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1、江西省医疗机构药品集中挂网采购（2014年度）生产企业申报资料生产企业名称（盖章）： 登 录 名： 药品生产企业递交申报材料目录装订顺序材料名称材料要求标准格式审核1企业主体册封面2企业基本信息情况表附件1.13报名产品汇总表附件1.24法定代表人授权书附件1.35药品生产许可证（进口药品全国总代理商提供药品经营许可证）复印件6法人营业执照复印件7GMP认证证书（进口药品全国总代理商提供GSP认证证书）复印件8进口药品全国总代理商需提交代理协议书或由国外厂家出具的总代理证明复印件92013年度单一企业增值税纳税报表复印件10报名承诺函附件1.411供货承诺函附件1.512参加江西省公益活动及其
2、它相关材料复印件注：以上材料按上述顺序装订成册,所有材料均使用A4纸张，要求每页加盖单位鲜章。“审核”栏由中心资质审核人员填写。初审人： 复审人： 时 间： 时 间：（此页打印在封面的反面）附件1.1：企业基本信息情况表单位全称组织机构代 码企业类型有限责任公司，股份有限公司，中外合资企业 全民所有制企业，集体所有制企业，独资企业上 年 度销 售 额详细地址被授权人联系电话手 机传真电话电子信箱Q Q号邮政编码通信地址 省（市、区） 市 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗）（路、道、巷、乡、镇） （村）营业执照注 册 号单位名称法人姓名单位地址经营范围注册资金发证时间营业期限生产许可证许可证号
3、发证机关说明：1、本表作为报名文件的重要部分，务必认真填写，不得涂改，并应加盖单位公章；2、本表所填内容需真实有效，如与事实有出入，则视为无效投标；附件1.2： 报名产品汇总表 生产企业名称 产品数 个，第 页，共 页流水号产品分册号药品本位码药品名称剂 型规格*包装数量包装单位包装材质质量类别药品类别GMP证书生产批件通用名商品名证书号有效期（*-*-*）批准文号有效期（*-*-*）123456789101112说明：1、“通用名”、“剂型”必须按照药品生产批件或药品说明书上的正式品名填写,粉针须明确为普通粉针、冻干或溶媒结晶，丸剂须明确为蜜丸、水丸、水蜜丸、浓缩丸、浓缩水丸或糊丸等。2、“
4、规格/包装数量”：口服剂型若同剂型规格不同包装数量参加报名时，必须全部填写，如拟挂网“0.1g*6片/盒”、“0.1g*12片/盒”、“0.1g*36片/盒”，必须同时填写三个规格；注射剂、外用软膏、滴眼剂、滴鼻剂等均以“1支”或“1瓶”填写；3、“包装材质”仅指注射剂填写项，包括玻璃瓶、塑瓶、软袋、软袋双阀、塑料安瓿，其它材质和剂型不填；4、“质量类别”选择填写以下项：“原研制、化合物专利、优质优价、单独定价、一类新药、获国家级奖项、中药保密处方、获欧美认证、进口药品、进口药品首仿、新版GMP、其他药品”；“药品类别”选择填写：“基本药物、非基本药物、廉价短缺药品”5、“有效期”：以药监部门
5、批准的“GMP”证书和“药品注册批件”上有效期为准；6、流水号应与产品册“报名产品目录中”产品的序号一致，产品分册号与产品册封面的编号一致，药品本位码以国家药监局数据库中的本位码为准。附件1.3：江西省医疗机构药品集中挂网采购法定代表人授权书致：江西省医药采购服务中心：本授权书声明：位于 （公司地址）的_（公司名称）的 （法定代表人姓名）代表本公司授权 （被授权人姓名）为本公司的唯一合法代理人，就本公司生产的药品（具体见报名产品汇总表）在2014年度江西省医疗卫生机构药品集中挂网采购中进行报名。并在整个采购活动中，以本公司名义全权处理包括递交生产企业和产品资质材料，确认相关信息，产品报价，签订
6、药品购销合同，执行和完成采购周期内的售后服务等一切与之有关的事务，并保证所提供的资质证明材料真实、合法、完整，本公司自愿承担因密码泄漏、操作失误等所造成的全部责任。本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。授权期限为：2014年 月起至本次挂网采购期结束。授权期限内无特殊情况不得变更合法代理人（被授权人）。法定代表人签字和盖章 授权单位名称和盖章 联系电话 被授权人签字或盖章 代理人（被授权人）居民身份证复印件粘贴处（加盖单位公章）此页提供药品生产许可证（进口药品全国总代理商提供药品经营许可证）的复印件（复印件请使用A4纸张）此页提供法人营业执照的复印件（复印件请使用A4纸张）此页提供GMP认
7、证证书（进口药品全国总代理商提供GSP认证证书）的复印件（复印件请使用A4纸张）此页提供进口药品全国总代理商提交代理协议书或由国外厂家出具的总代理证明的复印件（复印件请使用A4纸张）此页提供2013年度单一企业增值税纳税报表（复印件请使用A4纸张）附件1.4江西省医疗机构药品集中挂网采购报名承诺函致：江西省医药采购服务中心：我公司自愿参与本次江西省药品集中挂网采购活动，具体品种见“报名产品汇总表”，承诺本公司提供的所有文件及报价真实、有效及合法，并保证在贵省药品集中挂网采购活动中不发生任何违法违规行为。因我公司原因所致的不良后果及损失，本公司愿意承担相应责任。生产企业（盖章）： 法定代表人（签
8、字和盖章）： 被授权人（签字）： 日期： 年 月 日附件1.5江西省医疗机构药品集中挂网采购供 货 承 诺 函致：江西省医药采购服务中心：我公司 （生产企业名称）是合法注册的药品生产企业。承诺本公司的所有挂网品规，保证对江西省内所有参与网上集中采购并有用药需求的医疗卫生机构供货，保证严格按照江西省医疗机构药品集中挂网采购实施方案（2014年版）有关规定及医疗卫生机构的要求，及时供货并提供全面、完善的服务。同时承诺：不论医疗卫生机构路程远近及采购数量和金额多少均按合同保证供货；按照挂网的产品信息、产品质量标准提供合格药品，有效期符合有关规定。如有违约，自愿按江西省医疗机构网上药品集中招标采购监督
9、管理暂行办法接受处罚。本承诺书有效期限：自签订购销合同开始至本次药品集中挂网采购周期有效期截止。生产企业（盖章）： 法定代表人（签字和盖章）： 被授权人（签字）： 日期： 年 月 日此页提供参加江西省公益活动及其它相关材料的复印件（复印件请使用A4纸张）封面 编号： 总册数（ ） 第（ ）分册 江西省医疗机构药品集中挂网采购（2014年度）产品申报资料生产企业名称（盖章）： 登 录 名： 生产企业/总代理商申报产品材料目录装订顺序材料名称材料要求标准格式审核1产品册封面2本册产品目录附件2.13报名产品基本信息表附件2.24药品注册批件(进口药品提供进口药品注册证)复印件5药品的国家质量标准复印件6药品说明书原件粘 贴7药品最新省或市全检报告书复印件8药品新批次厂检报告书复印件9化合物专利证明（需提供发明专利证书、专利说明书、权利要求书）复印件10原研制、单独定价或优质优价物价证明材料复印件11国家奖项证明材料复印件12国家一类新药证明复印件13中药
