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1、糖尿病的现代营养治疗 北京协和医院 陈伟 营养治疗的历史营养治疗的历史 营养治疗目的 通过平衡膳食，配合药物治疗和体育锻炼，将血 糖控制在理想范围 使血脂、血压保持在理想范围 在确保正常的生长发育的前提下，促进儿童、青 少年1型糖尿病的生长发育；年轻的2型糖尿病改 变生活习惯，减轻胰岛素抵抗；达到或维持成人 的理想体重；满足妊娠、哺乳妇女代谢增加的需 要。保证普通糖尿病人充沛的体力 有效防治各种糖尿病急、慢性并发症的发生 通过合理的营养改善整体的健康状况 营养治疗原则（一） 控制每日摄入食物提供的总热量，以 达到或维持理想体重为准 平衡膳食，选择多样化富营养食物 限制饱和脂肪、适量优质蛋白质
2、适当放宽对主食的限制，减少精制糖 食物 营养治疗原则（二） 增加膳食纤维摄入 丰富的维生素、矿物质 多饮水，限制饮酒 坚持少量多餐，定时定量定餐 制定合理的总热能 以个人饮食习惯为基础，结合病情、年 龄、身高、实际体重、活动强度、季节 、生长发育等情况制定总热能。 成人：达到并维持理想体重 儿童：营养平衡，保证生长发育的需要 简单估算理想体重 标准体重（公斤）=身高（厘米）105 理想体重：标准体重 10% 肥胖： 标准体重 20% 消瘦： 标准体重 20% * : 该公式用于身高150厘米以上者 应用BMI判断 我国陈春明制定体重标准，2001 体质指数= 体重(kg) 身高2(m2) 分类
3、 体质指数 (kg/m2) 共患病危险度 消瘦 正常范围 28严重增高 成人每公斤标准体重所需热量 儿童及青少年患者热能制定 保证充足的能量摄入，按照1000+年龄(70 100)千卡的公式，计算每日所需能量 其中70100是由年龄、胖瘦、活动量决定 3岁以下95100、46岁8590、710 岁8085、10岁以上7080 蛋白质摄入充足，保证占总热能的1520% 注射胰岛素治疗中少量多餐，防止低血糖发生 鼓励儿童自己多学习糖尿病知识，掌握饮食治 疗的方法 北京儿童医院颜纯 1996 平衡膳食 任何一种食物无法含有全部营养素，只 有通过多种食物混合才能达到营养齐全 每日应吃以下四大类食品：
4、谷薯类、菜 果类、肉蛋奶豆类、油脂类 食物品种多样化是获得营养全面的必要 条件 应做到主食：粗细粮搭配，干稀搭配； 副食：荤素食搭配，勿挑食，勿偏食 食物多样化 油脂类25克（0.5两） 奶类及奶制品100克（2两） 豆类及豆制品50克（1两） 畜禽肉类50-100克（1两至2两) 鱼虾类50克（1两） 蛋类25-50克（0.5两至1两） 蔬菜类400-500克（8两至1斤） 水果类100-200克（2两至4两） 谷类300-500克（6两至1斤） 中国居民膳食指南及平衡膳食宝塔 中国营养学会 （1999） 面 2005美国 放宽对主食的限制，减少简单糖 主食类食品占每日总能量的5055% 碳
5、水化合物分为简单糖和复合糖、快速反应糖 单糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收较快，使血 糖升高明显；双糖主要指蔗糖、乳糖等，精制糖常 见于含糖点心、饼干、水果、饮料、巧克力等 精制糖可以产生能量但不含其他营养物质 复合糖如糙米、米饭、粗粮等食物中的淀粉不会使 血糖急剧增加，并且体积大，饱腹感强，应做为身 体热量的主要来源 碳水化合物的新分类 类型组成是否小肠内消 化 是否血糖应答 糖游离糖*+/-+/- 糖醇+/- 短链碳水化 合物 麦芽糊精+ 抗性短链- 多糖淀粉+/-+/- 非淀粉多糖- (1998年WHO and FAO) *: 单糖和双糖（果糖、葡萄糖、蔗糖、乳糖、麦芽糖） 短链碳水化合
