早评早治更新版

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1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 2010中国缺血性脑卒中 /TIA二级预 防指南 1 国际指南 中国国情 临床证据 中中 国国 指指 南南 中国需要自己的指南 患者特征 医疗疗水平 中国临临床研究 医疗疗保险险政策 中国缺血性卒中指南修订历 程 历时一年 广泛征求意见 深入讨论 几易其稿 缺血性卒中TIA二级预 防的三大基石 缺血性卒中二级预 防的五大支柱 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 非心源性缺血性卒中 抗血小板药药物治疗疗的循证历证历 程 缺血性卒中/短暂脑 缺血发作 二级预 防指南 7 缺血性卒中的病因和发病机制 8 病因诊断是二级预防能够被

2、正确理解和实施的前提 动脉源性卒中的二级预防 危险分层病因和发病机制分型抗血小板他汀降压 极高危动脉动脉栓塞 1.动脉源性栓塞 2.低灌注栓子清除障碍 阿司匹林氯 吡格雷一周后 改为氯吡格雷 立即启动，不 考虑LDL水平 强化他汀 个性化 1. 降压达标 2. 谨慎降压 首选CCB 高危动脉粥样硬化性闭塞 ，伴有下列危险 因素中的1个 1.脑动脉粥样硬化性狭窄 2.糖尿病 3.持续吸烟 4.代谢综合征 5.冠心病 氯吡格雷当 LDL2.1mmol 时启用他汀 强化他汀 降压达标 首选CCB，合 并糖尿病和代 谢综合征时考 虑ARB 中危其他脑梗死阿司匹林氯 吡格雷 当 LDL2.6mmol 时

3、启用他汀 标准他汀 降压达标 ACEI/ARB/利 尿剂CCB 9 Treatment of atherothrombosis Need for acute antiplatelet treatment Need for chronic antithrombotic, anti- inflammatory and vessel wall treatment Eisert et al. In Michelson AD, 2nd ed. Chap 63. Platelets Amsterdam: Elsevier 2007: 11651179. Pleiotropic effects of dip

4、yridamole add to inhibition of platelets 环氧化酶 抑制剂-乙酰水杨酸(阿司匹林) 磷酸二酯酶抑制剂-潘生丁 糖蛋白 (GP) IIb/IIIa 阻滞剂-abciximab, eptifibatide, tirofiban(经静脉) 血小板钙通道抑制剂-Suloctidil 血栓素合成酶抑制剂-ozagrel(经静脉) ADP-受体拮抗剂-噻氯吡啶(抵克力得)、氯吡格 雷(波立维)、 抗血小板药物的发展 胶原 凝血酶 TXA2 ADP 纤维蛋白原 受体 TXA2 ADP 双密达莫 磷酸二酯酶 ADP GPIIb/IIIa 活化 COX 氯吡格雷 阿司匹林

5、 ADP = adenosine diphosphate, TXA2 = thromboxane A2, COX = cyclooxygenase. Plavix (clopidogrel bisulfate) Prescribing Information. Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199-209. 口服抗血小板药物的作用机制 Antithrombotic Trialists Collaboration1 目的: 在闭塞性血管事件的高危病人确定抗血小板治疗的效果 复习的数据: 287项研究涉及: 135,000病人比较抗血小板治疗和对照 77,000 病

6、人比较不同的抗血小板方案 主要预后指标: 严重血管事件: 非致命性心肌梗死, 非致命性脑 卒中或者血管性死亡 1. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186. 结论 (I) 所有危险险病人都应该应该 考虑虑常规规抗血小板治 疗疗 在广泛的高危病人抗血小板治疗降低严重血 管事件 抗血小板治疗应疗应 当长长期维维持1, 2 1. Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 9701062. 2. Bertrand ME et al. Eur Heart J 2000; 2

7、1: 140632. 结论 (II) 长期使用低剂量阿司匹林 (75150 mg /天) 与较 高剂量的阿司匹林一样有效1 按照危险性下降的标准，ADP受体拮抗剂是唯 一已经显示优于阿司匹林的抗血小板制剂 1,2,3 在阿司匹林的基础上加用第二个抗血小板药物可 能带来额外的效果1 1.Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186. 2.Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 1994; 308: 81106. 3. The CURE Trial Investigators. N

