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1、三叶草钢板治疗Pilon骨折的并发症原因分析及防治 作者：李宽新，李江华，史晨辉，董金波，刘维钢，王永明，王维山 【关键词】 ,胫骨Pilon骨折 摘 要：目的观察三叶草钢板治疗Pilon骨折的并发症的原因及防治措施。方法1999年7月2003年12月用三叶草钢板治疗Pilon骨折42例。男30例，女12例；年龄1562岁，平均453岁；开放性骨折9例，闭合性骨折33例；参照RuediAllgower骨折分型方法，型15例、型18例、型9例。结果42例均得到随访，平均28个月(1460个月)；骨折愈合1126周，平均16周。术后并发症主要有伤口浅表感染6例，深部感染2例，踝关节严重创伤性关节炎
2、2例，踝关节强直1例。踝关节功能根据Bourne标准，优19例，良17例，可4例，差2例，优良率为857。结论三叶草钢板治疗Pilon骨折疗效显著，但是存在一定的并发症，在临床使用中必须引起高度重视。 关键词：三叶草钢板； 胫骨Pilon骨折； 并发症 Abstract：ObjectiveTo observe complications of tibial pilon fractures with leaves type plate and analysis of causes and prevention of complications.MethodFourtytwo cases of t
3、he final pilon fractures were treated with leaves type plate from July 1999 to December 2003.There were 30 males and 12 females, the average age was 45.3 years (ranged,1562 years),9 cases were open fracture and 33 cases were open fracture. According to the RuediAllgower classification, there were 15
4、 cases of type fracture, 18 cases of type fracture and 9 cases of type fracture.ResultFourtytwo cases were followed up for an average of 28 months(ranged,1460 months),The time to fracture union averaged 16 weeks(ranged,1126 weeks).The complications included infection in 6 cases,cases with severe tra
5、umatic arthritis and 3 cases with ankylosis.After evaluated according to the criteria of Bourne, there were 19 cases assessed as being excellent, 17 as good and 2 as poor, the excellent and good rate was 85.7%.Conclusion leaves type plate is a good internal fixation for tibial pilon fractures, but t
6、he complications should be prevented. Key words： leaves type plate; Ttibial pilon fracture; Complications 随着社会交通、建筑及旅游业的快速发展，由高处坠落、交通车祸、滑雪等原因造成的胫骨远端骨折越来越常见。近年来，Pilon骨折作为胫骨远端骨折累及踝关节面的典型代表，已受到广大骨科医生的认识和重视。本科自1999年7月2003年12月间使用三叶草型钢板治疗胫骨Pilon骨折取得了满意的疗效，但在治疗过程中也出现了感染、创伤性关节炎、关节僵直等并发症。现对随访资料完整的42例病例进行回顾性分
7、析，探讨其并发症发生的原因及其防治措施。 1 材料与方法 11 临床资料 1999年7月2003年12月共用三叶草型钢板治疗胫骨Pilon骨折42例，患者的详细资料见表1： 表1 患者一般情况 12 治疗方法 9例开放性骨折(型6例，型3例)行急诊切开复位，三叶草钢板内固定术，其中3例型均行植骨术。33例闭合性骨折中，15例I型骨折给予石膏托外固定；12例型与6例型骨折均首先行跟骨骨牵引及消肿抗炎对症治疗。待踝部肿胀部分消退、水泡消失、皮肤褶皱出现后再行切开复位内固定术。伤后到接受手术时间为816 d，平均108d。 手术在连续硬膜外麻醉下进行。合并腓骨骨折者，先作腓骨后外侧纵行切口，复位后用