6、物（SCC）：麦芽糊精、低聚果 糖、低聚乳糖和多聚糖（2个以上糖单位） 淀粉：快消化淀粉、慢消化淀粉、抗性淀粉（ RS） 1、快消化淀粉：面包、熟土豆 2、慢消化淀粉：大米、面条、全谷类 3、RS：生理上不接受的淀粉（部分碾磨的谷 粒）、抗性淀粉颗粒（生土豆）、老化淀粉（ 烹调后食物） 非淀粉多糖（NSP）：阿拉伯糖、木糖、甘露 糖等植物细胞壁成分 影响血糖的因素 碳水化合物的数量 糖的种类（葡萄糖、蔗糖、果糖、乳糖） 淀粉种类（直链、支链、抗性） 食物的加工方法（淀粉分解水平、颗粒大小等） 食物的混合成分（脂肪、蛋白质、植酸、草酸等） 影响因子依次减弱 血糖指数的应用 血糖指数（Glycem
7、ic index, GI）是一种衡量各种食物对血 糖可能产生多大影响的指标。用吃一定量的某种食品，测 量餐后2个小时内的血糖水平，计算血糖曲线下面积，与同 时测定的相同量葡萄糖耐量曲线下面积比较所得的比值。 特点： 人体试验获得，准确性较高，有助于多样化食物的选择 主要针对碳水化合物含量较高的食物，帮助选择主食 低血糖指数食品多饱腹感强，吸收消化较慢，防止饥饿 食物的混食效应：混食蛋白质、脂肪，血糖指数降低 血糖负荷的引入 血糖指数相关因素 食物种类：豆类 食物 来源 血糖负荷概念的引入 血糖负荷：血糖指数碳水化 物量 基于血糖负荷基础上的食物 交换份 常见食物的GI值 食物种类GI值食物种类
8、GI值食物种类GI值 荞麦面条59.3炖鲜豆腐31.9苹果梨36 大米饭80.2绿豆挂面33.4葡萄43 白面面包105.8黄豆挂面66.6弥猴桃52 白面馒头88.1樱桃22菠萝66 蜂蜜73乳糖46麦芽糖105 扁豆18.5柚子25西瓜72 绿豆27.2桃28果糖23 冻豆腐22.3香蕉52蔗糖65 循证医学的应用（一） A级证据 1. 应推荐健康饮食中包含全谷类、水果、蔬菜和脱脂牛奶 2. 对血糖的影响：碳水化合物总量种类 3. 在热能限定范围内，等量蔗糖与淀粉的影响相似 4. 非营养性甜味剂是安全的（糖精，阿斯巴甜，合成糖精） B级证据 1. 对于强化胰岛素治疗的患者应定时加用碳水化合
9、物 2. 低血糖指数的长期应用仍需考虑 3. 鼓励摄入膳食纤维，但是无需过多 C级证据 接受固定胰岛素治疗的患者应保持每日碳水化合物摄入定量 适量蛋白质的摄入 蛋白质供给量：占总热能的1020% 成人：每天0.81g/Kg，日总量为5070g 11.2g/Kg: 负氮平衡、消瘦者 孕妇、乳母：1.5 g/Kg 儿童：23 g/Kg 糖尿病早期肾病： 0.8g/Kg/d 蛋白质来源：动物类蛋白+植物类蛋白各50% B级证据：蛋白质不会对血糖产生过多的影响， 但是不应超过20 限制脂肪摄入 脂肪是美味佳肴的创造者，不易产生饱腹感 看得见的脂肪：各种烹调油脂、黄油、动物油、动物外皮 看不见的脂肪：肉
10、、禽、鱼、奶制品、蛋中，以及硬果类 食物如花生、瓜子、核桃、芝麻酱、以及油炸食品、汉堡 过多摄入脂肪会产生过多的能量，与心、脑血管疾病发生 有关，并可能影响身体内胰岛素活性并使血糖升高 要求：低于总热能30%，PUFA10%, SFA7-10%, MUFA提供剩余热能 MUFA的作用：降低餐后血糖和血甘油三酯，但过多则容易 增加体重 循证医学的应用（二） A级证据 SFA10%, 血脂异常者应7% 膳食胆固醇摄入应300mg,血脂异常者应200mg B级证据 为了减重，可减少SFA摄入以降低LDL 应最大程度减少反式不饱和脂肪酸的摄取 低脂饮食可以长期应用 C级证据 PUFA应摄入10 适量增
11、加膳食纤维摄入 膳食纤维也是复合糖，但胃肠道不能被消化 吸收而不产生热量 功效：降血糖、降血脂、保持大便畅通并减 少饥饿感 可溶性纤维：燕麦、荞麦、水果中果胶，海 藻类中的藻胶及魔芋制品等人工提取物 不溶性纤维：谷物的表皮(粗粮)，水果的皮核 、蔬菜的茎叶、玉米面等 每日增加膳食纤维的摄入，每日25-30g 丰富的维生素、矿物质 增加多种维生素、矿物质的摄入 B族维生素：粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜 维生素C： 新鲜蔬菜、水果 钙质： 牛奶、豆制品、海产品 钠盐：限制在6-8g，如并发高血压应5g/天 铬：参与葡萄糖耐量因子的组成，菌菇类、牛肉 、肝脏、粗粮、啤酒中较多 锌：与胰岛素活性有关，常
