅。这些成就或散见于新闻报导，或在政府有关西藏社会经济发展状况的白皮书中有所陈述（国务院新闻办公室，2001）。但是对于农牧区卫生服务网络的运行现状，在迄今为止的文献中却很少见到有专门的研究。笔者看到的文献主要包括如下几个方面的内容：一是从介绍卫生服务供给能力的角度，描述专业卫生队伍包括藏医队伍的壮大、药品尤其是藏药生产的增长、医学特别是藏医学研究的进步，以及卫生服务在防治传染病、地方病和维护居民
14、健康等方面的成就。二是从医学研究角度，观察西藏农牧民的生活习惯和健康状况。三是从探讨健康教育有效性的角度，分析农牧人口的健康行为。四是从说明西藏社会发展状况的角度，提供有关当地医疗服务供给能力和居民健康状况的统计信息。本项研究试图从及时、便捷地满足农牧人口卫生服务需求的角度，讨论以下问题：l 对农牧民家庭经济安全影响最大的健康风险有哪些？l 农牧区公共卫生服务有效地防御了哪些健康风险？l 基层医疗服务机构在满足农牧人口医疗需求方面主要有哪些困难？亟需公共政策干预的切入点在哪里？文中的信息主要来源于四个方面：第一，公开发表的统计数据和文献；第二，政府决策文件、卫生行政部门和卫生服务机构的工作报告
15、；第三，2003年7-8月本课题组在拉萨城区、工布江达、拉孜、江孜、亚东、乃东和当雄县的田野工作，包括笔者与政府官员的座谈、对卫生行政部门、健康服务机构、以及合作医疗管理人员的访问、对调研地区村委会成员、乡村医生和农牧民家庭成员的访谈。二、西藏农牧人口的主要健康风险据西藏自治区和调研县疾病控制部门的工作人员介绍，凡是在内地最流行的疾病，几乎也都在青藏高原流行。例如，传染病中的菌痢、乙肝和肺结核在西藏也属于常见病。此外，报告病例还包括性病、疟疾和艾滋病。对农牧人口威胁较大的地方病有大骨节病和碘缺乏症。特别值得注意的多发病，还包括与低氧、寒冷、干燥和紫外线强烈照射下的特殊环境相关联的急慢性高原病，例如高血压、心脏病(当地人称为高心病)、肺心病、多血症和肺炎，等等。表 1. 2002年5月-2003年7月两个乡镇卫生院转诊病例统计*转诊病因拉孜镇（病例数）查务乡（病例数）转诊病因拉孜镇（病例数）查务乡（病例数）肝硬化腹水3胸膜炎15酒精性肝硬化1阑尾炎23慢性肝炎33胃溃疡3黄疸型肝炎16肠胃炎33肝包囊虫4肠梗阻1肺结核61消化道出血1骨结核13胆结石2
