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1、中西医结合治疗40例狼疮性肾炎临床观察【关键词】 狼疮性肾炎中西医结合疗法狼疮饮狼疮性肾炎(lupus nephritis,LN)是系统性红斑狼疮(SLE)累及肾脏所引起的一种免疫复合物肾炎,是SLE主要的并发症。根据一般病理检查,SLE患者肾脏受累约90%,如果进行电子显微镜及免疫荧光检查,则几乎所有SLE患者均有程度不等的肾脏病变1。目前,对于LN的治疗主要采用激素联合间断环磷酰胺冲击疗法。但此疗法对部分病例尤其伴有血管病变的LN疗效较差,且感染、骨髓抑制不良反应等发生率高。笔者以活血祛瘀、清热解毒为法组成狼疮饮,随证加减,配合强的松及环磷酰胺三联疗法治疗活动期LN 40例,临床疗效理想,
2、且可有效控制激素及环磷酰胺不良反应的发生。现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 40例均为2004年1月2005年12月间本院肾内科住院和门诊患者。其中男6例,女34例；年龄1054岁,平均(3411.9)岁；SLE病程0.513年,平均(5.20.2)年。1.2 诊断标准 所有病例均符合1982年美国风湿病协会SLE诊断标准1,且肝功能在正常范围；排除肾功能严重不全患者(肾功能衰竭期及尿毒症期)；并根据LN的临床活动性指数评估标准进行评分2,所有病例LN临床活动性指数评分大于或等于8分。1.3 中医辨证分型标准 参照1989年中华人民共和国卫生部制订的“中医证候规范”及1986年第二次
3、全国中医肾病专题学术讨论会拟定的试行方案(辨证分型标准)3,分为气虚血瘀、热毒炽盛、阴虚内热和脾肾亏损4型。气虚血瘀型17例,占42.5%；热毒炽盛型10例,占25%；阴虚内热型9例,占22.5%；脾肾亏损型4例,占10%。1.4 治疗方法1.4.1 内服中药狼疮饮由泽兰、赤芍、川芎、白花蛇舌草、乌梢蛇、虎杖、半枝莲、益母草等组成,并根据临床辨证加减化裁。热毒炽盛型：基本方加生地黄、牡丹皮、水牛角等；气虚血瘀型：基本方加桃仁、红花、黄芪、当归、山药等；阴虚内热型：基本方加女贞子、黄柏、知母、墨旱莲等；脾肾亏损型：基本方加茯苓、白术、党参、熟地黄等。1.4.2 西药强的松1 mg/(kg?d),
4、8周后根据尿蛋白情况开始逐渐减量,直至隔日1 mg/kg时,视病情维持3个月1年以上,再减量至0.4 mg/kg,隔日1次。环磷酰胺采用0.2 g隔日静脉推注,累计总量150 mg/kg；或用0.40.6 g/d静脉滴注连用两天冲击,每两周重复1次,累计总量150 mg/kg。1.5 观察指标 主要观察LN活动情况、实验室指标及不良反应发生情况。1.6 疗效标准 疗效标准参照“肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要”4,狼疮活动性参照LN临床活动性指数评分标准。显效：临床症状基本消失,尿蛋白消失或24 h尿蛋白定量较前减少50%以上或<30 mg/d,活动性指数<3分；有效：临床症
5、状、体征缓解,24 h尿蛋白定量较前下降20%50%,活动性指数47分；无效：临床症状无改善或加重,尿蛋白治疗无变化或增多,活动性指数>8分。1.7 统计学方法 结果数据均以xs表示,所有数据应用数据分析软件SPSS11.0进行处理,成组对照计数资料采用配对t检验。2 结果2.1 临床疗效 40例患者中显效14例,占35%；有效21例,占52.5%；无效或加重5例,占12.5%；总有效率87.5%。2.2 治疗前后24 h尿蛋白定量(TP/24 h)及LN临床活动性指数评分变化(见表1)表1 TP/24 h和LN活动性指数评分治疗前后变化情况(略)2.3 治疗前后实验室指标的变化情况(见
