《人力资源和社会保障事业发展十二五规划纲要.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《人力资源和社会保障事业发展十二五规划纲要.doc（52页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、<p><p>&lt;p&gt;&amp;lt;p&amp;gt;重症EV71病毒感染 一些证据和思考 复旦大学附属儿科医院重症医学科 陆国平 2011共识EV71临床分期 第一期：手足口出疹期 -不需特别治疗，随访 第二期：神经系统受累期 重症，住院、密切观察 第三期：心肺功能衰竭前期 -危重（交感-副交感失衡） 第四期：心肺功能衰竭期-低血压/心脏，呼吸衰竭 第五期：恢复期 如何阻断向“心肺功能衰竭”发展是降低HFMD病死率关键 观点1： 交感-循环关系贯穿了整个过程。死亡 不是由于NPE
2、（除未及时处理），而是循 环衰竭-难治性心源性休克 重症EV71致病机制 颅脑损伤/颅内出血的临床病 例 颅脑损伤动物建立的NPE模 型 EV71感染导致的NPE 重症EV71致病机制-呼吸系统 NPE、呼吸衰竭 正确机械通气技术 有效血氧和二氧化碳交 换 危重症EV71感染发生“心肺衰竭”不是由于缺氧/二 氧化碳潴留导致 ? 心血管变化由于高血压、高心率存在而被忽视 ? 重症患儿发生“心肺功能衰竭”时首先表现为 心率和血压反复下降，继而出现心跳停止（并 不是首先出现低氧血症） ? “心肺功能衰竭”是临床判断 ? 肾上腺素等治疗并无疗效 重症EV71致病机制-心血管系统 “心肺功能衰竭”关键问
3、题是心血管系统失代偿 而非NPE？ ? 台湾迟景上教授：EV71感染后“心脏功能”研 究，NPE病例心搏指数和射血分数明显下降 ，提出“心功能衰竭”是病理生理关键问题 ? 国内刘晓超声研究结果得到相同结论 ? 王红英通过斑点追踪技术研究左心功能发现 存在明显局部及整体收缩功能减低 重症EV71致病机制-心血管系统 台湾迟景上教授图片 台湾迟景上教授图片 “心肺功能衰竭”关键问题是心血管系统失代偿而非NPE ？ ? 颅内外伤、蛛网膜下腔出血、脑干损伤大量临床研究 （合并存在NPE/无NPE） 证实存在心血管功能损害 ? “神经源性心脏损害” 、“脑-心综合征” ? Heart Failure a
4、nd Pulmonary Edema Produced By Certain Neurological Stimuli，Circulation 1952, 5:759- 765 重症EV71致病机制-心血管系统 “心肺功能衰竭”关键问题是心血管系统失代偿而非NPE ？ ? 颅脑损伤合并/无合并NPE动物模型 ? 急性心功能损害/后负荷性心力衰竭 国内陆华等， 30分钟24小时内心血管功能指标发生 变化，不同程度的心功能损害，且心功能受损程度与 NPE程度密切相关，急性左心功能损害与NPE存在相关 性 认为：心脏前、后负荷剧增是导致急性心功能受损的 主要原因，提出后负荷性心力衰竭 重症EV71致
5、病机制-心血管系统 综合上述观点，可能的假说是： 中枢神经系统损伤，交感神经系统亢进 ，心血管变化是贯穿整个过程的根本问题 “心肺功能衰竭”实际上是“难治性心源性 休克”或“后负荷性心力衰竭” NPE只是伴发结果，“冲击理论”、“充血 性心衰”、“渗透理论” 重症EV71致病机制-心血管系统 但是： 超声心脏指数下降在后负荷增加的状 态下并不能真实反映左心功能（高动力 高阻力）-低动力高阻力 可能需要采用漂浮导管、PICCO技术 、NICOM等进行有创研究 重症EV71致病机制-心血管系统 ? 从交感神经亢进，血管?受体、心脏?1受体 等激动或迷走神经相对受抑制 过高心率可缩短舒张器而减少心脏
