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1、市政基础设施工程模板质量检验评定表 市政质检-38工程名称：珠海中山天然气管道三乡肖家村滑坡段管道保护承包单位： 珠海市建安昌盛工程有限公司 共 页第 页部位名称桩顶冠梁桩号、位置D-E 段桩顶冠梁主要工程数量1200*800冠梁 长52米序号检查项目 质 量 要 求质 量 情 况1CJJ 290 第6.0.1条 模板及支撑不得有松动、跑模或下沉等现象符合要求2第6.0.2条 模板必须拼缝严密，不得漏浆；模内必须洁净符合要求3第6.0.3条 凡需起拱的构件模板，其预留拱度应符合规定符合要求质保资料 必须符合相关管理法规和质量标准的要求符合要求序号实 测 项 目规定值或 允许偏差(mm)实 测
2、值 或 实 测 偏 差 值 (mm)应检 点 数合格点数合格率123456789101相邻两板表面高低差1109902表面平整度3109903垂直度H1010101004模内尺寸5109905轴线位移H1010101006支承面高程10101007悬浇各梁段底面高程10101008预埋件3109909预留孔洞10880承包单位自评意见项目负责人：2009年 2月15 日监 理 意 见监理工程师：年 月 日平均合格率(%)93.3评定等级技术负责人：质检员：填表人：年 月 日 市政基础设施工程模板质量检验评定表 市政质检-38工程名称：珠海中山天然气管道三乡肖家村滑坡段管道保护承包单位： 珠海市
3、建安昌盛工程有限公司 共 页第 页部位名称桩顶冠梁桩号、位置B-D 段桩顶冠梁主要工程数量1200*800冠梁 长52米序号检查项目 质 量 要 求质 量 情 况1CJJ 290 第6.0.1条 模板及支撑不得有松动、跑模或下沉等现象符合要求2第6.0.2条 模板必须拼缝严密，不得漏浆；模内必须洁净符合要求3第6.0.3条 凡需起拱的构件模板，其预留拱度应符合规定符合要求质保资料 必须符合相关管理法规和质量标准的要求符合要求序号实 测 项 目规定值或 允许偏差(mm)实 测 值 或 实 测 偏 差 值 (mm)应检 点 数合格点数合格率123456789101相邻两板表面高低差1109902表
4、面平整度3108803垂直度H1010101004模内尺寸5109905轴线位移H1010101006支承面高程109907悬浇各梁段底面高程109908预埋件3109909预留孔洞10990承包单位自评意见项目负责人：2009年 2月20 日监 理 意 见监理工程师：年 月 日平均合格率(%)911评定等级技术负责人：质检员：填表人：年 月 日 市政基础设施工程模板质量检验评定表 市政质检-38工程名称：珠海中山天然气管道三乡肖家村滑坡段管道保护承包单位： 珠海市建安昌盛工程有限公司 共 页第 页部位名称桩边第一道腰梁桩号、位置B-D-E段第一道梁主要工程数量300*350腰梁 长104米序
5、号检查项目 质 量 要 求质 量 情 况1CJJ 290 第6.0.1条 模板及支撑不得有松动、跑模或下沉等现象符合要求2第6.0.2条 模板必须拼缝严密，不得漏浆；模内必须洁净符合要求3第6.0.3条 凡需起拱的构件模板，其预留拱度应符合规定符合要求质保资料 必须符合相关管理法规和质量标准的要求符合要求序号实 测 项 目规定值或 允许偏差(mm)实 测 值 或 实 测 偏 差 值 (mm)应检 点 数合格点数合格率123456789101相邻两板表面高低差1109902表面平整度3109903垂直度H1010101004模内尺寸5109905轴线位移H10109906支承面高程109907悬浇各梁段底面高程109908预埋件310101009预留孔洞10990承包单位自评意 见项目负责人：2009年 2月20 日监 理 意 见监理工程师：年 月 日平均合格率(%)
