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1、尿 路 感 染 定义 尿路内大量微生物繁殖而引起的尿路炎 症，可有/无临床症状。微生物可为细菌、结核 菌、真菌、衣原体、支原体和病毒等，以细菌 性尿感最多见，发病率2.02%。 类型 尿感 有症状尿感 无症状尿感 上尿路感染(肾盂肾炎) 下尿路感染(膀胱炎) 复杂性尿感 非复杂性尿感 初发尿感 再发尿感 真性菌尿 复发感染 重新感染 结构症状 部位 初/再 菌种 菌落计数 105/ml 病原病原 大肠杆菌最常见大肠杆菌最常见（70%)70%)。 其次变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、其次变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、 产碱杆菌、粪链球菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌产碱杆菌、粪链
2、球菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌。 易感因素易感因素： 尿石症尿石症-变形杆菌，克雷白杆菌变形杆菌，克雷白杆菌 尿路器械检查尿路器械检查-铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 性生活活跃的妇女性生活活跃的妇女-葡萄球菌葡萄球菌( (凝固酶阴性的柠檬色及白色凝固酶阴性的柠檬色及白色) ) 败血症败血症-金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 不洁性交不洁性交( (治游史治游史)-)-淋球菌淋球菌 厌氧菌感染罕见。长期留置尿管、肾移植等病人。 混合性感染(两种菌)少见。 长期用抗生素或留置尿管、器械检查后。 发病机制发病机制 一、一、感染途径感染途径 ( route of infection ) （Ascending in
3、fection） 上行感染上行感染 ：最常见。 细菌 尿道 膀胱 输尿管 肾盂。 机制：-膀胱输尿管返流； -细菌纤毛附着尿道粘膜、移行； -髓质血供少、高渗、氨浓度高，影响 吞噬细胞和补体杀菌活力。 血行感染血行感染 ：少见，3%。 细菌从体内感染灶侵入血液，到达肾脏和其他 尿路。以金葡萄球菌多见。 （hematogenous infection） 淋巴道感 染和直接 感染罕见 尿路通畅性 ability of anti-infection in urinary tract ( unobstructed urinary tract ) ( bactericidal action of pro
4、static fluid ) bactericidal activity of mucous membrane of urethra ( urinous characteristics ) 二、尿路正常抗感染能力二、尿路正常抗感染能力 冲洗引流作用 前列腺液杀菌作用 男性排尿终末时将前列腺液排队泄至后尿道。 尿道粘膜杀菌力( ) 分泌有机酸和IgG、IgA；尿路细胞的吞噬作用。 尿液特性 低pH,高浓度尿素及有机酸，低张、高张。 三、易感因素 尿流动力学异常 梗阻：器质性梗阻（结石、肿瘤等）； 功能性梗阻（膀胱-输尿管反流）。 异物存留：结石、留置导尿管。 泌尿系畸形：肾发育不良、肾盂及输尿管
5、畸形。 肾实质病变：糖尿病肾病、多囊肾、肾小管堵塞。 医源性因素 妇科炎症，细菌性前列腺炎。 全身性抵抗力下降 慢性病、重症病、使用免疫抑制剂、长期卧床。 遗传因素 尿路上皮细胞的P菌毛受体增多。 ( predisposing factor ) ( abnormality of urodynamics ) ( iatrogenic factors ) ( inflammation in intra- and peri-urethra ) ( decreasing power of systemic resistance ) ( genetic factor ) 四、病原菌致病力 菌株(stra
6、in)：大肠杆菌D、K、H血清型致病力强 吸附力(adsorption capacity)：P菌毛 产生溶血素(producing hemolysin)：抵抗尿路的杀菌能力 流行病学 女性发病率高 男性50岁以上易发生 前列腺肥大 ( bacterial virulence factors ) 2% 5% 7% 10% 有症状尿感 婚育女性 无症状尿感 老年女性 本病好发于女性，女：男约10：1， 尤以婚育龄妇女，女幼婴和老年妇女多见。 婚育龄妇女：1.孕妇增大子宫压迫输 尿管第二狭窄处。2.性生活不卫生。 女幼婴：输尿管膀胱壁内段发育不全 ，贪玩，憋尿。 老年妇女：1.尿道肌组织松弛，管道
7、开放。2.逼尿肌无力，尿液残留。3.尿路粘膜 退形性变。 病理解剖 急性膀胱炎(acute cystitis)： 粘膜充血、上皮细胞肿胀，粘膜下组织充血、 水肿，WBC浸润。重者粘膜溃疡。 急性肾盂肾炎(acute pyelonephritis)： 上行感染常局限于粘膜、粘膜下，充血、水肿， 表面脓性分泌物，粘膜下可有细小脓肿。 血行感染除粘膜病变外，肾实质常有微脓肿。 慢性肾盂肾炎（chronic pyelonephritis）： 表面凹凸不平，两侧大小不等，肾盂、肾盏变 形；小管萎缩，间质纤维化，晚期固缩肾。 临床表现 一、急性肾盂肾炎 泌尿系表现: 尿路刺激征, 腰痛, 输尿管点及/ 或