6、供血 外周血管收缩而加重左心负荷 肺血管收缩而产生肺动脉高压 ? 导致心脏功能强烈持久代偿 心源性休克机制 ? 动物实验的心肌酶谱研究、EV71感染的危 重症病例心肌酶学和病理解剖等，均未能证 实严重的心肌炎症、破坏 ? 难以解释突然发生心率、血压反复下降并难 以复苏的现象，且即使使用肾上腺素替代也 往往难以逆转 心源性休克机制 1）强烈的交感神经亢进，导致左右心后负荷 持续增加，导致后负荷性心功能不全（左右 心，收缩和舒张功能） 周凯，秦玉明，曹黎明等。高压负荷性心衰幼鼠病理生理 及卡维地洛的干预。南京大学学报（自然科学版）。2006； 26（11）：1032-1034. 陆华，惠国桢，周建
7、宏等。犬重型脑损伤后神经源性肺水 肿的实验研究。中国微循环。2002,6（4）：2001-2004 后负荷心衰/心源性休克机制 2）强烈持久交感神经亢进，?1受体下调，受体亲和 力下降或受体后信号通路受损，致使儿茶酚胺不能 通过受体发挥作用， 或?3受体表达增加， ?受体间平衡改变激活，NOS 途径降低心肌收缩力，产生负性肌力作用，导致心 功能恶化，这时即使补充肾上腺素也无法发挥作用 定义为“儿茶酚胺抵抗” 后负荷心衰/心源性休克机制 3）脓毒症：感染或可疑感染+SIRS 感染或可疑感染条件成立 SIRS 2条/4条似乎条件成立 炎症介质 旁分泌/自分泌？ 内分泌 争议： SIRS的四条与交感
8、兴奋有关 脓毒症轻微 是否病毒性脓毒症 解决交感亢进和（难治性） 心源性休克是关键 治疗推论 重症EV71病理生理 ? 全脑、脑干、延髓等损伤：呼吸中枢、脑疝 ? 颅内高压、脑干损伤：交感付交感失调 ? 交感亢进-循环亢进、神经源性心脏损害（1200倍） -神经源性肺水肿 ? 后负荷性交感衰竭？/儿茶酚胺抵抗？-难治性心源 性休克 ?Destruction of the medial, ventral, and caudal medulla may lead to sympathetic overactivation, causing blood to shift to the lungs.
9、The pathogenesis of PE may also involve iNOS and nitric oxide Clinical Infectious Diseases 2004; 38:1784 8 台湾地区临床上分为四期 3B期病例，治疗上非常困难，除了采用体 外膜肺技术（ECMO），至今仍未提出更明 确有效的救治措施，死亡常难以避免 分期特点 2011版共识：分为五期 讨论专家意识到早期干预，终止进入3B期才可起到 预防“心肺功能衰竭”，故提出5期分期法，尤其是“心肺 功能衰竭前期”单独分组 主要目的：心率加快、血压升高、肢端变冷的“交感 神经兴奋”病例的救治关口前移，强化对
10、其发生发展的 预警作用，或许是一个新的进步 分期特点 2011版共识分为五期 3期和4期分期尚存在交叉，目前确实难以量化定义 ；“心动过速，呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰 或血性液体” 只能反映NPE，与心功能衰竭并无明确 关系 采用何种较低指标来强调“心功能衰竭“的危害以积 极早期干预，尚需要更多讨论 采用“反复心率、血压下降或存在心动过缓，低血压 ”作为标准显然已经太晚 循环系统表现 神经源性肺水肿NPE 非心源性肺水肿 间质性肺泡性广泛肺水肿肺出血 肺出血不是急性期快速死亡的主要原因 死亡原因 1）脑干脑炎（呼吸驱动丧失）、脑疝 2）神经源性肺水肿？不是致死的主因 3）循环功能衰竭，