6、表2)表2 40例LN患者实验室指标治疗前后变化情况(略)2.4 临床症状疗效(见表3) 表3 40例LN患者临床症状疗效(略)2.5 不良反应情况(见表4)表4 合并感染及脱发的发生情况（略）3 讨论 中医无SLE之病名,根据症状应属“发热”、“红蝴蝶疮”、“水肿”、“虚劳”范畴。叶氏5认为,其基本病机为阴阳失衡、毒热瘀血阻络；禤氏6认为,病机为真阴不足、阴虚内热,但整个过程可出现火毒炽盛,瘀血贯穿本病各个阶段。现代研究发现,SLE患者全血粘度和血浆粘度增加,红细胞电泳时间延长,纤维蛋白酶原增高7,血小板聚集异常增高,因此LN患者多显示舌质紫黯、疼痛部位固定、泛发性毛细血管扩张、紫绀等征象以
7、及诸多瘀血的实验室指标异常,故LN患者其本在瘀,血瘀贯穿疾病的始末。同时,长期大量使用激素也可使血液粘滞性增加,导致血液呈高凝状态,血栓形成。中医治疗宜以活血祛瘀、养阴清热解毒为主,特别应重视活血祛瘀。 狼疮饮以活血祛瘀、养阴清热解毒为法,选泽兰、赤芍、川芎、白花蛇舌草、乌梢蛇、虎杖、半枝莲、益母草、丹参等组方,并随其辨证进行加减化裁。方中泽兰、赤芍、川芎、益母草、丹参、虎杖、当归具有活血祛瘀的作用。现代药理研究发现,丹参具有抗血栓形成、降血脂、抗动脉硬化的作用,同时能使T淋巴细胞的转化率下降,并能抑制迟发性超敏反应,与环磷酰胺合用具有协同作用；益母草有抗血栓形成、改善微循环的作用；泽兰能较好
8、地改善血液流变学,可使血液粘度、纤维蛋白原含量及红细胞聚集指数降低；赤芍可抗血小板聚集及血栓形成,改善全血粘度等血流变的指标,对T淋巴细胞有抑制作用8。乌梢蛇具有祛风通络的作用,能搜风邪、透关节。现代医学研究表明,本病病理变化最显著的特征为“纤维素样变性”,应用皮质激素治疗本病的有效机理是激素能改变本病变而达到治疗目的。而乌梢蛇作用于下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统各环节(或直接影响肾上腺皮质),使肾上腺皮质激素增多,而发挥抗炎、抗过敏、抑制变态反应8。白花蛇舌草、虎杖、半枝莲清热解毒,此类药物能刺激内皮细胞增生,促进抗体形成,抑制抗原抗体复合物的产生,使网状细胞、白细胞的吞噬能力增强,从而达到抗
9、菌消炎,防止病毒感染,以减少诱发自身免疫疾病的目的。在使用激素治疗时,患者会出现肾阴虚的表现,此时在基本方中加用滋养肾阴的中药,如生地黄、女贞子、枸杞子、知母等以滋阴降火,减轻大剂量激素引起的阴虚火旺之证；使用环磷酰胺治疗时,其不良反应主要是抑制骨髓造血功能,引起红细胞、白细胞生成减少。基本方中益母草、当归等补血药能增加红细胞,防止白细胞减少,从而减少脱发及感染发生的可能。本观察结果表明,以狼疮饮为基本方结合西药治疗LN,不仅能提高疗效和降低复发,还能明显减轻西药的不良反应。【参考文献】 1 王海燕.肾脏病学M.第2版.北京：人民卫生出版社,1998.861881.2 谢 春,叶任高.一种狼疮
10、性肾炎的临床活动性指数J.中华肾脏病杂志,1997,13(4)：206208.3 沈庆法.中医临床肾脏病学M.上海：上海中医药大学出版社,1994. 272280.4 叶任高,陈裕盛,方敬爱.肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要J.中国中西医结合肾病杂志,2003,4(6)：355357.5 叶任高.中西医结合肾脏病学M.北京：人民卫生出版社,2003.254, 258261.6 查旭山,范瑞强.禤国维教授中西医结合治疗系统性红斑狼疮32例J.新中医,2001,33(8)：31.7 陈达灿,禤国维.皮肤性病科专病中医临床诊治M.北京：人民卫生出版社,2000.192193.8 方文贤,宋崇顺,周立孝.医用中药药理学M.北京：人民卫生出版社, 1998.97234,890976.
