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1、D-二聚体在血管外科疾病 临床应用 |D-二聚体是纤维蛋白单体经活 化因子III交联后，再经纤 溶酶水解所产生的一种特异性 降解产物，是一个特异性的纤 溶过程标记物。D-二聚体来源 于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白 凝块。 分子结构 概 述 纤 溶 酶 原 的 激 活 正常的纤溶过程 纤溶酶原 纤溶酶 抑制物 外激活途经： t-PA,u-PA, 内激活途径： Ff,FXIa, KK, FIIa Fbg FDP Fbn (A,B,C,X,Y,D,E) 纤溶酶原的激活 生理学背景生理学背景 纤 维 蛋 白（ 原） 的 降 解 产 物 纤维蛋白原 凝血酶 纤维蛋白单体 FXIIIa 交联纤维蛋白 纤溶酶
2、纤溶酶 纤溶酶 B1-42 B15-42 D二聚体/多聚体 A、B、C、H A、B、C、H X、Y、D、E X、Y、D、E X、Y、D、 E 被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDP。 生理学背景生理学背景 分 子 量 及 代 谢 |DD分子量约62000D，在体内 半衰期3h，主要经肾脏排泄 。 |何时升高？峰值？ |发生血栓后迅速升高 发生DVT时往往增高10倍 以上。 溶 栓 药 物 原 理 |溶栓治疗是指用药物来活化纤 维蛋白溶解系统。一般为投入 一种纤溶酶原活化物如尿激酶 、链激酶或组织型纤溶酶原活 化物(tpA)，使大量纤溶酶生成 ，从而加速已形成血栓的溶解 。D-二聚体生成，则表明
3、达到 溶栓效果。 |D-二聚体可作为溶栓效果的定 量监测指标，而FDP(纤溶蛋白/ 原降解产物)可来自纤维蛋白原 ，且在原发性纤溶中也升高。 因此后者不能作为溶栓效果的 定量指标。 D-二聚体测定较FDP测定的优点 |二十年来 ,在排除下肢深静脉形成 (DVT ) 和肺栓塞 ( PE ) ,D - 二聚体 检测已获得广泛的应用。另外 D - 二聚体出现在继发性纤溶中 ,对其他 血栓形成性疾病如弥漫性血管内凝 血 (DIC) 、脑血管疾病 、肝脏疾病 及恶性肿瘤等疾病均有重要的诊断 价值 ,同时 D -二聚体检测还可用于 溶栓药物的治疗监测指标 。 D -二聚体测定的临床应用 肺 栓 塞 的 诊
4、 断 意 义 肺栓塞示意图 Mechanism of Pulmonary Embolism |一个阳性的D-二聚体不能诊断 DVT或PT 但一个阴性的D-二 聚体却可以排除静脉血栓的诊 断！ |亦有报道亚段以下的肺栓塞及下肢小范围血栓（如腓静 脉）可导致假阴性。 排 除 肺 栓 塞 |诊断肺栓塞的金标准是肺血管 造影 ,但其具有侵袭性 。1999 年欧洲心脏病学会急性肺动脉 栓塞诊断和治疗指南中 ,推荐使 用ELISA 法检测 D-二聚体作为 急诊室肺栓塞诊断的筛选指标 。 排 除 肺 栓 塞 |胡云建等报道,用全自动免疫分 析系统进行酶联免疫定量检测 D-二聚体 (V IDAS - DD 法
5、) ,以 494ng/ ml 为阳性界值 ,其对肺 栓塞的敏感性和阴性预期值均 为100 % 。 阳 性 继 续 检 查 D - 二 聚 体 监 测 |当发生PTE时，血浆D-二聚体的水平 就会升高，可达到正常值8倍以上。 随着病程的延长和抗凝药的应用，血 浆D-二聚体的水平就会逐渐回落，至 15-20天时血浆D-二聚体的水平逐渐恢 复正常。因此，在PTE发作11天内检 测血浆D-二聚体的水平可能升高；而 超过此期限， D-二聚体的水平就会逐 渐恢复正常。 |疑问：D-二聚体为什么升高？ | 1.栓子栓塞于肺动脉纤溶所致？ | 2.栓子继发血栓形成所致？ | 3.。 深 静 脉 血 栓 形 成