11、应得到重视和是治疗关 键 急性期快速死亡更可能是难治性心源性休克 重症病情观察中的一些思考 重症病情观察中注意的思考-门急诊 ? 不少危重病例追溯其早期变化，可以发现提示重症的一 些迹象，但被门急诊临床医生忽视 ? 普通型病例要强调注重生命指征的仔细观察和反复评估 ? 内容包括门诊常规的体温、心率、呼吸、血压（必要时 ），神经系统（意识、性格变化和肌阵挛） ? 怀疑重症病例，再要求进行血常规、血糖和胸片，判断 危重性 ? 判断分期和检出重症病例的重要早期指标 重症病情观察中注意的思考-门急诊 ? 以上述指标建立门诊记录表，记录门急诊病例 的上述生命指征，医务人员既可以即刻判断分 期，又减少可疑
12、高危病例的漏诊 ? 建议建立全国通用的手足口病门诊记录表 “手足口病”门门急诊记录单诊记录单 姓名:联系电话: 门诊号: 地址: 体温（）:脉搏（次/分）:呼吸（次/分）: 血压（mmHg）: 血常规/CRP: 神志 情况 : （1）清楚 （2）不清 口腔溃疡/疱疹 : （1）有 （2）无 皮疹： 震颤:（1）有 （2）无 偏瘫:（1）有 （2）无 末梢循环情况：（1）良好 （2）差 分型： 普通型（I期） 重型（II期） 危重型（IIIA IIIB） 急诊诊留观观病例：控制输输液速度；每1小时时随访访1次，记录记录 上述指标标；变变化者会诊诊 就诊诊日期： 医生签签名 重症病情观察中注意的思
13、考-住院 入院病例为2期或3期，但医护人员观察不够、对 一些生命指征变化未引起重视或不正确解释，直到4 期或肺出血再发现病情危急 应继续采用记录表，12-24h内每1h记录1次，极 期或怀疑危重病例更短时间记录。 重视交感神经兴奋心血管表现、呼吸加快（间质 性肺水肿）、神经系统恶化（肌阵挛、反复呕吐、 持续高热等脑干、下丘脑累及） 重症治疗中的一些思考 -基于心源性休克的治疗 神经源性肺水肿 ? 急救插管、机械通气 ? 采用高PEEP ? 控制液体 神经源性肺水肿 插管建议指征 ?出现呼吸加快即应插管（高级监护中 心可先脱水等，观察反应） ?气道分泌物 ?胸片示肺渗出（注意间质改变） ?GCS
14、93%，MBP保持6570mmHg以上 先用速尿，然后使用甘露醇 治疗措施与细节管理 激素治疗（有争论）2011共识 甲基泼尼松龙1mg-2mg/kg&amp;amp;#183;d；氢化可的松3mg-5mg/kg&amp;amp;#183;d ；地塞米松0.2mg-0.5mg/kg&amp;amp;#183;d， 是否对炎症？是否减轻脑干水肿？抑制免疫？ 缺少循征医学的依据 台湾地区不用 其它治疗措施 持续血液净化（CRRT） ? CRRT可以清楚炎症介质，改善循环和呼吸功能，清 除肺部水肿，已经有一些临床医生开展CRRT治疗， 疗效尚未评定。
15、? EV71感染是否存在炎症介质（病毒性脓毒症）存在广 泛争议 ? 但是，CRRT可能通过清除过多的作为小分子的儿茶 酚胺而发挥治疗作用，或许是一个选择 其它治疗措施 护理 ? 手足口病的护理在临床被重视的程度不够，由于变化迅 速，密切的观察和护理配合十分重要。 ? 液体的维护管理、体温的处理、心率血压变化的监护都 市非常重要的。 ? 危重病例应放置导尿管以避免尿潴留；护理操作应轻柔 ，避免按压膀胱、腹部而致脑压波动。吸痰尽量避免且 无多大必要，可引起脑压大幅波动。由于颅内高压和正 压通气，应抬高体位1530OC，减少反流，并应放置胃 管。 后遗症 呼吸驱动丧失： 是一个棘手的问题 经济和医疗纠纷 一部分不能恢复或部分恢复但不能满足 尝试BiPAP方式 &amp;lt;/p&amp;gt;&lt;/p&gt;</p></p>