8、肋腰点压痛, 肾区叩痛, 血尿 。 全身表现: 寒战发热, 头痛乏力, 全身不适, 消 化道症状 二、慢性肾盂肾炎 临床表现差异很大。 反复发作型；长期低热型；血尿型；无症状菌 尿；高血压型。 (acute pyelonephritis ) (chronic pyelonephritis ) 三、急性膀胱炎 占尿路感染的60,致病菌多为大肠杆菌， 约为75。 主要表现为尿频、尿急、尿痛、小腹不适 。 一般无明显的全身感染症状。 四、无症状性菌尿 真性菌尿 + 无症状。 常于检体中发现，随年龄增长而增长,孕妇 达7%，老年妇女达10%。 （acute cystitis） （asymptomati
9、c bacteriuria） 并发症 肾乳头坏死 ARF,CRF 肾盂积水、积脓 肾周脓肿 败血症 ( renal papillary necrosis ) ( nephrydrosis and pyonephrosis ) ( perinephritic abscess ) ( septicaemia ) ( acute/chronic renal failure ) 辅助检查辅助检查 一、尿常规 WBC增多，有脓尿；WBC管型(肾盂肾炎) 。 有时可见(5%)镜下血尿、肉眼血尿。 尿蛋白一般+，1.5g/d。 二、尿白细胞计数 尿沉渣涂片：WBC 5个/HP。 血细胞计数板：WBC 810
10、6/L。 8小时尿细胞计数：WBC30万/h。 ( routine urinalysis ) ( urinary leucocyte count ) 三、尿细菌学检查三、尿细菌学检查 ( urinary bacteriologic examination ) 定量培养定量培养 1010 5 5 /ml, /ml, 真性菌尿真性菌尿; ; 1010 4 4 10 10 5 5 /ml,/ml,结合临床结合临床, ,复查复查; ; 1010 4 4 /ml/ml，无意义。，无意义。 尿涂片镜检尿涂片镜检 未沉淀新鲜尿未沉淀新鲜尿, ,平均平均1 1个个/HP,/HP, 沉渣涂片沉渣涂片2020个个
11、/HP/HP。 亚硝酸盐试验亚硝酸盐试验 阳性阳性: :大肠杆菌、副大肠杆菌。大肠杆菌、副大肠杆菌。 阴性阴性: :葡萄球菌、链球菌、葡萄球菌、链球菌、 变形杆菌、绿脓杆菌。变形杆菌、绿脓杆菌。 标本要求:抗生素使 用前或停用5天后； 清洁中段尿或导尿或 膀胱穿刺取尿,1h内 送检 ( nitrites test ) ( testing urinary smear under microscope ) ( quantitative culture ) 菌落计数( colony count ): 假阳性：污染；放置 过久（1h)；接种 或检查错误。 假阴性：7天内用过 抗生素；尿液在膀胱 内停留
12、6h；消毒液 混入尿标中。 四、其他检查 白细胞计数和分类 血沉 肾功能 静脉肾盂造影 B超 膀胱镜及逆行肾盂造影 erythrocyte sedimentation rate，ESR white blood count and differential renal function intravenous pyelography，IVP cystoscope and retrograde pyelography B ultrasound 诊断 依据 真性菌尿 确诊准绳 膀胱穿刺培养: 有细菌生长则可。 有症状者或导尿培养者:菌落数105/ml。 无症状者:菌落数105 /ml,2次,且同一菌
13、种 。 临床表现 泌尿系表现 全身表现。 （positive bacteruria） （clinical manifestation） 女性+尿路刺激症状+尿WBC增多 疑为尿感， 若尿菌落102/ml+大肠杆菌/克雷白杆菌/变形杆菌 /凝固酶阴性的葡萄球菌， 拟诊尿感。 先排除假阳性 一、肾结核（nephrophthisis）: 尿中刺激征更明显，血 尿多,肾外结核灶,全身表现,AFB，一般抗感染治 疗效差。 二、慢性肾炎: 肾小球损害表现早,双肾对称缩小等 。 三、尿道综合征（urethral syndrome）: 非感染性尿道综合征-尿路刺激症状明显,但全 身 症状及尿菌(-),病因不明
14、,可能与精神因素有关。 感染性尿道综合征？-非淋菌性尿道炎，属性病 。 四、全身性感染（generalized infection）：流感、伤寒、 败血症、疟疾。 鉴别鉴别 一、一般治疗 休息,补液,多饮水(使尿量3000ml/d)。 二、抗感染 原则（principle）： 先取尿标本培养, 后用抗菌素; 培养有结果前, 针对大肠杆菌选药; 碱化尿液，增效，缓解疼痛。 疗效（curative effect）： 有效：治疗后复查尿菌转阴； 治愈：完成疗程尿菌转阴后1周及1月时 （追踪期）各复查一次，仍无菌尿； 无效：治疗后菌尿持续或追踪期内复发 ( general treatment ) 治疗
15、治疗 ( anti-infection ) ( acute cystitis ) first visit to a doctor further consultation with a doctor 急性膀胱炎 初诊初诊 单剂疗法单剂疗法: : SMZcoSMZco 6 6 # # /TMP0.4/ /TMP0.4/氧氟沙星氧氟沙星0.60.6，顿服，顿服 三日疗法：三日疗法：SMZcoSMZco 2 2 # # / /氧氟沙星氧氟沙星0.20.2，bidbid 复诊复诊 停药停药7 7天后复查天后复查 - -无症状，尿菌定量培养无症状，尿菌定量培养: : (-) (-)者者提示初诊正确，一月后再来复查；提示初诊正确，一月后再来复查； (+)(+)且为同一菌种者且为同一菌种者 隐匿性肾盂肾炎，转为隐匿性肾盂肾炎，转为1414天疗法。天疗法。 - -仍有症状，尿菌定量培养：仍有症状，尿菌定量培养： (+) (+)且有且有WBCWBC尿者，尿者， 症
