《肺栓塞抗凝老问题_新选择》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺栓塞抗凝老问题_新选择（38页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肺栓塞（PE）抗凝 老问题，新选择 L.CN.MKT.05.2017.2553 目录 1 我国PE负担沉重，发病率逐年增加 2 抗凝能有效降低PE患者的死亡和复发风险 NOAC为PE抗凝提供新选择 3 利伐沙班，PE患者简便有效稳妥的单药抗凝选择 VTE是患病率和死亡率均位居前三的心血管疾病 VTE流行病学数据1VTE的诱因分布2 人/10万 1 Aaron M, et al. Circ Res. 2016;118:1340-1347； 2 Lancet 2016; 388: 306073 2016年柳叶刀发表的一项综述 2016年发表的一项美国的研究纳入全球疾病负担报告、系统性综述和近期发表
2、的关于血栓栓塞类疾病流行病学、负担、伤 残调整生命年的文献的相关数据，探索血栓栓塞类疾病的现状 注：VTE，静脉血栓栓塞症 无明显诱因 1/350% 手术 15% 制动 15% 肿瘤 20% VTE包括DVT和PE，PE约占全部VTE的1/31 PE是VTE最严重的表现形式，越来越引发临床关注 1 Cardiovasc Diagn Ther 2016;6(6):570-581；2 Open Access Emergency Medicine 2016:8 8795 VTE：静脉血栓栓塞症；DVT：深静脉血栓形成；PE：肺栓塞 VTE包含DVT和PE 50%的近端DVT患者同时存在PE2 80%
3、的PE患者存在DVT2 近年来，我国PE发生率呈现逐年上升趋势 中国VTE防治协作项目(NCPPT)，该项于19972008年进行的注册研究，覆盖60家三甲医院，纳入 18206例18岁的PE患者. 0.00 0.02 0.04 0.06 0.08 0.10 0.12 0.14 1996199820002002200420062008 发病率（%） 中国19982008年PE发生率 年份 PLoS ONE 6(11): e26861 PE具有较高死亡和复发风险 PE存活率低1VTE复发率高2 发病后时间 比例（%） 比例（%） 发病后时间 1 J Thromb Thrombolysis (20
4、16) 41:314；2 中华心血管病杂志, 2016,44(03): 197-211. 2016年J Thromb Thrombolysis的一项梅奥John AH等发表的研究回顾 分析了PubMed, Medline中VTE大型研究，探索VTE的流行病学现状 急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)数据 如何降低PE患者的死亡率和复发率，改善预后 是我国乃至全球共同面临的重大健康问题 目录 1 我国PE负担沉重，发病率逐年增加 2 抗凝能有效降低PE患者的死亡和复发风险 NOAC为PE抗凝提供新选择 3 利伐沙班，PE患者简便有效稳妥的单药抗凝选择 指南：抗凝能有效降低PE患者死亡和复
5、发风险 In patients with acute PE, anticoagulation is recommended, with the objective of preventing both death and recurrent symptomatic or fatal VTE. 急性PE患者推荐抗凝治疗，以防止早期死亡和症状性或致死性VTE复发 2014 ESC肺栓塞诊断和管理指南 1 Konstantinides SV, et al. Eur Heart J. 2014 Nov 14;35(43):3033-69, 3069a-3069k. 2 心血管病学分会肺血管病学组. 中
6、华心血管病杂志. 2016;44(3):197-211. 3 Clive Kearon, et al. Chest. 2016 Oct;150(4):988. 给予急性肺栓塞患者抗凝治疗的目的在于预防早期死亡和VTE复发 2015 急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识 Each of the NOACs are effective at preventing recurrent VTE without being associated with a high risk of bleeding 抗凝（NOACs）可有效预防VTE复发，且不增加出血风险 2016 ACCP静脉血栓栓塞症抗血栓治疗指南
7、抗凝是VTE治疗的重要环节 确诊DVT或PE 孤立远端DVT可逆性诱因首次无诱因发作再次无诱因发作恶性肿瘤或怀孕 监测或抗凝3个月DOAC抗凝3个月DOAC抗凝3个月 定期评估抗凝治疗的获益风险比 出血风险大于 VTE复发风险 VTE复发风险 大于出血风险 停止抗凝延长抗凝LMWH抗凝 抗凝降低80%90%的VTE再发风险，年大出血风险约为1%3% Lancet 2016; 388: 306073 注：DOAC，直接口服抗凝药物 PE传统抗凝方案疗效确切，但局限性大 1 Steven B，et al. Adv Ther 2010;27(9):623-633. 2 Witt DM, et al.