12、见于粗粮、豆制品、 海产品、肝脏、红肉中 循证医学的应用（三） B级证据 1.没有明显的证据表明补充维生素和矿物 质对于糖尿病有显著性影响。但是妊娠 期补充叶酸和补钙以防止骨病除外 2. 不推荐常规补充抗氧化剂，因为其有 效性和安全性尚待考证 坚持少量多餐，定时定量定餐 少量多餐既能保证营养充足，又可减轻 胰腺负担，有利于血糖控制好 建议每日保证至少3餐，注射胰岛素者4 5餐为宜，可以预防低血糖发生 定时定量定餐，与药物作用、运动时间 保持一致，使血糖不会波动太大 多饮水，限制饮酒 多饮水，才能利于体内的废物充分排 除和血糖的稀释 酒中含的酒精热能很高，1 g酒精产 热7Kcal, 且不含其它
13、养素，并给肝脏 带来了负担 空腹饮酒易出现低血糖，尤以注射胰 岛素或口服磺脲类降糖药物时 如果无法避免，也应尽量不饮白酒， 而选用酒精浓度低的啤酒、果酒，并 避免空腹饮酒 证据医学的应用（四） B级证据 1.如果患者饮酒，男士可以饮2份，女士1份 1份酒340克啤酒140克红酒42克白酒 2.饮酒前应进食少量食物防止发生低血糖 目前各国对糖尿病营养治疗的推荐 EASDADACurrent UK* CarboMUFA 60-70%60-70% 48-49%CHO +12%MUFA Sucrose 10%10%12-14% Fat 35%35-36% SFA 8-10%7-10%13% PUFA
14、intakeintake Salt 6g6g Pratik Choudhary Diabetes Research and Clinical practice 65(S9-S15)2004 糖尿病营养干预中常遇到的问题 如何具体掌握食物的数量 开始采用饮食治疗时应按称重法将主、 副食称重，力求心中有数 最好自备一套专用的碗、碟、勺 简单的换算办法是： 50克（1两）米或面粉=75克馒头（熟重 ）=130克米饭 可以市场买一台配餐称，方便称量 数码配餐称的前景 营养配餐称 如何吃水果 水果口感好，还能补充大量维生素、果酸和矿物质 患者可以选择水果，但必须掌握好时机以及数量 血糖控制平稳时(餐后2
15、小时血糖在180mg/dl以下)，HbA1c( 在7.5%以下)可以选用水果 应将水果热量计入每日总热能内，并减去相应碳水化合物量 吃水果最好在两餐之间做加餐用，既不至于血糖太高，又能 防止低血糖发生 水果中西瓜、苹果、梨、桔子、弥猴桃等含糖量相对较低， 而香蕉、红枣、荔枝、柿子、红果含糖量相对较高应适量 饮食治疗中感到饥饿难忍怎么办? 饥饿是糖尿病的一种症状， 病情改善后饥饿感会 随之减轻 进食量明显减少，胃肠道不适应，但适应几天后 饥饿会慢慢减轻 小窍门： 多吃低热量、高容积的食品，如各种蔬菜 少量多餐，将正餐的主食匀出1/4的量作为加餐 多选用粗杂粮代替精细粮，可有更强的饱腹感 将口味变
16、清淡，也会降低食欲 应用无糖食品或甜味剂食品 蔗糖与淀粉对血糖的影响差异？ 理想的甜味剂 甜味剂可以分为无热量(非营养型）和有热量（营养型 ）两大类， 无热量型：阿斯巴甜（糖）、糖精 有热量型：果糖、山梨醇、甘露醇、木糖醇等 注意事项：无糖并不代表无热能 吃得安全 糖尿病特殊情况的饮食调整 低血糖的处理与预防 低血糖常见症状有：头痛、昏睡、饥饿感明显，视 物模糊，出虚汗、口唇麻木，面色苍白等 出现低血糖应立即吃“糖”：如甜饮料、糖果、糖水 、蜂蜜、巧克力或葡萄糖片 5分钟内症状仍无改善，应再吃更多的糖，10分钟 后仍无改善，必须去医院治疗 纠正后，还应在下一餐前吃一点儿含复合碳水化合 物的粮食、水果等防止血糖再度过低 纠正低血糖一定不要低热量饮