6、 深 静 脉 血 栓 形 成 |D-二聚体在DVT诊断中的敏感性为95 ，特异性为40，阳性预测值为48 ，阴性预测值为95。 |对DVT诊断：包括急性、（陈旧性、 ）陈旧性复发 深 静 脉 血 栓 形 成 |Jack Hirsh等认为，阴性的D- dimer可以排除深静脉血栓的可 能性。联合应用静脉超声检查 安全有效，能够大大减少有创 的顺行静脉造影检查（曾被认 为诊断深静脉血栓的金标准） 。 深 静 脉 血 栓 形 成 |Bounameaux H等的研究证实单 一的D-二聚体检查就可以排除 门诊1/3怀疑为DVT病人，从而 大大节约医疗费用和时间。 深 静 脉 血 栓 形 成 的 诊 断
7、pDVT临床可能性评估 （参考2007年版DVT诊断和治疗指南： Wells临床评分）： n0分： 低度临床可能性 n12：中度临床可能性 n3分： 高度临床可能性 深 静 脉 血 栓 形 成 的 诊 断 DVT的诊断必须有客观性辅助检查才能确诊，以上诊断流程供参考 抗 凝 疗 效 监 测 和 评 价 |在抗凝治疗过程中，如果出现 D-二聚体水平持续进行性下降 ，则提示血栓形成的减慢或停 止，治疗有效； |否则，可肯能提示抗凝无效或 剂量不足。 溶 栓 疗 效 监 测 和 评 价 |在使用溶栓药物后，随着血栓 的溶解，D-二聚体水平明显升 高，如溶栓药物达到疗效，则 D-二聚体水平迅速升高后很
8、快 下降。 |如D-二聚体含量升高后维持在 一定高水平或无明显升高，则 提示溶栓药物用量不足。 典 型 表 现 |溶栓前后的含量变化可作为判 断溶栓疗效的指标。 |血浆D-二聚体含量在溶栓后迅 速升高直峰值后，短期内回落 且伴有临床症状明显改善，是 溶栓治疗再通的典型表现。 其 他 疾 病 |糖尿病时，存在广泛的血栓病 变时，D-二聚体水平显著增高 。 |外科手术后，组织损伤后对凝 血系统的激活可使D-二聚体水 平显著增高，另外，除组织损 伤可以导致出现血栓形成趋势 外，如果患者自身存在遗传性 抗凝缺陷，或者存在风险因素 的情况下，易发生静脉血栓， 导致D-二聚体水平显著增高。 其 他 疾 病
9、 |白血病时，白血病细胞中含有 强烈的促凝物质，这种促凝物 质的作用类似于组织凝血因子 ，可激活外源凝血系统。 |DIC时，由于广泛的微血栓形 成，以及继发性纤溶亢进，导 致D-二聚体水平显著增高。 其 他 疾 病 |急性心肌梗死及脑血栓形成，急性 发病时血浆D二聚体水平明显增 高，D二聚体检测不仅可作为观 察心肌梗死病情的一项指标，而且 也是观察溶栓治疗的一种理想检测 方法。 |恶性实体肿瘤，肿瘤细胞内容物中 有一种高糖物质，结构类似组织因 子，在代谢过程中可以显著激活凝 血系统，导致血栓形成，使D-二聚 体水平显著增高，一般情况下，恶 性肿瘤时D-二聚体的水平显著高于 良性肿瘤，而形成的血栓多为静脉 血栓，少数为DIC。 临 床 意 义 总 结 |1.D-二聚体是交联纤维蛋白降解中 的一个特征性产物，在深静脉血栓 形成、肺栓塞、弥漫性血管内凝血 、重症肝炎、肺栓塞等疾病中升高 。 |2.也可作为溶栓治疗有效的观察指 标。 |3.陈旧性血栓患者D-二聚体并不升 高。 |4.凡是有血块形成的出血，本试验 均可呈阳性，故其特异性较低。 | 谢谢！