8、 J Thromb Haemost. 2010;8(4):744-9. * INR稳定在2.0-3.0且持续24小时后停用低分子肝素 *PE传统抗凝方案* 70%华法林治疗的患者出院前INR不达标 u出院前，60.1%的患者INR3.0，仅30%患者INR达标 u 回顾性分析我国两大城市中两家三甲医院的住院电子病历数据(共包括190万患者数据)，纳入2010年1月至2013年6月间的 1047例VTE相关住院患者，对369例采用华法林治疗的患者进行分析，其中90.8%的患者住院期间至少有一次INR检测 Wu EQ, et al. Pharmacoeconomics. 2014;32(3):30
9、5-13. 60.1% 30.0% 9.9% INR3.0 出血或死亡风险增加 抗凝需要高效安全 51.2%的PE患者出院时INR未达标 一项Thromb Res杂志发表的研究，从两家大型区域教学医院和一家抗凝门诊纳入86例接受抗凝治疗的 急性PE患者，分析患者出院时INR的达标情况和出院时INR达标或未达标两组的差异 Thromb Res. 2010 Dec;126(6):481-5. 所有PE患者平均INR达标时间为9.66.5天 与出院时INR达标PE患者相比，51.2%的未 达标患者更年轻，病情较轻，住院时间更短 ，达标需要时间更长 PE患者INR首次达标后随访3个月的INR监测 过程
10、中，64%至少有1次INR2.0，而出现 INR不达标时，临床并不重启LMWH治疗 临床需要更 简便 高效 安全 的抗凝 简便（无需监测INR，依从性更好） 高效（疗效稳定） 安全（更低出血风险） ACCP10全面比较NOAC和传统抗凝后， 推荐PE患者优先选用NOAC 全面比较 达比加群 vs. VKA 依度沙班 vs. VKA 利伐沙班 vs. LMWH + VKA ACCP 10 不合并肿瘤的DVT或PE 患者，长期（个月）抗凝 ，建议使用NOAC，优于 VKA。（Grade 2B） CHEST 2016; 149(2):315-352 目录 1 我国PE负担沉重，发病率逐年增加 2 抗
11、凝能有效降低PE患者的死亡和复发风险 NOAC为PE抗凝提供新选择 3 利伐沙班，PE患者简便有效稳妥的单药抗凝选择 利伐沙班开启抗凝新Xa代 利伐沙班: 全球第一个口服直接Xa因子抑制剂 Mantha S,et al.Clin Pharmacol Ther.2013;93(1):68-77. u 口服，生物利用度高 u 快速起效 u 治疗窗宽，无需监测INR u 食物药物相互作用少 快速起效，与低分子肝素相当 a 自基线变化（ng/ml 依诺肝素） b 依诺肝素40mg c 拜瑞妥10mg Kubitza D. et al. Clin Pharmacol Drug Dev. 2013;2(3
12、):2707. u 拜瑞妥无需注射 IV期临床 众多研究一致探索利伐沙班治疗PE的疗效与安全性 III期临床 真实世界 纳入10% DVT合并PE患者 纳入87.8% PE患者REMOTEV 随机，开放，事件驱动的非劣效性研究 EINSTEINPE Investigators, Bller HR, et al. N Engl J Med 2012; 366:1287-97. 随机、开放标签、事件驱动的非劣效试验 主要疗效终点：症状性复发性静脉血栓栓塞症（VTE） 主要安全性终点：严重出血或临床相关的非严重出血 15 mg BID 利伐沙班 第1天第21天 依诺肝素 BID 至少5天，后接 VK
13、A 目标 INR 2.5 (INR 范围23) 急性症状性肺栓塞、 伴有或不伴有深静脉 血栓形成患者 20 mg OD N=4,832 30-天观察期 利伐沙班 R 预定疗程 3, 6 或 12 月 Oral Rivaroxaban for the Treatment of Symptomatic Pulmonary Embolism 口服利伐沙班用于治疗症状性肺栓塞的研究 利伐沙班用于PE患者的疗效与传统治疗方案相当 EINSTEINPE Investigators, Bller HR, et al. N Engl J Med 2012; 366:1287-97. 3.0 2.5 2.0 1
14、.5 1.0 0.0 0.5 0306090120150180210240270300330360 累积事件发生率(%) 至事件发生的时间 (天) 利伐沙班组 N=2419 依诺肝素/VKA组 N=2413 HR=1.12；P=0.003 (非劣效性) 风险患者数 利伐沙班组2419 235023212303218021672063837794785757725672 依诺肝素/VKA组2413 231622952273215521462050835787772746722675 ITT人群 各亚组症状性复发性PE发生率均与传统治疗相当 EINSTEINPE Investigators, Bl
15、ler HR, et al. N Engl J Med 2012; 366:1287-97. Supplementary Appendix. 利伐沙班组依诺肝素/VKA组HR (95% CI) n/N(%)n/N(%) 总体人群50/2419(2.1)44/2413(1.8) 年龄 75 岁11/441(2.5)13/402(3.2) 体重 70 kg17/653(2.6)10/621(1.6) 7090 kg20/1081(1.9)24/1119(2.1) 90 kg13/683(1.9)10/672(1.5) 肌酐清除率 80 ml/min30/1555(1.9)22/1617(1.4)
16、5080 ml/min12/637(1.9)16/593(2.7) 50 ml/min7/211(3.3)5/193(2.6) 有心脏病9/428(2.1)10/374(2.7) ITT人群 利伐沙班更优依诺肝素/VKA更优 0.1 1 1 10 利伐沙班显著降低PE患者大出血发生率51% EINSTEINPE Investigators, Bller HR, et al. N Engl J Med 2012; 366:1287-97. 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.0 0.5 0306090120150180210240270300330360 累积事件发生率(%) 至事件发作的时间 (天) 利伐沙班 N=2412 依诺肝素/VKA N=2405 风险患者数 利伐沙班组2412228122482156209120631317761735700669659350 依诺肝素/VKA组240522702224211620632036117674