8、13管形钢板固定，以帮助恢复胫骨远端长度。再做胫骨下13前内侧切口，沿内踝前缘距胫骨嵴外侧1 cm，由远端向近端作前内侧直切口。直达骨膜，不作皮下分离。充分暴露骨折端与踝关节面，抬高塌陷之胫骨远端关节面，恢复胫骨远端长度，使其解剖对位，并用克氏针临时固定。在关节面与骨干之间的干骺端缺损处视情况植入髂骨，距骨顶为胫骨关节面复位的参照物，C型臂透视下复位满意后，将三叶草钢板置于胫骨前内侧固定，粉碎严重的加用克氏针或螺钉，并放置负压引流管。 2 结 果 本组病例随访1460个月，平均28个月；骨折愈合1126周，平均16周。踝关节功能根据Bourne标准2，优19例，良17例，可4例；差2例，优良率
9、为857。 本组42例无1例发生内固定物断裂、螺丝钉进入关节间隙等并发症。有6例术后出现伤口浅表感染，经换药后愈合。2例发生深部感染，均出现在型开放骨折伤口污染严重者。1例因伤口张力大而未闭合，术后2周行植皮术，伤口愈合。2例发生踝关节严重创伤性关节炎(型骨折)，其中1例同时伴有踝关节强直。 3 讨 论 Pilon骨折并发症的发生率非常高，尤其是在高能量的创伤中。临床上将其并发症常分为早期和晚期并发症两种，早期并发症主要有伤口裂开、皮肤坏死、浅表或深部感染。术后晚期并发症主要有骨折延迟愈合、骨不连、骨折畸形愈合、关节僵硬、创伤性关节炎、慢性骨髓炎等。 早期并发症主要是由于创伤致组织受到严重损伤
10、、原始损伤污染严重、局部软组织张力太高难以覆盖胫骨远端和引流不畅等原因造成的。晚期并发症主要是由于损伤严重，早期手术选择不当等原因造成的。 31 正确选择手术指征是避免主要并发症的关键 文献报道对于Pilon骨折的治疗，主要是闭合复位石膏托外固定、切开复位钢板内固定术、有限内固定结合外固定架术、有限内固定加石膏外固定术等等治疗方案3，4，其临床疗效各家报道不一。作者认为，三叶草型支撑钢板强度可靠，而且很薄，对软组织刺激非常小， 同时钢板也易于切割成所需的形状，方便使用，在临床上不失为一种较好的治疗方法。 32 感染 本组8例，其中浅表感染6例，深部感染2例。其原因为骨折清创不彻底，手术时机不当
11、，有张力缝合切口、伤口引流不畅等因素。本组发生率为1905，与蒋卫平5等文献报道相近。作者认为：（1）手术尽可能在止血带下进行，严格清创，无张力缝合或成形缝合，若期闭合困难，则应延期缝合切口；（2）在尽量不剥离软组织的前提下复位并固定关节面；（3）术中严格止血，术后伤口一定放置负压引流管。对于外伤超过12 h者，主要采用两阶段治疗法，首先行跟骨牵引714 d，待消肿后再行切开内固定术。 33 创伤性关节炎 主要是关节软骨的破坏及关节固定时间过长造成的，所以术中应尽可能完全整复关节面，早期主动活动或辅助活动踝关节。对于症状明显时、严重影响功能的，应采用踝关节融合术。本组2例发生严重的创伤性关节炎
12、，均发生在型骨折，主要为原始损伤较重，术中关节面复位欠佳造成的。作者认为，术中尽可能恢复关节面，而且要恢复载距关节的解剖位置，小片距骨骨折可行切除术，大片骨折可用螺钉贯穿固定，固定后从距骨的前后左右缘向中心钻孔，以防距骨坏死；术后早期应行被动踝关节功能训练，加强关节功能的恢复。本组1例发生关节强直，考虑为软组织严重损伤后出血、肿胀及长期制动，造成局部组织机化、粘连。因此应术后抬高患肢，术后早期进行理疗，早期行被动功能训练均可避免其发生。 34 骨折延迟愈合 本组无1例发生。作者治疗的经验是：（1）对于塌陷的关节面应完全复位，骨缺损区应予松质骨植骨，尽可能多植骨；（2）选择三叶草型钢板，应放在胫
13、骨远端前侧，既能坚固重建胫骨远端，又能压紧植入的松质骨；（3）术后避免踝关节早期负重。 总之，手术应严格遵循治疗原则，而且对于不同的病例，一定要遵循个体化治疗方案。做到开放骨折彻底清创缝合；手术时机适当可靠；关节面解剖复位良好；内固定坚强确切；早期应用CPM加强功能训练，坚持早活动、晚负重的功能锻炼原则；开放性骨折术后常规放置负压引流管，是减少Pilon骨折并发症，提高其治疗效果的关键所在。 参考文献： 1 Boer PD，Metcalfe RPilon fractures of the tibiaJCurrent Orthopaedics，2003，17：190-199 2 卢世璧坎贝尔骨科手术学M济南：山东科学技术出版社，2001，9：2009-2010 3 肖睿，唐强，蔡程，等三种方法治疗Pilon骨折的临床分析J中国矫形外科杂志，2004，12(21-22)：1657-1658 4 王爱国42例胫骨Pilon骨折的手术治疗及随访J中国矫形外科杂志，2005，13(12)：953-954 5 蒋卫平，冼伟，杨晓明，等 切开复位内固定治疗Pilon骨折J中国矫形外科杂志，2005，13(6)：428-430