8、 Engl J Med 2001; 345: 494502. 阿司匹林与潘生丁联合用药 1996年 欧洲卒中预防研究2（ESPS2)： 6602例TIA或卒中患者 结果： 阿司匹林25mg bid，卒中减少18%，出血8.2% 潘生丁200mg bid，卒中减少16%，出血4.7% 阿司匹林25mg+200mg bid，卒中减少37%，出血8.7% 安慰剂，出血4.5% 欧洲澳大利亚可逆性缺血性卒中预防试验 （ESPRIT ） Lancet 2006; 367: 1665-73 2,739 名有近期（6 ESSEN ESSEN6的卒中极高危患者比例较低(仅96位患者，占1.4%)，未纳入 卒中

9、高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病 易损斑块或动脉-动脉栓塞 12 10 8 6 4 2 0 0 123 456 ESSEN 波立维 75mg 阿司匹林 325mg 波立维优于阿司匹林 卒 中 事 件 率/ 年 (% ) ESSEN评分的应用 高危，卒中风险高危，卒中风险44 中危，卒中风险中危，卒中风险4% and symptomatic PAOD: Grade C for contraindications or intolerance of ASA Grade A * old recommendation: Class IIa, Level A ER

10、-DP = extended-release dipyridamole; ASA = aspirin; CP = clopidogrel NICE. TA90. 2005. Diener et al. Akt Neurol 2007; 34: 8-12. Adams et al. Stroke 2008; 39: 1647-1652. Albers et al. Chest 2004; 126 (3 Suppl): 483S-512S. ESO Guidelines 2008. Publication pending in Cerebrovasc Dis. Guidelines Ischaem

11、ic Stroke 2008 ESO2008：卒中预防的抗血栓治疗 病人都应接受抗栓治疗(I类,A级) 未接受抗凝治疗的病人需进行抗血小板治疗。(I 类,A级). 如若有条件，应给予阿司匹林和潘生丁 联合应用，或者单独应用氯吡格雷。还可以选 择单独应用阿司匹林或者三氟甲基乙酰水杨酸作 为替代治疗方案。(I类,A级) Guidelines Ischaemic Stroke 2008 ESO2008：卒中预防的抗血栓治疗 不建议氯吡格雷与阿司匹林联合应用于近期出现 缺血性卒中的病人，除非病人具有特定的指征（ 如不稳定性心绞痛，或最近12个月内出现过非Q 波心梗，或近期做过血管支架治疗）；治疗需至

12、少持续9个月。 (I类,A级) 对于抗血小板治疗的卒中病人均需要对其的病理 生理学过程及危险因素进行再评估。( IV类, GCP) 2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意 见 IA 对对于非心源性栓塞性缺血性脑脑卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝 治疗疗，大多数情况均建议给议给 予抗血小板药药物预预防缺血性脑脑卒中/TIA复 发发 抗血小板药药物的选择选择 以单药单药 治疗为疗为 主，氯氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹 林(50325 mg/d)都可以做为为首选药选药 物 有证证据表明氯氯吡格雷优优于阿司匹林，尤其对对于高危患者获获益更显显著 不推荐常规应规应 用双重抗血小板药

13、药物。但对对于有急性冠状动动脉疾病(例 如不稳稳定型心绞绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术术的患者，推 荐联联合应应用氯氯吡格雷+阿司匹林 IA IA 非心源性缺血性脑卒中/TIA的抗栓治疗 神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑 缺血发作二级预防指南，中华神经病学杂志 2010；43（2）：153160 ATC FASTER EXPRESS ESPS-2 ESPIRIT Take home message 病因诊断是二级预 防实施的前提 针对针对 卒中高危（ESSEN3分）患者，预预防缺血性事 件复发发，波立维优维优 于阿司匹林，具有良好的安全性， 长长期治疗获疗获 益显显著； 急诊诊室是二级预级预 防的第一战线战线 ，尽早启动动卒中二级级 预预防，降低进进展和复发发率； 卒中后早期短期联联合氯氯吡格雷阿司匹林抗血小板治 疗疗，可能对对降低卒中复发发率更为为有效，仍需要更充分 的的研究证证据以进进一步证实临证实临 床获获益 Thanks for your time Thanks！